Spektrum Jamur Penyebab Kelainan Kulit pada Kaki Pelajar di SMAN 15 Medan
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Daniel Halomoan
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tempat / tanggal lahir : Bekasi / 11 April 1994
Agama
: Kristen Protestan
Warga Negara
: Indonesia
Alamat
: Jalan Sei Belutu No. 2 Medan
E – mail
: hutagaoldaniel@gmail.com
Riwayat Pendidikan:
1. TK Xaverius 3 Bandar Lampung (1998 – 2000)
2. SD Xaverius 3 Bandar Lampung (2000 – 2006)
3. SMP Fransiskus 1 Bandar Lampung (2006 – 2007)
4. SMP Immanuel Medan (2007 – 2009)
5. SMA Santo Thomas 1 Medan (2009 – 2012)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012 – sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK
Perkenalkan
nama
saya
Daniel
Halomoan,
mahasiswa
Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nomor induk mahasiswa
120100260. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya
Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya dalam menyelesaikan pendidikan di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Judul penelitian saya adalah Spektrum Jamur Penyebab Kelainan Kulit
Pada Kaki Pelajar di SMAN 15 Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan dermatofita yang terdapat pada kaki pelajar.
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan saudara untuk ikut serta dalam
penelitian ini, yaitu sebagai subjek dalam penelitian saya. Saya akan mengajukan
pertanyaan dan melakukan pemeriksaan pada kaki serta kerokan kulit pada kaki.
Kerokan pada kulit kaki ini tidak menimbulkan cedera ataupun bahaya pada kaki
saudara. Adapun hasil pemeriksaan ini akan di rahasiakan identitasnya. Hasil dari
pemeriksaan ini hanya dipergunakan untuk penelitian. Sebagai kompensasi saya
akan memberikan cinderamata kepada saudara.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesedian
saudara, saya ucapkan terima kasih. Semoga partisipasi saudara dalam penelitian
ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan,
2015
Peneliti
(Daniel Halomoan)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya. Demikianlah lembar persetujuan setelah penjelasan ini
dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapa
pun.
Medan,
2015
Yang menyetujui
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
DATA RESPONDEN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Identitas
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin
:
1. Setiap hari memakai kaos kaki dan sepatu selama
1. < 6 jam (
)
2. 7 - 8 jam ( )
2. Keluhan subjektif: 1. Ada
2. Tidak ada
Jika ada:
(
)
(
)
3. > 8 jam (
)
1. Gatal
(
)
2. Nyeri
(
)
3. Gatal dan nyeri
(
)
4. Rasa panas
(
)
5. Tidak ada keluhan (
)
Universitas Sumatera Utara
3. Keluhan objektif:
1. Bintil-bintil merah/kecoklatan (
)
2. Bintil-bintil merah kecoklatan berbentuk
melingkar dengan pinggir yang
aktif/meninggi (
)
3. Kulit terkelupas (
)
4. Bercak-bercak kecoklatan (
)
5. Kulit terkelupas dan basah (
)
6. Kulit bersisik (
)
4. Riwayat perjalanan keluhan
(keadaan tersebut sudah berlangsung berapa lama) : 1. 5 minggu
)
1. Ada
(
)
2.Tidak ada
(
)
(
Jika ada tuliskan : .........................
Universitas Sumatera Utara
6. Riwayat penyakit terdahulu:
1. Ada
(
)
2. Tidak ada
(
)
Jika ada tuliskan: .........................
7. Pemeriksaan fisik
Status dermatologikus
∑
∑
Lokalisasi pedis dekstra :
Lokalisasi pedis sinistra :
1. Dorsum pedis
(
)
2. Plantar pedis
(
)
3. Interdigiti pedis
(
)
4. Sisi medial pedis
(
)
5. Sisi lateral pedis
(
)
1. Dorsum pedis
(
)
2. Plantar pedis
(
)
3. Interdigiti pedis
(
)
4. Sisi medial pedis
(
)
5. Sisi lateral pedis
(
)
8. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan KOH 10%:
Spora (
)
Hifa (
)
Pemeriksaan kultur (tuliskan spesies jamur):
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Lama
Pemakaian Keluhan Keluhan
No.
Kaos Kaki Subjektif Objektif
dan Sepatu
Riwayat
Perjalanan
Keluhan
Riwayat Riwayat
Penyakit Penyakit
Keluarga Terdahulu
KOH 10%
Pemeriksaan
Spesies Jamur
01 7 - 8 jam
Tidak ada Ada
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Daniel Halomoan
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tempat / tanggal lahir : Bekasi / 11 April 1994
Agama
: Kristen Protestan
Warga Negara
: Indonesia
Alamat
: Jalan Sei Belutu No. 2 Medan
E – mail
: hutagaoldaniel@gmail.com
Riwayat Pendidikan:
1. TK Xaverius 3 Bandar Lampung (1998 – 2000)
2. SD Xaverius 3 Bandar Lampung (2000 – 2006)
3. SMP Fransiskus 1 Bandar Lampung (2006 – 2007)
4. SMP Immanuel Medan (2007 – 2009)
5. SMA Santo Thomas 1 Medan (2009 – 2012)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012 – sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK
Perkenalkan
nama
saya
Daniel
Halomoan,
mahasiswa
Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nomor induk mahasiswa
120100260. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya
Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya dalam menyelesaikan pendidikan di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Judul penelitian saya adalah Spektrum Jamur Penyebab Kelainan Kulit
Pada Kaki Pelajar di SMAN 15 Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan dermatofita yang terdapat pada kaki pelajar.
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan saudara untuk ikut serta dalam
penelitian ini, yaitu sebagai subjek dalam penelitian saya. Saya akan mengajukan
pertanyaan dan melakukan pemeriksaan pada kaki serta kerokan kulit pada kaki.
Kerokan pada kulit kaki ini tidak menimbulkan cedera ataupun bahaya pada kaki
saudara. Adapun hasil pemeriksaan ini akan di rahasiakan identitasnya. Hasil dari
pemeriksaan ini hanya dipergunakan untuk penelitian. Sebagai kompensasi saya
akan memberikan cinderamata kepada saudara.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesedian
saudara, saya ucapkan terima kasih. Semoga partisipasi saudara dalam penelitian
ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan,
2015
Peneliti
(Daniel Halomoan)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya. Demikianlah lembar persetujuan setelah penjelasan ini
dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapa
pun.
Medan,
2015
Yang menyetujui
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
DATA RESPONDEN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Identitas
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin
:
1. Setiap hari memakai kaos kaki dan sepatu selama
1. < 6 jam (
)
2. 7 - 8 jam ( )
2. Keluhan subjektif: 1. Ada
2. Tidak ada
Jika ada:
(
)
(
)
3. > 8 jam (
)
1. Gatal
(
)
2. Nyeri
(
)
3. Gatal dan nyeri
(
)
4. Rasa panas
(
)
5. Tidak ada keluhan (
)
Universitas Sumatera Utara
3. Keluhan objektif:
1. Bintil-bintil merah/kecoklatan (
)
2. Bintil-bintil merah kecoklatan berbentuk
melingkar dengan pinggir yang
aktif/meninggi (
)
3. Kulit terkelupas (
)
4. Bercak-bercak kecoklatan (
)
5. Kulit terkelupas dan basah (
)
6. Kulit bersisik (
)
4. Riwayat perjalanan keluhan
(keadaan tersebut sudah berlangsung berapa lama) : 1. 5 minggu
)
1. Ada
(
)
2.Tidak ada
(
)
(
Jika ada tuliskan : .........................
Universitas Sumatera Utara
6. Riwayat penyakit terdahulu:
1. Ada
(
)
2. Tidak ada
(
)
Jika ada tuliskan: .........................
7. Pemeriksaan fisik
Status dermatologikus
∑
∑
Lokalisasi pedis dekstra :
Lokalisasi pedis sinistra :
1. Dorsum pedis
(
)
2. Plantar pedis
(
)
3. Interdigiti pedis
(
)
4. Sisi medial pedis
(
)
5. Sisi lateral pedis
(
)
1. Dorsum pedis
(
)
2. Plantar pedis
(
)
3. Interdigiti pedis
(
)
4. Sisi medial pedis
(
)
5. Sisi lateral pedis
(
)
8. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan KOH 10%:
Spora (
)
Hifa (
)
Pemeriksaan kultur (tuliskan spesies jamur):
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Lama
Pemakaian Keluhan Keluhan
No.
Kaos Kaki Subjektif Objektif
dan Sepatu
Riwayat
Perjalanan
Keluhan
Riwayat Riwayat
Penyakit Penyakit
Keluarga Terdahulu
KOH 10%
Pemeriksaan
Spesies Jamur
01 7 - 8 jam
Tidak ada Ada