PROSES PENGELOLAAN KLAIM PASIEN BPJS UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. R. ISMOYO KOTA KENDARI TAHUN 2016 Nia Lewiani1 Lisnawaty2 Akifah3 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Halu Oleo 123 nialewyahoo.co.od1 lisnaradhiyahgmail.com2 akifahfgmail.com3 ABS
PROSES PENGELOLAAN KLAIM PASIEN BPJS UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. R. ISMOYO KOTA KENDARI TAHUN 2016
Nia Lewiani 1 Lisnawaty 2 Akifah 3
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Halu Oleo 123
nialew@yahoo.co.od 1 lisnaradhiyah@gmail.com 2 akifahf@gmail.com 3
ABSTRAK
Kelengkapan berkas dokumen menjadi bagian penting dalam proses klaim. Apabila pihak rumah sakit dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka kemungkinan semakin cepat proses penggantian biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Bagaimana Proses Pengelolaan Klaim Pada Pasien BPJS Unit Rawat Inap Di Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo Kota Kendari Tahun 2017. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomonologis. Teknik penentuan informan dengan prosedur purposive sampling dan prosedur kuota. Informan dalam peneltian ini terdiri atas 2 yaitu informan kunci yaitu kepala rekam medis serta informan biasa yaitu Dokter, Petugas rekam medis, Verifikator. Hasil penelitian menunjukkan bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari verifikasi administrasi kesehatan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software verifikasi. Verifikasi administrasi berupa verifikasi berkas klaim. Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. Berkas klaim dalam pengklaiman BPJS diharapkan agar bisa dilengkapi oleh pihak peserta agar dalam verifikasi berkas klaim yang diajukan bisadiverfikasi langsung dan di entry lebih cepat di program INA CBG’s agar dalam verifikasi administrasi bisa lebih cepat
Kata Kunci: Pengelolaan klaim, Rumah sakit, berkas klaim, SDM, INA CBG’s
ABSTRACT
Completeness of the document file becomes an important part of the claims process. If the hospital can meet the complete document, then it is likely the faster reimbursement of health care costs that have been given. The purpose of this study was to find out How to the claims process management of BPJS patient in inpatient unit of Dr. R. Ismoyo hospital of Kendari city in 2016. This type of study was a qualitative study with phenomenologist approach. Informant determining technique was purposive sampling procedures and quota procedures. The informant in this study consists of two key informants namely the head of their medical records unit and regular informants i.e. doctor, medical records clerk, and verifiers. The results showed that the verification of the claim file was started from health administration verification, services administration verification, service verification, and verification using the verification software. The administrative verification was verification of the claim file. File claims in verification include Participant Eligibility Letter (PEL) and evidence of services that include diagnoses and procedures as well as the signature of the physician who responsible to the patient. Once a file has been verified, it was examined about the suitability of the claim file between letter of participant eligibility with the data which inputted into INA CBGs application. In case of discrepancy of data the file was returned to the hospital for equipped. Claim file in the BPJS claim is expected to be completed by the participants in order to in verification of claim file submitted can be direct verified and faster entry in INA CBG's programs so that the administration could be faster in verification
Keywords: Claims management, Hospital, claims file, human resources, INA CBG's
PENDAHULUAN
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa pembayaran klaim diajukan dan diverifikasi setelah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
lima belas hari kerja dan dibayarkan ke BPJS. Dan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
masih terdapat masalah atau hambatan dalam proses dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang pengklaiman yaitu kelengkapan administrasi pasien diberikan kepada setiap orang yang telah yang masih kurang seperti pasien tidak membawa membayaran iurannya dibayar oleh pemerintah. KTP,kartu keluarga dan lain-lain. Sehingga petugas Untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan
BPJS kesehatan memberi waktu kepada pasien 3x24 pemerintah membentuk badan hukum yaitu badan
jam melengkapi berkas apabila melewati batas akan penyelenggara jaminan sosial Kesehatan yang
dikenakan denda, Dan lama waktu sejak pengklaiman disingkat dengan BPJS Kesehatan 1 diajukan 6-7 hari.
Pada tahun 2014 jumlah kunjungan peserta pencapaian universal coverage yaitu seberapa
WHO merumuskan tiga
dimensi dalam
BPJS rawat inap sebanyak 2,274 pasien dan yang penduduk yang dijamin, jenis pelayanan kesehatan
diklaimkan 2,244 pasien dan pada tahun 2015 jujmlah yang dijamin dan proporsi biaya kesehatan yang masih
kunjungan peserta BPJS rawat inap sebanyak 2,540 ditanggung oleh penduduk. Dimensi pertama adalah
dan yang diklaimkan sebanyak 2,508 hal ini jumlah penduduk yang dijamin. Dimensi kedua adalah
dikarenakan kurang lengkapnya berkas pasien rawat
layanan kesehatan yang dijamin (sebatas rawat inap inap Rumah sakit Dr.R.Ismoyo 4 .
atau termasuk rawat jalan). Dimensi ketiga adalah Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik proporsi biaya kesehatan yang dijamin (biaya
untuk mengetahui lebih lanjut mengenai Studi kesehatan seluruhnya dijamin pemerintah atau
Pengelolaan Klaim Pasien BPJS Di unit Rawat Inap penduduk harus membayar sebagian biaya rumah
Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo Tahun 2017. sakit). Perluasan jaminan ketiga dimensi tergantung
METODE
pada kemampuan keuangan suatu Negara dan pilihan penduduknya 2
Jenis penelitian yang digunakan dalam . penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan Untuk program jaminan kesehatan yang di pendekatan fenomonologis yang bertujuan untuk selenggarakan oleh BPJS Kesehatan, Implementasinya memperoleh informasi secara mendalam mengenai telah dimulai sejak 1 Januari 2014. Program tersebut pengelolaan klaim pasien BPJS pada unit rawat inap selanjutnya disebut disebut sebagai program Jaminan rumah sakit Dr.R.Ismoyo Kota Kendari 5 . Penelitian ini Kesehatan Nasional
(JKN). Pengaturan
teknis
akan dilaksanakan pada bulan Desember hingga pelaksanaan lebih lanjut program JKN dituangkan selesai. Di wilayah Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo Kota dalam berbagai peraturan sebagai turunan dari kedua
Kendari Tahun 2016.
undang-undang tersebut diatas, baik dalam bentuk Peneliti berperan sebagai instrument utama peraturan pemerintah (PP), Peraturan Presiden penelitian, dimana informan kunci dan informan biasa (Perpres), Peraturan Mentri Kesehatan (Permenkes), sebagai instrument pendukung dengan menggunakan Keputusan Mentri Kesehatan (Kepmenkes), Surat alat bantu panduan wawancara, alat rekam, serta Edaran (SE) Menteri Kesehatan, Pedoman Pelaksanaan
panduan observasi.
(Manlak), Petunjuk Teknis (Juknis), Panduan Praktis dan lain-lain 3 .
HASIL
1) Gambaran Informan Penelitian penting dalam proses klaim. Apabila pihak rumah sakit
Kelengkapan berkas dokumen menjadi bagian
a. Informan kunci penelitian ini terdiri dari 1 dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka
orang, yaitu : LM, adalah Verifikator BPJS kemungkinan semakin cepat proses penggantian biaya
Rumah Sakit, berjenis kelamin laki-laki, dan pelayanan kesehatan yang telah diberikan. Ada
berumur 25 tahun.
beberapa syarat yang harus dilengkapi dalam proses
b. Informan biasa penelitian ini terdiri dari 5 klaim, yaitu sebagai berikut: formulir pengajuan klaim,
orang, yaitu : R, adalah Verifikator BPJS Center, softcopy luaran aplikasi, kwitansi asli bermaterai, bukti
berjenis kelamin perempuan dan berumur 24 pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
tahun. LMS, adalah Dokter Penanggung Jawab atau anggota keluarga, dan kelengkapan lain yang
Pasien , berjenis kelamin laki-laki dan berumur dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
28 tahun. IT, adalah Petugas Rekam Medis, Wawancara dengan petugas yang menangani
berjenis kelamin laki-laki dan berumur 34 klaim BPJS kesehatan di Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo
tahun.
2) Fasilitas Kesehatan Bagaimana proses langkah-langkah pengajuan
a. Berkas Klaim
berkas klaim?
Data apa saja yang harus di isi di rekam medik Langkah-langkahnya.. Dari perawatan lalu pasien ?
dibawa ke BPJS untuk di input untuk aplikasi Data-data yang direkam medik pasien?
namanya aplikasi INA-CBGs, diberikan INA- yang pertama...identitas pasien, nama, umur,
CBGs dalam satu bulan, lalu dibawa ke BPJS jenis kelamin, nomor rekam medik data pada
Center.(LM, 25 tahun).
saat masuk pasien? mulai dari anamnesis, Adakah instrumen khusus yang digunakan pemeriksaan fisik yang didapat serta terapi
dalam pengajuan berkas klaim? rencana pemeriksaan selanjutnya apa yang
Seperti kelengkapannya? Seperti laporan akan di lakukan. Bila tidak terjadi kelengkapan
hasil baca.. laporan operasi, EKG.. serta USG. data pasien , maksudnya seperti bagaimana?
(LM, 25 tahun).
diagnosis? didiagnosis semua pasien, tidak Apa hal-hal yang diperhatikan dalam pengajuan mungkin tidak di diagnosis, terapi itu sesuai
berkas klaim?
diperhatikan seperti semua. (LMS, 28 tahun)
diagnosis. Kalau diagnosis pasti dilengkapi
Yang
perlu
kelengkapan berkas senamersi dokter dan Apa saja yang harus ada dalam rekam medik
penunjang-penunjang lainnya, pasien ?
diagnosa...
biasanya jika tidak lengkap dikembalikan lagi Yang harus ada.. pasien BPJS saja atau
ke perawatan, lalu seperti catatan perawat dan pasien ? rincian kwitansi misalnya rincian
laporan operasi...(LM, 25 tahun). umumya rujukan, SEP.. memakai KTP, kartu
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh BPJS atau Kartu KIS.. kartu keluarga...
bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari ringkasan masuk dan keluar, resume, ruang
pengumpulan berkas pasien hingga entry klaim transfusi, operasi, tunjangan perawat, bila
dilakukan yang menghasilkan keluaran klaim tidak ditanda tangan oleh dokter berarti
berupa txt yang akan dikirimkan kepada pihak dikembalkani? Iya.. dikembalikan harus di
BPJS Kesehatan. Pengumpulan berkas pasien tanda tangani oleh dokter. Lalu dikembalikan
bertujuan untuk penerbitan Surat Eligibilitas lagi diruang perawatan.. dokter... yang tidak
Peserta (SEP) yang merupakan salah satu syarat lengkap dikembalikan diruangan perawatan
untuk verifikasi berkas klaim yang akan diajukan toh,
biasanya dituliskan
dikertas
lalu
kepada BPJS Kesehatan.
dimasukkan ke ruang perawatan, karena di
3. Verifikator BPJS
profais ditutup diresumenya lalu di isi,
1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan. dilaporan operasi, ini harus ada laporan
Siapa yang melakukan verifikasi berkas operasinya serta laporan tindakan. (IT,35
klaim?
tahun). Untuk verifikasi yang menangani pihak Itu buat penyaringan dulu tugasnya dari
BPJS center (LM, 25 tahun). rumah sakit bila orang BPJS itu hanya legalisasi
Verifikator itu yg sudah ada SK nya dari pihak BPJS, dicek apakah kartunya masih aktif
kantor pusat yang menyatakan bahwa dia atau ktpnya tidak ada, misalnya peserta sudah
verifikator. Kalo untuk BPJS itu tp kalo rumah dibuatkan penjaminannya tinggal BPJS yang
sakit ada sendiri dia tim nya, mereka bikinkan legalisasi atau dicek kembali. Pemeriksaan
SK direktur rumah sakitnya to. Untuk BPJS itu penunjang harus lengkap seperti pemeriksaan
ada juga SK dari PPSDM dari kantor pusat. lab ada hasil labnya bila difoto ada hasil
Seperti itu.(R, 25 tahun). fotonya dan jika operasi ada laporannya. (LM,
Apa ada program tertentu untuk membantu
25 tahun)
program verifikasi?
Data apa saja yang dibutuhkan untuk proses Programnya dalam bentuk txt. Rata-rata pengklaiman?
itu belum diolah. Kemudian dirubah ke excel. Berkas pasien, lalu foto kopi bpjs..
Lalu dikirim ke BPJS semua datanya dilihat bila fotokopi kartu keluarga, semua berkas-berkas
sudah sesuai dengan berkas dan SEP. Bila pengklaiman yang ada diberkas-berkas yang
sudah sesuai. Programnya yaitu INA CBG’s ini diklaim? Hanya itu saja!(LM, 25 tahun).
dalam bentuk txt dan lewat telegram, kalau memakai flashdisk bisa saja bervirus kalau dalam bentuk txt dan lewat telegram, kalau memakai flashdisk bisa saja bervirus kalau
BPJS, di SEP itu bagiannya, langsung otomatis Adakah prosedur dalam melakukan verifikasi ?
muncul dan dikirim kembali ke saya lalu saya Iya, prosedurnya ada. (LM, 25 tahun).
perbaiki, dan setelah cocok dikirim kembali ke Apakah dalam berkas klaim harus ada Surat
saya. Datanya langsung muncul lalu dikirim ke Eligibitas Peserta (SEP)?
BPJS. (LM, 25 tahun).
verifikasi administrasi tahun).
Memang harus memakai SEP (R, 24
Harus ada SEP (Surat Eligibilitas Peserta) SEP ditandatangani pasien, laporan karena SEP adalah tanda bahwa peserta
individual, billing RS, rincian pasien umum, tersebut secara administrasi klaim sah. SEP
ringkasan masuk dan keluar pasien di isi (Surat Eligibilitas Peserta) harus ada salah
lengkap, resume medis diisi lengkap, kartu JKN- satunya sebagai identitas dan tanda bahwa
KIS dan kartu identitas termasuk berkas pasien telah diverifikasi status kpesertaannya
lainnya, surat rujukan pasien jika pasien dan secara administrasi sah sebagai pasien
dirujuk, laporan polisi jika pasien kecelakaan, yang dijamin oleh BPJS Kesehatan. SEP (Surat
berkas penunjang medis (hasil lab, dan Eligibilitas Peserta) hanya untuk membuktikan
operasi), persetujuan komite medis bagi klaim bahwa pasien sah secara administrasi klaim.
level 3, Kelengkapan pengajuan seperti FPK, Akan
Kwintasi, Berita Acara, dan Berkas Klaim.(LM, penjaminan peserta. Intinya bila sudah terbit
tetapi SEP bukan
sebagai bukti
25 tahun).
SEP, belum tentu lolos verifikasi klaim medis Apakah ada instrument khusus? serta secara verifikasi administrasi.
Kalau alatnya SEP dengan INA CBG’s dan Permasalahan yang dihadapi?
manual dicocokan berkasnya, dan dilihat Data yang tidak sesuai, masalah-
laporan operasi, dan patograf dan laporan lain, masalah diagnosa dan masalah laporan yang
hanya itu saja kalau untuk instrumen lain tidak belum.(LM, 25 tahun).
ada lagi. (LM, 25 tahun). Apa saran dari masalah yang dihadapi?
kesesuaian antara verifikasi Sarannya datanya harus lengkap semua,
Bagaimana
kepesertaan dan verifikasi seperti nomor rekam medik dan tulisan dokter
administrasi
administrasi pelayanan jika tidak sesuai? harus diperbaiki lagi karena nanti tidak bisa
Kalau tidak sesuai tidak dilayakkan! dibaca, dan perawatan harus lebih dilengkapi
Karena biasa banyak yang memakai kartu lagi dari berkas rekam medis, kalau tulisan
orang lain, kalau di administrasi kepesertaan dokter bisa ditulis lagi oleh perawat, perawat
itu yang dicek, kesesuaian antara identitas biasanya menanyakan lagi oleh dokter, jadi
dengan kartu pasien. Harus ada KTP, SIM atau bisa ditanyakan lagi yang tidak jelas. (LM, 25
kartu keluarga, supaya bisa dicek ini kartunya tahun).
kalau verifikasi pelayanan Berdasarkan hasil penelitian bahwa
atau bukan.
verifikasi berkas supaya berkas-berkas yang Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian
dari Rumah Sakit. kalau pelayanan kepesertaan berkas klaim antara surat eligibilitas peserta
itu dari peserta pasien, kalau verifikasi dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA
pelayanan itu dari pihak Rumah Sakiti, semua CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data
diagnosa, ada lembar diagnosanya dan ditanda maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di
tangan oleh dokter. Seperti kalau verifikasi lengkapi. Kesesuaian berkas juga dilihat dari
pelayanan itu harus ada tanggal masuknya koding yang dilakukan, apakah diagnosis yang
pasien, keluarnya.. diagnosanya apa tanda dimasukan kedalam aplikasi sesuai dengan
tangan dan dia dirawat dikelas berapa.(LM, 25 diagnosis yang diberikan oleh dokter apa tidak.
tahun).
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan Permasalahan yang dihadapi dengan proses Bagaimana Proses melakukan verifikasi?
administrasi pelayanan ? Proses melakukan verifikasi dari data INA
Kalau verifikasi admisitrasi sebenarnya.. CBGs’ dikirim melalui telegram disesuaikan
dia disini masih agak mudah. karena kita masih datanya jika tidak sesuai. Bila tidak sesuai
menetap dirumah sakit masih bisa tanya-tanya dikembalikan bila ada nomor SEP yang kurang
pasien, tetapi.. kalau misalnya sekarang Rumah
Sakit yang sudah predikah, itu semua BPJS sudah tidak dirumah sakit. Jadi kita itu bisa ceknya langsung dengan mengkonfirmasi langsung oleh pasiennya jadi, harus ada nomer handphone di cantumkan di berkasnya nanti pada saat diajukan.. rekam medisnya harus ada nomor hp jadi kita bisa langsung ke pasien, karena biasanya ada pasien mengakunya kecelakaan apa.. tapi ternyata kecelakaan tunggal padahal ternyata dia itu tabrakan makanya harus ada laporan polisi. Kalau sekarang disini masih bisa kita cek langsung karena kita masih dapat pasien kalau ada yang tidak sesuai berkas begini sudah dibuat oleh pihak rumah sakit kalau tidak sesuai kita bisa menanyakkan sendiri ke pasiennya, kalau pihak BPJS sudah tidak disini.. nanti lewat via telfon.. (LM, 25 tahun). Untuk sarannya itu mengatasi masalah yang tadi ?
Kalau sarannya itu.. semakin diperketat kembali kalau untuk.. sebelum dibuatkan dikonfirmasi memang semuanya, khusunya juga pihak Rumah sakit harus lebih jeli lagi kalau misalnya melihat kasus-kasus begitu.. kecelakaan.. kasus yang bukan dengan medis. (LM, 25 tahun).
Tahapan selanjutnya dilakukan verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan. Verifikasi administrasi bertujuan untuk melihat status klaim yang diajukan apakah layak secara administrasi, tidak layak atau pending. Pada verifikasi lanjutan bertujuan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim
3) Verifikasi pelayanan Bagaimana proses untuk verifikasi pelayanan?
Proses verifikasi pelayanan? intinya kalau Rumah Sakit sudah mengajukan kita memakai aplikasi yang bisa verifikasi, kalau kita aplikasi SEP, kalau Rumah sakit aplikasi INA CBGs. Itu namanya aplikasi SEP, kalau dari pihak rumah sakit memberikan kami yang diolah di aplikasi dan dari itu lalu dicek. (LM, 25 tahun). Bagaimana
administrasi dan verifikasi pelayanan? kalau saya paling sesuai hak kelas, karena biasa peserta disini di aplikasi pasien kelas.. 2 ternyata pasien dirawat di kelas.. 3, dicek sesuai dengan dimana pasien dirawat bukan berdasarkan yang ada di aplikasi jadi
kalau misalnya pasien harusnya kelas 2 tetapi pasien dirawat dikelas 3.. akan tetap dibayar dimana sesuai kelas pasien dirawat. Kalau kepesertaanya sama pelayanannya yang biasa tidak sesuai diajukan karena biasa pasien seharusnya sesuai dengan haknya tetapi biasa tidak sesuai dengan haknya.(LM, 25 tahun). Ada permasalahan yang dihadapi dalam verifikasi pelayanan?
Masalah biasanya... kode diagnosa penyakitnya biasa tidak sesuai, karena biasa di kode lalu tidak sesuai dengan penunjang, jadi dikembalikan, dikonfirmasi kembali ke dokter memang ini tidak sesuai lalu diteruskan.. diganti, dilengkapi atau dipending, kalau dipending diajukan ke yang lebih ahli untuk kode diagnosa seperti itu, nanti.. disesuaikan hasil keputusan tim, namanya DPM (Dewan Pertimbangan Medis).. misalnya ada masalah- masalah diagnosa yang kami, verifikator dan pihak rumah sakit yang tidak sesuai masalah diagnosa kami pending berkasnya.. lalu kami ajukan ke DPM nanti DPM yang menentukkan kalau misalnya DPM disini tidak bisa, nanti kami ajukan ke DPM Divre di makassar, kalau tidak bisa.. maka dibawa ke pusat di jakarta..Contohnya,
tanda
tangan dari dokternya tidak ditanda tangani lalu diagnosa.. diagnosa yang tidak jelas, itu kendalanya.(LM,
25 tahun). Berdasarkan
hasil
penelitian yang diperoleh bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari verifikasi administrasi kesehatan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software verifikasi. Verifikasi administrasi berupa verifikasi berkas klaim. Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur
serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi.
4) Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi Keuntungan
dan
kerugian
menggunakan software? Kalau keuntungan dan kerugiannya itu saya rasa kalau untungnya kami bisa lebih menggunakan software? Kalau keuntungan dan kerugiannya itu saya rasa kalau untungnya kami bisa lebih
Keuntungannya menggunakan software seperti memudahkan penginputan data pasien dan bisa mempercepat proses pengklaiman lalu kerugiannya paling diagnosa tidak bisa masuk di software, kalau ini rumah sakit tipe C jadi tidak bisa masuk di tipe C. kode diagnosa ada yang tidak bisa masuk di aplikasi INA CBG’s, seperti waktu itu diagnosa tidak muncul tarifnya. Tidak semua diagnosa penyakit ada di software, mungkin itu. Kan kode-kode tertentu juga itu tidak masuk, inikan tipe C. (Verifikator Pengkodean, LM 25 tahun) Apakah ada masalah yag dihadapi melakukan verifikasi menggunakan software?
Masalahnya, pada saat melakukan verifikasi. Masalahnya biasa aplikasi error kadang tidak muncul tarif INA CBG’s nya. Masalah yang lain masalah penginputan itu biasanya dari perawat belum lengkap jadi menghambat juga verifikasi. (LM 25 tahun) Apa masalah yang dihadapi dalam verifikasi dengan menggunakan software?
Sebenarnya kalau software itu INA CBG’s itu di rumah sakit kalau kami cuman terima datanya dari mereka. Kalau misalnya yang ditanyakan oleh verifikatornya itu kendala verifikasi bukan software, karena kalau kendala verifikasi biasa memang ada kalau dokter tidak isi resume medis otomatis seperti kak awir tidak bisa kode kalau tidak ada diagnosa yang di tulis dokter, hanya kalau untuk software INA CBG’s adanya di rumah sakit. Karena yang memiliki software INA CBG’s itu pihak rumah
sakit nantinya mereka entry di aplikasi, diagnose, namanya, dan tindakannya apa, hasilnya yang keluar itulah yang ditagihkan ke kami yang diverifikasi. Dibuat oleh tim NCC kementerian kesehatan, dasarnya penagihan menggunakan software INA CBG’s. rumah sakit yang memiliki wewenang membuka software ini seperti password, user. Kalau SEP untuk mengetahui kartu pasien aktif atau tidak, bisa atau tidak, kalau software INA CBG’s untuk verifikasi dirumah sakit. Intinya kalau rumah sakit setelah entry lalu di serahkan ke BPJS, BPJS yang verifikasi kalau misalnya ada kendala BPJS akan dikembalikan ke verifikator rumah sakit, untuk dikonfirmasi ke dokter misalnya dilengkapi dan tidak ada verifikasinya, tidak ada transfuse, tidak ada bukti, tapi kalau kita mau mengetahui langkah-langkah step by step nya verifikasi bagaimana. Tetapi kalau mau mengetahui apa saja yang saya verifikasi itulah yang kak awir berika ke saya, SEP, berkas pendukungnya seperti laporan operasi, laporan dana. (R 25 tahun) Apa saja yg dibutuhkan dalam proses verifikasi?
Dalam proses verifikasi menggunakan software harus menggunakan software INA CBG’s karena data-data yang diinput masuk dalam aplikasi semua pasien sehingga pada saat proses verifikasi data dikirim ke verifikasi BPJS lalu diverifikasi. Begitu saja. Soalnya data pasien masuk dalam aplikasi. Data-data pasien masuk ke software.(LM 25 tahun) Bagaimana jika terjadi ketidak sesuain antara verifikasi administrasi dan verifikasi pelayanan?
Akan tetap diverifikasi tetapi kalau ada yang tidak sesuai antara verifikasi administrasi dan verifikasi pelayanan tetapi ada perbaikan. Dan dilengkapi terdahulu. lalu diverifikasi ulang jika ada yang tidak sesuai dan dikembalikan lagi ke pihak rumah sakit lalu dilihat lagi mana yang tidak sesuai dan menggunakan software INA CBG’S. laporan yang dikirim ke BPJS bukan softwarenya. (LM 25 tahun)
Berdasarkan
hasil
penelitian yang diperoleh bahwa software yang digunakan dalam proses pengajuan klaim adalah aplikasi INA CBGs versi 4.0 dan aplikasi lain yang digunakan adalah aplikasi untuk penerbitan SEP dan aplikasi untuk verifikasi klaim.Penggunaan software dirasakan sangat membantu petugas verifikator dalam melakukan verifikasi berkas klaim yang akan diajukan, karena dengan penelitian yang diperoleh bahwa software yang digunakan dalam proses pengajuan klaim adalah aplikasi INA CBGs versi 4.0 dan aplikasi lain yang digunakan adalah aplikasi untuk penerbitan SEP dan aplikasi untuk verifikasi klaim.Penggunaan software dirasakan sangat membantu petugas verifikator dalam melakukan verifikasi berkas klaim yang akan diajukan, karena dengan
pendidikan D3 rekam medik bapak sendiri ini.. pengobatan yang dilakukan karena dengan
untuk setiap
tindakan
dan
tapi dia.. ditugaskan.. di pengcodingan BPJS memasukan kode diagnosis penyakit maka
disini kita organiknya..kalau ada.. maksudnya biaya dari tindakan dan pengobatan tersebut
kesulitan di rekam medik kan jelasnya langsung diketahui.
konsultasi sama awir dia yang lebih tahu
5) Petugas Rekam Medik karena dia pernah kuliahkan.. maksudnya.. Berapa orang petugas rekam medik?
tamatannya memang Rekam Medik dia yang Direkam medis berjumlah enam orang
bertanggung jawab, kalaupun penugasannya petugasnya yang satu orangnya dari petugas
untuk.. pertanggung pengkodingan BPJS.(IT, 34 tahun)
pengcodingan
tapi
jawabannya direkam medik tetap rekam medik Bagaimana proses penyetoran dokumen klaim
kita hanya anggotanya..(IT, 34 tahun) rumah sakit ke BPJS ?
Apakah keterlambatan karena tidak lengkapnya Ini rawat Jalan atau rawat Inap? yang
pengisian data rekam medik pasien ? pertama pasien datang ke pendaftaran lalu
bagaimana? Oh iya.. membawa surat rujukan BPJS setelah itu
Maksudnya
memang berpengaruh karena biasanya seperti dibawa ke... BPJS center untuk dibuatkan SEP,
dokter tidak menuliskan hasil diagnosa pasien setelah dibuatkan SEP dibawa ke.. Poli atau di
lalu dikembalikan ke perawat dan perawat UGD. Kalau dokter menyarankan untuk rawat
menghitung lagi bila sudah akan dikembalikan inap jadi rawat inap, kalau rawat jalan, rawat
lagi ke dokter, dalam satu hari, ini kalau jalan saja.. kendalanya.. biasa kalau pasien
masalah yang seperti itu. hal itu sangat lupa membawa kartu BPJSnya. Diberikan waktu
berpengaruh.(LM, 25 tahun)
24 jam, dan 3 hari itu untuk melengkapi Berdasarkan hasil penelitian didapat berkasnya, kalau selama 3 hari berkasnya tidak
informasi bahwa jumlah petugas yang bertugas lengkap
mengurusi klaim dari pihak RS ada 3 orang dan Menjamin dulu berupa biaya administrasi
maka dijadikan
pasien umum.
1 orang dari pihak BPJS Kesehatan yang dokter kalau sudah ada kartunya dikembalikan
bertugas di RS. Sesuai dengan tujuan dari uangnya. Begitu! (IT, 34 tahun)
penelitian bahwa pengelolaan klaim dapat Apa saja yang harus ada dalam rekam
berjalan dengan lancar jika petugas yang mediknya pasien?
berhubungan langsung dengan klaim memiliki Yang harus ada yang pertama kalau
pemahaman dan keterampilan yang baik pasien rawat inap harus ada fotokopi KTP,
sehingga klaim dapat diproses dengan baik. Fotokopi BPJS, fotokopi KK dan disertakan juga dengan status rawat inapnya.. harus ada!
DISKUSI
Untuk medis lembar satu,lembar dua .. yang Sumber utama dalam keberhasilan pengelolaan kelengkapan-kelengkapan
klaim pasien BPJS yang ada di Rumah Sakit statusnya itu beda antara penyakit dalam,
berkasnya.
Dr.R.Ismoyo Kota Kendari ini sangat dibutuhkan kerja bedah, obgyn dengan anak itu berbeda,
keras yang tinggi dalam proses melakukannya. Karena berbeda isi dalamnya, yang membedakan
manajemen yang baik akan mendapatkan hasil yang hanya bagian untuk penyakit dalam berbeda,
memuaskan dan sebaliknya apabila manajemen yang bedah berbeda, obgyn berbeda, anak berbeda,
tidak baik dalam melakukan pengelolaan berupa saraf juga berbeda. Yang membedakan itu
laporan keuangannya pada piutang pasien BPJS akan kalau selalu ada laporan tindakannya, kalau
mendapatkan resiko yang besar. internet begitu kalau penyakit dalam begitu,
Kelengkapan berkas merupakan salah satu obgyn harus memakai patograp? Iya patograp,
persyaratan untuk pengelolaan klaim. Jika berkas- dan pemeriksaan anastesi kalau penyakit
berkas yang akan diverifikasi tidak lengkap maka akan dalam begitu saja, tidak lagi memakai laporan
menyebabkan pengelolaan klaim akan terganggu. tindakan... patograp rawat inap di operasi
Berkas-berkas yang harus disediakan tersebut adalah begitu saja. (IT, 34 tahun)
berkas yang dibawa pasien untuk melakukan Kualitas sumber daya manusianya petugas
pendaftaran administrasi yaitu KTP/KK, Surat Rujukan Rekam Medik ?
dan Kartu Peserta.
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh Semua kelengkapan berkas klaim dari proses bahwa
dari entry sampai pengkodingan telah dilakukan dan jika pengumpulan berkas pasien hingga entry klaim dianggap sudah memenuhi kelengkapan maka berkas dilakukan yang menghasilkan keluaran klaim berupa
verifikasi berkas
klaim
dimulai
klaim tersebut siap dikirim ke Pihak BPJS Kesehatan txt yang akan dikirimkan kepada pihak BPJS
dalam bentuk txt untuk dilakukan verifikasi dan Kesehatan. Pengumpulan berkas pasien bertujuan
diklaim serta ditentukan jumlah tarif pembayaran untuk penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang kesehatan. Dan jika terjadi ketidaksesuaian dalam merupakan salah satu syarat untuk verifikasi berkas
berkas klaim maka berkas klaim akan dikembalikan klaim yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan.
oleh pihak BPJS ke Rumah Sakit 7 . Setelah
Verifikasi Berkas klaim merupakan bagian dari pemeriksaan
berkas terkumpul
maka
dilakukan
dilakukan verifikasi administrasi, yang mana berkas klaim yang di pengkodingan menggunakan ICD 10 dan ICD 9 CM.
verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan Pada saat pengkodingan ini lah proses perhitungan
bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan biaya dari setiap tindakan yang dilakukan. Perhitungan
prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab dilakukan dengan menggunakan software INA CBGs
pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian dan akan keluar tarif yang akan dibayarkan untuk
berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Setelah
data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila pengkodingan selesai dilanjutkan pengentryan klaim
data maka berkas tersebut dan dilakukan pemeriksaan ulang agar tidak
terjadi
ketidaksesuaian
dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. terjadi kesalahan pada pengkodingan dan penetapan
Kesesuaian berkas juga dilihat dari koding yang tarif sebelum dikirimkan ke BPJS Kesehatan.
dilakukan, apakah diagnosis yang dimasukan kedalam Berdasarkan
aplikasi sesuai dengan diagnosis yang diberikan oleh verifikasi berkas klaim, dapat diketahui bahwa klaim
dokter apa tidak. Tahapan selanjutnya dilakukan yang akan disampaikan kepada BPJS Kesehatan harus
verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan. Verifikasi sudah lengkap dan sudah siap dibayarkan. Jika dalam
administrasi bertujuan untuk melihat status klaim kondisi tidak lengkap untuk dibayarkan maka akan
yang diajukan apakah layak secara administrasi, tidak menyebabkan klaim tersebut dipending karena
layak atau pending. Pada verifikasi lanjutan bertujuan adanya kesalahan ketidaklengkapan berkas pasien untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan serta informasi yang disampaikan. Seringnya terjadi
potensi double klaim.
kesalahan dalam verifikasi klaim dalam hal ini PPK Sistem pemrosesan klaim secara elektronik tidak dibuat sadar dengan kesalahannya dari awal
dapat meninjau dan melakukan pemeriksaan asuransi pada pengajuan pertama pasien.
kesehatan. Sistem pemrosesan klaim secara elektronik Klaim yang disampaikan ke pihak verifikator
termasuk sistem manfaat, sistem pemeriksaan BPJS harus dalam kondisi yang siap untuk dibayarkan. otomatis, sistem pembayaran dan sistem pelacakan Jika klaim tersebut dalam kondisi yang tidak siap untuk
pembayaran. Sistem pembayaran dilakukan kepada dibayarkan maka klaim tersebut akan menjalani
penyedia pelayanan kesehatan dengan menggunakan proses adjudikasi yang berlarut larut. Penyebab
transfer dana secara elektronik. Pembayaran sistem kondisi klaim yang tidak siap untuk dibayarkan
penyedia pelayanan biasanya ada beberapa informasi yang tidak lengkap, kesehatan untuk dapat memantau status pembayaran tidak benar atau yang menggambarkan diagnosa dan
pelacakan
memungkinkan
klaim setelah pengiriman. Pembayaran yang dilakukan perawatan yang tidak memenuhi syarat untuk
disertai dengan kode ringkasan diagnostik (DRG) dan pembayaran, sehingga waktu pengajuan klaim pengobatan yang menggambarkan kondisi pasien mundur minggu berikutnya. walaupun klaim tersebut
serta perawatan yang diberikan 8 . pada akhirnya akan dibayarkan tetapi setelah
Verifikasi berkas klaim yang dilakukan pihak dilakukan revisi sampai semua lengkap 6 . Di Rumah BPJS berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa Sakit Dr. R.Ismoyo masih sering terjadi kesalahan klaim yang diterima dari pihak RS dilakukan dalam verifikasi klaim sehingga masih ada klaim yang
pengecekan ulang berupa verifikasi administrasi dan dikembalikan dengan status pending. Walaupun dari
verifikasi lanjutan untuk menghindari adanya error pihak RS langsung memperbaiki dan mengirim kembali
verifikasi dan double klaim. Pembayaran yang ke pihak BPJS tapi hal ini tetap saja dapat dilakukan oleh pihak BPJS menggunakan metode INA mengakibatkan terjadinya keterlambatan dalam
terkomputerisasi dapat pengajuan klaim dan pembayaran klaim.
CBGs.
Aplikasi
secara secara
unit keuangan membuat surat perintah melakukan pembayaran.
staf
membayar yang ditanda tangani oleh Kepala Unit Kemudian setelah di verifikator ruangan selesai
dan Kepala Cabang, barulah SPM berkas tersebut akan dikirim ke verifikator klaim BPJS
Keuangan
diserahkan ke bank yang bekerjasama untuk dilakukan untuk pendataan biaya yang harus ditanggung oleh
pembayaran ke rekening faskes 9 . pihak yang sakit pada pasien BPJS. Setelah selesai
Rumah sakit memiliki masalah nyata untuk pihak verifikator klaim akan melaporkan ke rekam menentukan apakah pasien yang datang memenuhi medis untuk mendata penyakit yang dideritanya
syarat untuk memperoleh pelayanan atau tidak. Ketika dengan menggunakan banyak diagnosa penyakitnya
seorang pasien mencari pelayanan kesehatan di dan setelah selesai di data pihak rekam medis akan
rumah sakit maka petugas akan menanyakan apakah melaporkan bahwasanya sudah selesai dibetulkan.
pasien memiliki asuransi kesehatan dan petugas Kemudian berkas di kirim lagi ke pihak verifikator
meminta pasien untuk menunjukan bukti kelayakan klaim untuk pendataan lebih lanjut mengenai proses
dari asuransi kesehatan tersebut berupa kartu yang dilakukan oleh pihak sebelumnya apakah sudah
kepesertaan 10 .
benar apa tidak. Dan kalau sudah benar pihak rumah Berdasarkan hasil wawancara dengan informan sakit Dr.R.Ismoyo Kota Kendari akan menyampaikan
mengenai kelengkapan berkas verifikasi klaim dapat klaim berkas keuangan ke verifikator klaim untuk
disimpulkan bahwa kepesertaan yang dimiliki oleh dibuatkan keseluruhan klaim pasien BPJS dan kalau
pasien merupakan bukti nyata apakah pasien tersebut sudah terlaksana maka klaim tersebut akan di kirim ke
memenuhi syarat untuk memperoleh pelayanan atau pihak BPJS.
tidak. Oleh sebab itu kelengkapan berkas dianggap Dari
proses penting karena berkas inilah yang akan menentukan pengelolaan klaim pasien BPJS di unit rawat inap
hasil penelitian
tentang
pasien akan memperoleh pelayanan atau tidak. Berkas rumah sakit Dr.R.Ismoyo pertama pasien mendaftar ke
ini juga yang akan berpengaruh kepada keuangan loket pendaftaran dengan membawa kartu BPJS, kartu
rumah sakit apakah dapat dibayarkan semua keluarga, KTP beserta surat rujukan dari puskesmas,
pelayanan yang diberikan atau tidak. Tetapi pada setelah itu pasien diarahkan ke loket BPJS Center
kenyataannya di rumah sakit bahwa masih ada pasien untuk pembuatan SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
yang tidak membawa berkas yang lengkap dan pihak pasien akan diarahkan ke Poliklinik yang dituju setelah
rumah sakit juga masih terjadi kekurangan atau selesai pemeriksaan oleh dokter apabila ada kesalahan dalam proses verifikasi klaim. penanganan lebih lanjut tentang penyakit pasien maka
Seacara umum pengelolaan klaim dirumah akan diarahkan untuk dirawat inap setelah setelah itu
sakit Dr.R.Ismoyo sudah berjalan dengan baik tetapi berkas pasien diarahkan kembali ke loket BPJS untuk
ada kendala yang di alami oleh pihak rumah sakit perubahan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) ke rawat
Dr.R.Ismoyo terutama dibagian verifikator ruangan inap apabila dokter memperbolehkan untuk pulang ataupun lainnya. Kejadian ini dikarenakan adanya dan kelengkapan berkasnya setelah selesai maka
kendala-kendala dalam pelaksanaan klaim tersebut, berkas
pasien akan
di bawah
pengkodingan untuk diklaimkan. Bahwa dalam
a) Masih adanya susulan berkas pasien verifikasi berkas klaim semua kelengkapan berkas
Hal ini dikarenakan ketidaksengajaan pegawai harus dilengkapi untuk diverifikasi dan diajukan ke
yang menangani berkas Karena alur berkas yang pihak BPJS Center untuk diklaimkan dan dibayarkan ke
prosesnya sangat panjang sehingga pihak bagian Pihak Rumah Sakit DR. R. Ismoyo Kota Kendari.
pendapatan seharusnya langsung mengklaimkan Proses klaim rumah sakit dimulai dari
semua pasien yang berobat dan berhubung ada melengkapi berkas dokumen sebagai syarat pengajuan
ketidaklengkapan proses berkas maka pihak rumah klaim oleh petugas koding rumah sakit, lalu berkas
Kota Kendari harus klaim diverifikasi oleh verifikator BPJS center.
sakit
Dr.R.Ismoyo
mengembalikan berkas kepada pasien untuk Verifikasi adalah meneliti, memeriksa kelengkapan,
dilengkapkan. Dan sedikit terhambat akan adanya keabsahan dan kelayakan klaim yang diajukan. Setelah
pengumpulan klaim yang dilakukan oleh pihak dilakukan verifikasi, berkas klaim dikirim ke kantor
rumah sakit Dr.R.Ismoyo.
Cabang BPJS kesehatan. Berkas klaim yang sampai Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit dikantor cabang BPJS Kesehatan disetujui oleh Kepala
Dr.R.Ismoyo Kelengkapan berkas seperti laporan Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
hasil foto hasil baca, Laporan operasi BKG, USG. (MPKR) untuk diserahkan ke unit keuangan. Kemudian
Kelengkapan berkas pengisian resume medis Kelengkapan berkas pengisian resume medis
petugas klaim BPJS yaitu data yang tidak dikembalikan lagi ke keperawatan, kemudian
lengkap biasanya disebabkan oleh tidak adanya catatan perawat laporan operasi tindakan,
surat rujukan misalnydari semua data pasien selanjutnya yang melakukan verifikasi berkas
satu bulan, data yang tidak lengkap biasanya klaim adalah pihak BPJS center.
disebabkan oleh tidak aa pasien tidak Dalam penelitiannya tentang faktor-faktor
menyerahkan fotocopy kartu keluarga serta yang mempengaruhi pengklaiman BPJS dirumah
diagnosa ketergantungan zat 12 . sakit Bhayangkara Semarang, Dari total 1985
Verifikator BPJS memiliki beberapa verifikasi, pasien peserta BPJS pada tahun 2014 diperoleh 95
antara lain :
sampel berkas yang diteliti.Dari 95 berkas terdapat
1) Verifikasi Administrasi
Administrasi Kepesertaan sisanya sudah lengkap dan bisa diverifikasi untuk
6 berkas yang tidak lengkap atau terjadi kesalahan,
a) Verifikasi
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah diklaimkan. Di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu belum
antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) pengajuan klaim. Sehingga dalam pelaksanaannya
ada standar
operasional
prosedur
dengan data kepesertaan yang diinput terdapat kendala-kendala yang terjadi pada saat
dalam aplikasi INA CBGs. Bahwa dalam klaim yaitu tidak adanya lembar verifikasi yang
proses Verifikasi harus menggunakan SEP seharusnya
sebagai bukti kepesertaan, dalam proses Diagnosa utama tidak ditulis, tidak sesuainya
pengajuan berkas klaim sebelum diajukan tanggal keluar masuk dan kelas perawatan pada
ke BPJS Kesehatan.
gruper dengan dokumen milik pasien, tidak adanya
b) Verifikasi Administrasi Pelayanan Hal-hal tanda tangan dan nama terang dokter dilembar
yang harus diperhatikan dalam verifikasi resume 11 .
administrasi
pelayanan adalah : a)
1. Administrasi Pengajuan Klaim Pada Pasien BPJS Mencocokkan kesesuaian berkas klaim Rumah Sakit Dr. R. Ismoyo Kota Kendari.
yang dipersyaratkan Berdasarkan hasil penelitian di Rumah
dengan
berkas
sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas Sakit
(diuraikan termasuk menjelaskan tentang pengecekkan
Dr.R.Ismoyo
sebelum
dilakukan
kelengkapan dan keabsahan berkas); b) persyaratan oleh petugas verifikator BPJS.
Apabila terjadi ketidak sesuaian antara Petugas menyiapkan dokumen klaim yang telah
kelengkapan dan keabsahan berkas maka dilakukan grouper sesuai paket INA CBGs oleh
berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi; petugas klaim. Proses administrasi klaim BPJS
c) Kesesuaian antara tindakan operasi adalah petugas klaim menyiapkan dokumen
dengan spesialisasi operator ditentukan klaim berupa hasil pelayanan kesehatan yang
oleh kewenangan medis yang diberikan diberikan kepada pasien sesuai tarif rumah
Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu sakit kepada verifikator BPJS, petugas verifikasi
dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut. BPJS
c) Verifikasi Pelayanan Kesehatan ketentuan kelayakan dokumen klaim meliputi layak
coding rumah sakit mengikuti panduan kepesertaan, layak medik, dan layak bayar,
coding yang terdapat dalam Juknis INA dokumen yang sudah dicek oleh petugas
CBGs (2014). Dari hasil penelitian tentang verifikasi untuk layak diklaimkan akan direkap
Verifikasi pelayanan bila rumah sakit sudah danya surat rujukan dan pasien tidak
mengajukan dengan menggunakan aplikasi menyerahkan fotokopi kartu keluarga. Hal ini
SEP yang dipakai oleh BPJS sedangkan merujuk pada Juknis Verifikasi Berkas Klaim
rumah sakit memakai aplikasi INA CBGs Tahun 2014 tentang Verifikasi Berkas Klaim
setelah itu pihak rumah sakit memberikan BPJS Kesehatan.
txt untuk diolah diaplikasi SEP (surat Di RSJD Dr.Amino Gondohutomo
eligibilitas peserta). Setelah di coding bahwa
grouping untuk pasien jangka waktu satu terhadap kelayakan persyaratan berkas oleh
bulan diisi semua misalnya untuk bulan petugas verifikator BPJS, petugas verifikator
masukkan total pasien menyiapkan dokumen-dokumen klaim yang
januari
di
selanjutnya pihak rumah sakit memberikan selanjutnya pihak rumah sakit memberikan
ditanggung oleh BPJS Kesehatan sesuai pasien, kelas 3 juga 55 pasien dibuatkan
dengan ketentuan yang berlaku. Surat laporan dan dikirim txt ke BPJS.
Eligibilitas Peserta harus ditandatangani Berdasarkan hasil wawancara dengan
oleh pasien/keluarga pasien dan petugas informan bahwa keseuaian antara verifikasi
BPJS kesehatan.
administrasi pelayanan dan verifikasi pelayanan
3. Software Verifikasi Klaim kalau paling sesuai hak kelas, karena biasa
Software verifikasi klaim digunakan peserta di aplikasi kelas 2 ternyata dirawat di
verifikator BPJS untuk kelas 3. Maka dari itu dicek sesuai dengan
oleh petugas
melakukan verifikasi atau pengecekkan dimana dia dirawat bukan berdasarkan yang
kesesuaian antara data yang ada dengan ada di aplikasi jadi kalau harusnya kelas 2 tapi
yang dibutuhkan untuk dirawat dikelas 3, tetap dibayar dimana sesuai
persyaratan
pengajuan klaim BPJS kesehatan. kelas dirawat. Kalau kepesertaanya sama
Verifikasi Menggunakan Software pelayanannya yang biasa tidak sesuai diajukan
Verifikasi
1. Purifikasi Data Purifikasi berfungsi haknya tapi biasa tidak sesuai dengan haknya.
karena biasa mereka biasa sesuai dengan
untuk melakukan validasi output data Berdasarkan hal itu maka Peserta yang
INA CBGs yang ditagihkan Rumah Sakit melakukan perawat bukan pada kelasnya
data penerbitan SEP. dalam hal ini naik kelas maka peserta tersebut
terhadap
Purifikasi data yang terdiri dari : a) No dikenakan penyesuaian kelas yang sudah diatur
SEP; b) Nomor Kartu Peserta; c) dalam BPJS Kesehatan 13 .
Tanggal SEP
2. Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi
2. Langkah dalam melakukan purifikasi Dalam Proses Pengelolaan Klaim Pada Pasein
adalah sebagai berikut : Penarikan BPJS
data INA-CBG’s dapat menggunakan Software yang dimaksud oleh peneliti
pengiriman file TXT. adalah
proses verifikasi digunakan oleh petugas terkait dengan
jenis aplikasi
administrasi Verifikator mencocokan pengelolaan klaim BPJS di rumah sakit
lembar kerja tagihan dengan bukti Dr.R.Ismoyo jenis aplikasi yang digunakan
pendukung dan hasil entry rumah untuk pengelololaan klaim BPJS adalah aplikasi
sakit.
yang digunakan oleh petugas koding (grouping)
4. Proses Verifikasi Lanjutan untuk melakukan perhitungan biaya klaim BPJS
Verifikasi lanjutan dengan yaitu aplikasi INA CBGs versi 4.0. Aplikasi lain
tujuh langkah dilaksanakan dengan yang digunakan adalah oleh petugas verifikator
dan berurutan untuk BPJS yaitu aplikasi pembuatan SEP dan aplikasi
disiplin
menghindari terjadi error verifikasi verifikasi klaim.
dan potensi double klaim. Verifikasi
1. Software INA-CBGs versi 4.0 lanjutan terdiri dari : a) Verifikasi Software INA-CBGs
4.0 double klaim untuk dua (atau lebih) digunakan oleh petugas koding (grouping)
versi
pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk menghitung biaya klaim BPJS
untuk melihat kasus readmisi atau berdasarkan tariff INA-CBGs sesuai dengan
pasien yang dipulangkan hanya secara diagnose dan tindakan yang diberikan
administrasi.
kepada pasien.
5. Finalisasi Klaim
2. Software Pembuatan SEP Proses verifikasi berkas klaim Software
dimulai dari pengumpulan berkas merupakan aplikasi yang digunakan untuk
pembuatan
SEP
klaim pada saat pasien mendaftar mencetak surat Eligibilitas Peserta sebagai
sampai dengan pengajuan berkas bukti
klaim ke petugas verifikator BPJS. Pada merupakan peserta BPJS dimana biaya
bahwa pasien
yang
dirawat
tahap awal, petugas verifikasi akan pasien selama mendapatkan pelayanan
memeriksa kelengkapan berkas yang ditanggung oleh peserta BPJS dimana biaya
dibawa oleh pasien apabila berkas dibawa oleh pasien apabila berkas