Hubungan Tekanan Darah Dengan Fungsi Kognitif Pada Remaja
Lampiran
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
Deasy Nediyanti
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja
FK-USU/RSHAM
2.
Pembimbing Penelitian
1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K)
2. Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked.KJ, SpKJ(K)
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K)
4. Anggota Penelitian
1.dr.Kristina Ambarita
2. dr.Hilmayanti
3. dr.Sofia Marlina Hutasuhut
4. dr. Putri Hasria
5. dr. Nur arafah
6. dr. Krisnarta
72
56
Universitas Sumatera Utara
2.
Biaya Penelitian
Biaya Pembuatan Proposal
:
Rp.
1.500.000
Sphygmomanometer Mercury Merk Riester 2 buah :
Rp.
3.000.000
Tim Psikologi untuk pemeriksaan tes WISC-IV
:
Rp. 19.300.000
Timbangan Merk Camry 2 buah
:
Rp.
250.000
Microtoise 2 buah
:
Rp.
80.000
Biaya Lain-lain
:
Rp.
1.500.000
Seminar hasil penelitian
:
Rp.
5.000.000
:
Rp. 27.930.000
Jumlah
N.B. Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti
73
57
Universitas Sumatera Utara
3.
Jadwal Penelitian
Waktu
Kegiatan
Februari
2016
Maret
April
Mei
Juni
Juli
2016
2016
2016
2016
2016
Persiapan
Proposal
Penelitian
Persiapan
Penelitian
Pelaksaan
Penelitian
Penyusunan
hasil
penelitian
74
58
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (wali) Subjek Penelitian
Assalammualaikum Wr.wb, Dengan hormat,
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan
(dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan
Remaja FK USU). Nama saya dokter Deasy Nediyanti yang saat ini
sedang menjalani pendidikan di Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara
dan Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik di Medan. Saat ini, saya
sedang melaksanakan penelitian ”Hubungan Tekanan Darah dengan
Fungsi Kognitif pada Remaja”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah
untuk megetahui hubungan tekanan darah dengan fungsi kognitif
(kecerdasan) pada anak. Sebagai bagian dari Tri Darma Perguruan
Tinggi saat ini saya hendak menjalankan melaksanakan berbagai
macam kegiatan yang berkaitan dengan ilmu kesehatan anak di
daerah Bapak dan Ibu tinggal.
2. Saya hendak mengetahui keadaan kesehatan anak Bapak dan Ibu
yang ada di daerah ini berkaitan dengan tekanan darah dan
kemampuan kecerdasan.
3. Kemudian saya akan lakukan pemeriksaan sederhana melalui
pemeriksaan fisik berupa penimbangan berat badan menggunakan
timbangan, pengukuran tinggi badan menggunakan alat mikrotoise dan
75
59
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan tekanan darah menggunakan alat sfigmomanometer air
raksa. Semua pemeriksaan ini tidak akan berbahaya bagi kesehatan
anak Bapak Ibu dan dibawah pengawasan saya sesuai dengan
prosedur dan keilmuan yang telah saya pelajari selama ini.
4. Selanjutnya, remaja Bapak/Ibu akan saya tentukan untuk menjalani
pemeriksaan bersama tim psikolog berupa tes tanya jawab dua arah
berdasarkan pedoman petunjuk tes Weschler atau tes kecerdasan
pada remaja dengan lama waktu 1 jam. Untuk itu jika Bapak Ibu
bersedia, mohon untuk memberikan keterangan sebaik mungkin
dengan tepat dan benar.
5. Bapak/ Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat
menghubungi saya:
Nama : dr. Deasy Nediyanti
No.HP : 082364054221
6. Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan khususnya kesehatan anak, dan jika Bapak/Ibu bersedia,
60
76
Universitas Sumatera Utara
maka
saya
mengharapkan
Bapak/Ibu
menandatangani
lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
dr. Deasy Nediyanti
77
61
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Lembar Persetujuan SetelahPenjelasan (PSP)
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
Orang tua dari
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Nomor Ponsel
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang akan dilaksanakan terhadap anak saya di daerah saya dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan
ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
menjadi peserta dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri
sewaktu-waktu atau menolak
Singkuang,
Orang tua (wali)subjek peneliti
Peneliti
Dr. Deasy Nediyanti
_____________________
62
78
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENELITIAN
Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
formulir ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim peneliti. Oleh
karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan
keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan.
FORM A
IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Inisial :
Jenis kelamin :
Tempat/ tgl lahir :
Agama :
Suku :
Remaja ke :
Alamat rumah :
IDENTITAS ORANG TUA
a. Nama :
b. Umur :
c. Suku :
d. Agama :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. Penghasilan keluarga perbulan :
< 1 juta 2-5 juta
1-2 juta > 5 juta
h. No hp :
79
63
Universitas Sumatera Utara
FORM B
ANAMNESIS
1. Apakah anak menderita sakit dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama penyakit) :…………………
b. Tidak
2. Apakah anak mendapat pengobatan tertentu dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama obat) : ……………..
b. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sehat / sakit
Kesadaran :
Laju nadi :
Laju nafas :
Temperatur :
Tinggi badan : cm
Tekanan darah :
I : mmHg
II : mmHg
III: mmHg
Rerata tekanan darah : mmHg
Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan :
Rasio tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan :
80
64
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Tabel tekanan darah remaja laki-laki berdasarkan usia dan persentil tinggi
badan.11
6581
Universitas Sumatera Utara
82
66
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Tabel tekanan darah remaja perempuan berdasarkan usia dan persentil
tinggi badan.11
67
83
Universitas Sumatera Utara
84
68
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
Tabel Skor IQ
TABEL SKOR IQ
DEVIASI IQ
KLASIFIKASI
170 KE ATAS
GENIUS
140 – 169
VERY SUPERIOR
120 – 139
SUPERIOR
110 – 119
HIGH AVERAGE
90 – 109
AVERAGE
80 – 89
LOW AVERAGE
70 – 79
68 –70
BORDERLINE MENTAL RETARDATION
BORDERLINE
52 – 67
MILD MENTAL RETARDATION
30 – 35
36 – 51
MODERATE MENTAL RETARDATION
MENTALLY
DEFECTIVE
20– 30
SEVERE MENTAL RETARDATION
Dibawah 19
PROFOUND MENTAL RETARDATION
85
69
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
Lembaran persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
USU
86
70
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Hidup
Nama lengkap
: Deasy Nediyanti
Tanggal lahir
: 04 desember 1980
Tempat lahir
: Medan
Alamat
: Jln. Setia Budi no.202, Kec.Tanjung Rejo, Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Persit Kartika Chandra Banda Aceh, NAD,tamat
tahun 1993
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 7 Jambi, tamat tahun 1996
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 3 Banda Aceh, NAD,
tamat tahun 1999
4. Fakultas Kedokteran UNSYIAH Banda Aceh, NAD, tamat tahun 2006
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PTT Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2007-2009
2. Dokter PNS Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2009-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I : 01-07-2012 s/d 30-06-2013
2. Pendidikan Tahap II : 01-07-2013 s/d 31-01-2015
3. Pendidikan Tahap III : 01-02-2015 s/d 31-03-2017
87
71
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
Deasy Nediyanti
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja
FK-USU/RSHAM
2.
Pembimbing Penelitian
1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K)
2. Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked.KJ, SpKJ(K)
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K)
4. Anggota Penelitian
1.dr.Kristina Ambarita
2. dr.Hilmayanti
3. dr.Sofia Marlina Hutasuhut
4. dr. Putri Hasria
5. dr. Nur arafah
6. dr. Krisnarta
72
56
Universitas Sumatera Utara
2.
Biaya Penelitian
Biaya Pembuatan Proposal
:
Rp.
1.500.000
Sphygmomanometer Mercury Merk Riester 2 buah :
Rp.
3.000.000
Tim Psikologi untuk pemeriksaan tes WISC-IV
:
Rp. 19.300.000
Timbangan Merk Camry 2 buah
:
Rp.
250.000
Microtoise 2 buah
:
Rp.
80.000
Biaya Lain-lain
:
Rp.
1.500.000
Seminar hasil penelitian
:
Rp.
5.000.000
:
Rp. 27.930.000
Jumlah
N.B. Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti
73
57
Universitas Sumatera Utara
3.
Jadwal Penelitian
Waktu
Kegiatan
Februari
2016
Maret
April
Mei
Juni
Juli
2016
2016
2016
2016
2016
Persiapan
Proposal
Penelitian
Persiapan
Penelitian
Pelaksaan
Penelitian
Penyusunan
hasil
penelitian
74
58
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (wali) Subjek Penelitian
Assalammualaikum Wr.wb, Dengan hormat,
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan
(dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan
Remaja FK USU). Nama saya dokter Deasy Nediyanti yang saat ini
sedang menjalani pendidikan di Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara
dan Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik di Medan. Saat ini, saya
sedang melaksanakan penelitian ”Hubungan Tekanan Darah dengan
Fungsi Kognitif pada Remaja”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah
untuk megetahui hubungan tekanan darah dengan fungsi kognitif
(kecerdasan) pada anak. Sebagai bagian dari Tri Darma Perguruan
Tinggi saat ini saya hendak menjalankan melaksanakan berbagai
macam kegiatan yang berkaitan dengan ilmu kesehatan anak di
daerah Bapak dan Ibu tinggal.
2. Saya hendak mengetahui keadaan kesehatan anak Bapak dan Ibu
yang ada di daerah ini berkaitan dengan tekanan darah dan
kemampuan kecerdasan.
3. Kemudian saya akan lakukan pemeriksaan sederhana melalui
pemeriksaan fisik berupa penimbangan berat badan menggunakan
timbangan, pengukuran tinggi badan menggunakan alat mikrotoise dan
75
59
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan tekanan darah menggunakan alat sfigmomanometer air
raksa. Semua pemeriksaan ini tidak akan berbahaya bagi kesehatan
anak Bapak Ibu dan dibawah pengawasan saya sesuai dengan
prosedur dan keilmuan yang telah saya pelajari selama ini.
4. Selanjutnya, remaja Bapak/Ibu akan saya tentukan untuk menjalani
pemeriksaan bersama tim psikolog berupa tes tanya jawab dua arah
berdasarkan pedoman petunjuk tes Weschler atau tes kecerdasan
pada remaja dengan lama waktu 1 jam. Untuk itu jika Bapak Ibu
bersedia, mohon untuk memberikan keterangan sebaik mungkin
dengan tepat dan benar.
5. Bapak/ Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat
menghubungi saya:
Nama : dr. Deasy Nediyanti
No.HP : 082364054221
6. Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan khususnya kesehatan anak, dan jika Bapak/Ibu bersedia,
60
76
Universitas Sumatera Utara
maka
saya
mengharapkan
Bapak/Ibu
menandatangani
lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
dr. Deasy Nediyanti
77
61
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Lembar Persetujuan SetelahPenjelasan (PSP)
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
Orang tua dari
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Nomor Ponsel
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang akan dilaksanakan terhadap anak saya di daerah saya dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan
ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
menjadi peserta dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri
sewaktu-waktu atau menolak
Singkuang,
Orang tua (wali)subjek peneliti
Peneliti
Dr. Deasy Nediyanti
_____________________
62
78
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENELITIAN
Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
formulir ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim peneliti. Oleh
karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan
keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan.
FORM A
IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Inisial :
Jenis kelamin :
Tempat/ tgl lahir :
Agama :
Suku :
Remaja ke :
Alamat rumah :
IDENTITAS ORANG TUA
a. Nama :
b. Umur :
c. Suku :
d. Agama :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. Penghasilan keluarga perbulan :
< 1 juta 2-5 juta
1-2 juta > 5 juta
h. No hp :
79
63
Universitas Sumatera Utara
FORM B
ANAMNESIS
1. Apakah anak menderita sakit dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama penyakit) :…………………
b. Tidak
2. Apakah anak mendapat pengobatan tertentu dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama obat) : ……………..
b. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sehat / sakit
Kesadaran :
Laju nadi :
Laju nafas :
Temperatur :
Tinggi badan : cm
Tekanan darah :
I : mmHg
II : mmHg
III: mmHg
Rerata tekanan darah : mmHg
Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan :
Rasio tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan :
80
64
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Tabel tekanan darah remaja laki-laki berdasarkan usia dan persentil tinggi
badan.11
6581
Universitas Sumatera Utara
82
66
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Tabel tekanan darah remaja perempuan berdasarkan usia dan persentil
tinggi badan.11
67
83
Universitas Sumatera Utara
84
68
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
Tabel Skor IQ
TABEL SKOR IQ
DEVIASI IQ
KLASIFIKASI
170 KE ATAS
GENIUS
140 – 169
VERY SUPERIOR
120 – 139
SUPERIOR
110 – 119
HIGH AVERAGE
90 – 109
AVERAGE
80 – 89
LOW AVERAGE
70 – 79
68 –70
BORDERLINE MENTAL RETARDATION
BORDERLINE
52 – 67
MILD MENTAL RETARDATION
30 – 35
36 – 51
MODERATE MENTAL RETARDATION
MENTALLY
DEFECTIVE
20– 30
SEVERE MENTAL RETARDATION
Dibawah 19
PROFOUND MENTAL RETARDATION
85
69
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
Lembaran persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
USU
86
70
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Hidup
Nama lengkap
: Deasy Nediyanti
Tanggal lahir
: 04 desember 1980
Tempat lahir
: Medan
Alamat
: Jln. Setia Budi no.202, Kec.Tanjung Rejo, Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Persit Kartika Chandra Banda Aceh, NAD,tamat
tahun 1993
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 7 Jambi, tamat tahun 1996
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 3 Banda Aceh, NAD,
tamat tahun 1999
4. Fakultas Kedokteran UNSYIAH Banda Aceh, NAD, tamat tahun 2006
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PTT Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2007-2009
2. Dokter PNS Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2009-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I : 01-07-2012 s/d 30-06-2013
2. Pendidikan Tahap II : 01-07-2013 s/d 31-01-2015
3. Pendidikan Tahap III : 01-02-2015 s/d 31-03-2017
87
71
Universitas Sumatera Utara