BIODATA DAN SURAT PERNYATAAN
BIODATA
PENDAFTARAN CALON PENDIDIK UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/MINDANAO
TAHUN 2015
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. NIP.
: ..........................................................................................
3. NUPTK
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .........................................................................................
: Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah ................................... lamanya .............. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .........................................................................................
.........................................................................................
9. Pekerjaan
: .........................................................................................
Jalan
: ..........................................................................................
Kota/Kab
: ..........................................................................................
Propinsi
: ..........................................................................................
Kode Pos
: ..........................................................................................
No. Telp
: ..........................................................................................
Website/email
: ..........................................................................................
10.Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
: ................................No............Rt/Rw ..............................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
11.Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
: …………………………………………............................
b. Hubungan keluarga
: …………………………………………..........................
c. Alamat dan nomor telepon/Hp : …………………………………………….........
12. Motivasi menjadi calon pendidik :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jakarta,
2015
(……………………………….)
Contoh Surat Izin Orangtua/Wali/Isteri
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya untuk bertugas
sebagai pendidik untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao selama 2
(dua) tahun berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2015
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
(………………………………)
*Coret yang tidak sesuai
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI PENDIDIK UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA / MINDANAO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai pendidik untuk
pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao, selama 2 (dua) tahun berturut-turut,
dengan mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI PENDIDIK
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai pendidik untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
PENDAFTARAN CALON PENDIDIK UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/MINDANAO
TAHUN 2015
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. NIP.
: ..........................................................................................
3. NUPTK
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .........................................................................................
: Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah ................................... lamanya .............. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .........................................................................................
.........................................................................................
9. Pekerjaan
: .........................................................................................
Jalan
: ..........................................................................................
Kota/Kab
: ..........................................................................................
Propinsi
: ..........................................................................................
Kode Pos
: ..........................................................................................
No. Telp
: ..........................................................................................
Website/email
: ..........................................................................................
10.Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
: ................................No............Rt/Rw ..............................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
11.Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
: …………………………………………............................
b. Hubungan keluarga
: …………………………………………..........................
c. Alamat dan nomor telepon/Hp : …………………………………………….........
12. Motivasi menjadi calon pendidik :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jakarta,
2015
(……………………………….)
Contoh Surat Izin Orangtua/Wali/Isteri
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya untuk bertugas
sebagai pendidik untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao selama 2
(dua) tahun berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2015
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
(………………………………)
*Coret yang tidak sesuai
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI PENDIDIK UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA / MINDANAO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai pendidik untuk
pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao, selama 2 (dua) tahun berturut-turut,
dengan mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI PENDIDIK
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai pendidik untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)