Faktor Risiko Terjadinya Sindroma Koroner Akut pada Penderita Usia 45 Tahun yang Berobat di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Yth. Bapak/Ibu..........................
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Suryati
NIM
: 127032204
Minat
: Adminstrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, Medan
Sehubungan akan dilakukannya penelitian tentang Faktor risiko syndrome
koroner akut pada penderita usia < 45 tahun yang berobat di RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh, peneliti mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat
berpartisipasi dan bersedia menjadi Responden penelitian. Kerahasiaan jawaban
Ibu/Bapak akan terjaga dan hasilnya hanya digunakan untuk kepentingan akademik
dan peningkatan program kesehatan dan peningkatan mutu pelayanan di RSUD
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas kesediaan dan partisipasi
Bapak/Ibu untuk menjadi responden penelitian selama penelitian berlangsung adalah
merupakan suatu penghargaan bagi kami dan kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
( ……………….. )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
:
Janis kelamin
:
Tanggal lahir/umur
;…………………../………………tahun
Alamat
: ………………..
Setelah mendapat penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia dan mau
berpartisipasi menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Suryati dari
Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas / Epidemiologi Program Studi Ilmu
Kesehatan Masyarakat Pada Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara.
Saya tidak mempunyai ikatan apapun dengan penelitian ini. Keikutsertaan
saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya pemeriksaan, tidak ada tekanan dan
konsekwensi lain. Bentuk kesediaan saya dalam penelitian ini adalah bersedia
diperiksa dan memberikan keterangan yang diperlukan dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa
paksaan. Saya memahami bahwa keikut sertaan saya memberikan manfaat dan akan
terjaga kerahasiaannya.
Banda Aceh, ……………….
Responden
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
No. Kasus:
No. Kontrol:
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO TERJADINYA SINDROMA KORONER AKUT PADA
PENDERITA USIA < 45 TAHUN YANG BEROBAT DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
Mohon saudara untuk bersedia menjawab setiap pertanyaan dengan mengisi titik-titik
dan melingkari salah satu pada setiap kemungkinan jawaban yang menurut anda
paling tepat menggambarkan kondisi anda saat ini. Untuk setiap pertanyaan hanya
ada satu jawaban.
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Urut Responden
: ……………………………………….
2. Tanggal lahir
: ………/……………/……….tahun
3. Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan *(coret salah satu)
4. Pendidikan
:
5. Pekerjaan
:
6. Alamat
: ………………………………………..
II. PENGUKURAN
:
cm
A. Tinggi Badan
:
kg
B. Berat Badan
III. Obesitas
1. Tinggi badan
2. Berat Badan
3. IMT
Universitas Sumatera Utara
IV.Merokok
1. Apakah saudara merokok?
1.Ya
2. Tidak
2. Bila ya, kapan saudara mulai merokok
……… tahun
3. Berapa jumlah rokok yang saudara hisap
1.>20 batang
setiap hari
2.10-20 batang
3. 140 / 90 mm Hg
pada rekam medic
2. < 140/ 90 mm Hg
2. Apakah saudara menderita DM ?
1. Ya
2. Tidak
Bila Ya,hasil pengukuran kadar gula 1. ≥ 126 mg/dl
2. ≤ 126 mg/dl
darah puasa pada rekam medic
3. Apakah saudara memeriksakan kadar
kolesterol secara rutin ?
Bila
Ya,
hasil
pemeriksaan
kolesterol pada rekam medic adalah
1. Ya
2. Tidak
kadar
1. > 200 mg/dl
2. 150 – 200 mg/dl
1. 260 mg/dl
pada rekam medic adalah
2. 200 – 260 mg/d
3. < 200 mg/dl
3. Apakah saudara memeriksakan kadar
1. Ya
HDL ?
2. Tidak
Bila Ya, hasil pemeriksaan HDL pada
1. < 55 mg/dl
rekam medic adalah
2. > 55 mg/dl
4. Apakah saudara memeriksa kadar LDL ?
1. Ya
2. Tidak
Bila Ya, hasil pemeriksaan LDL pada
1. < 150 mg/dl
rerekam medic adalah
2. > 150 mg/dl
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER AKTIVITAS FISIK
(Berdasarkan IPAQ)
No. Penelitian : ………………….
Petunjuk :
1) Tuliskanlah pada kolom yang tersedia jumlah kali/frekuensi setiap jenis kegiatan
yang dilakukan dalam hari, minggu atau bulan, 3 bln terakhir.
2) Tuliskanlah lama waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk melakukan setiap
jenis kegiatan untuk 1 kali kegiatan.
Frekuensi Kegiatan
1)
Kegiatan
Jenis Kegiatan
1
Aktifitas
fisik
berkaitan
dengan
pekerjaan di
luar rumah
2
a. Mengangkat/
memindahkan
beban berat
b. Mengangkat/
memindahkan
beban
ringan
c. Duduk
d. Berdiri
e. Berjalan
f. Menulis/mengetik
g. …………………
Aktifitas
Fisik
berkaitan
a. Bus/minibus
b. Mobil/mikrolet
c. Sepeda motor
Tidak
pernah
Hr
Mg
Bl
n
3
4
5
6
3
Bl
n
7
Lama
kegiatan
dalam
menit 2)
8
Universitas Sumatera Utara
dengan
penggunaan
transportasi
d. Sepeda
e. Berjalan
f. ……………………
Aktivitas
fisik
berkaitan
dengan
pekerjaan
dan
perawatan
rumah
a. Menyapu
b. Membersihkan
rumah
c. Mengepel
d. Memasak
e. Mencuci piring
f. Mencuci pakaian
g. Menyetrika
h. Menyiram
i. Berkebun
j. Mengangkat/
memindahkan beban
berat
k. Mencuci
mobil/sepeda
motor
l. …………………
……………………
Aktifitas
fisik
berkaitan
dengan
rekreasi
olahraga,
Penggunaan
waktu luang
a. Jogging
b. Jalan santai
c. Senam
d. Badminton
e. Tennis
f. Catur
g. Nonton Tv
h. Memancing
i. Travelling
j. ke Pasar
k. ke Mal
l. ke Salon
m. ………………
Universitas Sumatera Utara
Aktifitas
tidur
Kasus
a. Tidur siang
b. Tidur malam
:
Kontrol :
Banda Aceh, ………………………2014
Pewawancara,
(……………………………….)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
HASIL UJI STATISTIK
A. Univariat
Frekuensi
Merokok
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Perokok Berat
14
11.3
11.3
11.3
Perokok Sedang
22
17.7
17.7
29.0
Perokok Ringan
8
6.5
6.5
35.5
Bukan Perokok
80
64.5
64.5
100.0
124
100.0
100.0
Total
Tekanan Darah
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Hipertensi
58
46,8
46.8
46.8
Tidak Hipertensi
66
53.2
53.2
100.0
124
100.0
100.0
Total
Obesitas
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Obesitas
64
51.6
51.6
51.6
Tidak obesitas
60
48.4
48.4
100.0
124
100.0
100.0
Total
GulaDarah
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Diabetes Melitus
31
25.0
25.0
25.0
Tidak Dibetes Melitus
93
75.0
75.0
100.0
124
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Kolesterol
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
>200 mg/dl
48
38.7
38.7
27.4
< 200 mg/dl
76
61.3
61.3
100.0
124
100.0
100.0
Total
Trigliserida
Frequency
>150 mg/dl
Percent
45
< 150 mg/dl
Total
Valid Percent
36.3
Cumulative Percent
36.3
36.3
100.0
79
63.7
63.7
124
100.0
100.0
HDL
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
> 55 mg/dl
11
8.9
8.9
8.9
150 mf/dl
SKA
150 mg/dl
SKA
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Yth. Bapak/Ibu..........................
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Suryati
NIM
: 127032204
Minat
: Adminstrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, Medan
Sehubungan akan dilakukannya penelitian tentang Faktor risiko syndrome
koroner akut pada penderita usia < 45 tahun yang berobat di RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh, peneliti mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat
berpartisipasi dan bersedia menjadi Responden penelitian. Kerahasiaan jawaban
Ibu/Bapak akan terjaga dan hasilnya hanya digunakan untuk kepentingan akademik
dan peningkatan program kesehatan dan peningkatan mutu pelayanan di RSUD
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas kesediaan dan partisipasi
Bapak/Ibu untuk menjadi responden penelitian selama penelitian berlangsung adalah
merupakan suatu penghargaan bagi kami dan kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
( ……………….. )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
:
Janis kelamin
:
Tanggal lahir/umur
;…………………../………………tahun
Alamat
: ………………..
Setelah mendapat penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia dan mau
berpartisipasi menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Suryati dari
Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas / Epidemiologi Program Studi Ilmu
Kesehatan Masyarakat Pada Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara.
Saya tidak mempunyai ikatan apapun dengan penelitian ini. Keikutsertaan
saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya pemeriksaan, tidak ada tekanan dan
konsekwensi lain. Bentuk kesediaan saya dalam penelitian ini adalah bersedia
diperiksa dan memberikan keterangan yang diperlukan dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa
paksaan. Saya memahami bahwa keikut sertaan saya memberikan manfaat dan akan
terjaga kerahasiaannya.
Banda Aceh, ……………….
Responden
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
No. Kasus:
No. Kontrol:
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO TERJADINYA SINDROMA KORONER AKUT PADA
PENDERITA USIA < 45 TAHUN YANG BEROBAT DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
Mohon saudara untuk bersedia menjawab setiap pertanyaan dengan mengisi titik-titik
dan melingkari salah satu pada setiap kemungkinan jawaban yang menurut anda
paling tepat menggambarkan kondisi anda saat ini. Untuk setiap pertanyaan hanya
ada satu jawaban.
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Urut Responden
: ……………………………………….
2. Tanggal lahir
: ………/……………/……….tahun
3. Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan *(coret salah satu)
4. Pendidikan
:
5. Pekerjaan
:
6. Alamat
: ………………………………………..
II. PENGUKURAN
:
cm
A. Tinggi Badan
:
kg
B. Berat Badan
III. Obesitas
1. Tinggi badan
2. Berat Badan
3. IMT
Universitas Sumatera Utara
IV.Merokok
1. Apakah saudara merokok?
1.Ya
2. Tidak
2. Bila ya, kapan saudara mulai merokok
……… tahun
3. Berapa jumlah rokok yang saudara hisap
1.>20 batang
setiap hari
2.10-20 batang
3. 140 / 90 mm Hg
pada rekam medic
2. < 140/ 90 mm Hg
2. Apakah saudara menderita DM ?
1. Ya
2. Tidak
Bila Ya,hasil pengukuran kadar gula 1. ≥ 126 mg/dl
2. ≤ 126 mg/dl
darah puasa pada rekam medic
3. Apakah saudara memeriksakan kadar
kolesterol secara rutin ?
Bila
Ya,
hasil
pemeriksaan
kolesterol pada rekam medic adalah
1. Ya
2. Tidak
kadar
1. > 200 mg/dl
2. 150 – 200 mg/dl
1. 260 mg/dl
pada rekam medic adalah
2. 200 – 260 mg/d
3. < 200 mg/dl
3. Apakah saudara memeriksakan kadar
1. Ya
HDL ?
2. Tidak
Bila Ya, hasil pemeriksaan HDL pada
1. < 55 mg/dl
rekam medic adalah
2. > 55 mg/dl
4. Apakah saudara memeriksa kadar LDL ?
1. Ya
2. Tidak
Bila Ya, hasil pemeriksaan LDL pada
1. < 150 mg/dl
rerekam medic adalah
2. > 150 mg/dl
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER AKTIVITAS FISIK
(Berdasarkan IPAQ)
No. Penelitian : ………………….
Petunjuk :
1) Tuliskanlah pada kolom yang tersedia jumlah kali/frekuensi setiap jenis kegiatan
yang dilakukan dalam hari, minggu atau bulan, 3 bln terakhir.
2) Tuliskanlah lama waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk melakukan setiap
jenis kegiatan untuk 1 kali kegiatan.
Frekuensi Kegiatan
1)
Kegiatan
Jenis Kegiatan
1
Aktifitas
fisik
berkaitan
dengan
pekerjaan di
luar rumah
2
a. Mengangkat/
memindahkan
beban berat
b. Mengangkat/
memindahkan
beban
ringan
c. Duduk
d. Berdiri
e. Berjalan
f. Menulis/mengetik
g. …………………
Aktifitas
Fisik
berkaitan
a. Bus/minibus
b. Mobil/mikrolet
c. Sepeda motor
Tidak
pernah
Hr
Mg
Bl
n
3
4
5
6
3
Bl
n
7
Lama
kegiatan
dalam
menit 2)
8
Universitas Sumatera Utara
dengan
penggunaan
transportasi
d. Sepeda
e. Berjalan
f. ……………………
Aktivitas
fisik
berkaitan
dengan
pekerjaan
dan
perawatan
rumah
a. Menyapu
b. Membersihkan
rumah
c. Mengepel
d. Memasak
e. Mencuci piring
f. Mencuci pakaian
g. Menyetrika
h. Menyiram
i. Berkebun
j. Mengangkat/
memindahkan beban
berat
k. Mencuci
mobil/sepeda
motor
l. …………………
……………………
Aktifitas
fisik
berkaitan
dengan
rekreasi
olahraga,
Penggunaan
waktu luang
a. Jogging
b. Jalan santai
c. Senam
d. Badminton
e. Tennis
f. Catur
g. Nonton Tv
h. Memancing
i. Travelling
j. ke Pasar
k. ke Mal
l. ke Salon
m. ………………
Universitas Sumatera Utara
Aktifitas
tidur
Kasus
a. Tidur siang
b. Tidur malam
:
Kontrol :
Banda Aceh, ………………………2014
Pewawancara,
(……………………………….)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
HASIL UJI STATISTIK
A. Univariat
Frekuensi
Merokok
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Perokok Berat
14
11.3
11.3
11.3
Perokok Sedang
22
17.7
17.7
29.0
Perokok Ringan
8
6.5
6.5
35.5
Bukan Perokok
80
64.5
64.5
100.0
124
100.0
100.0
Total
Tekanan Darah
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Hipertensi
58
46,8
46.8
46.8
Tidak Hipertensi
66
53.2
53.2
100.0
124
100.0
100.0
Total
Obesitas
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Obesitas
64
51.6
51.6
51.6
Tidak obesitas
60
48.4
48.4
100.0
124
100.0
100.0
Total
GulaDarah
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Diabetes Melitus
31
25.0
25.0
25.0
Tidak Dibetes Melitus
93
75.0
75.0
100.0
124
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Kolesterol
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
>200 mg/dl
48
38.7
38.7
27.4
< 200 mg/dl
76
61.3
61.3
100.0
124
100.0
100.0
Total
Trigliserida
Frequency
>150 mg/dl
Percent
45
< 150 mg/dl
Total
Valid Percent
36.3
Cumulative Percent
36.3
36.3
100.0
79
63.7
63.7
124
100.0
100.0
HDL
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
> 55 mg/dl
11
8.9
8.9
8.9
150 mf/dl
SKA
150 mg/dl
SKA