ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBJEKTIF
MKB tanggal

:

Jam

:

Oleh

:

Tempat

:

Tgl pengkajian

:

No. register

:

1.1 Identitas
Nama ibu

:

Nama Suami :

Umur

:

Umur

:

Agama

:

Agama

:

Suku/bangsa

:

Suku/bangsa :

Pendidikan

:

Pendidikan :

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Alamat

:

No. telp

:

No. telp

:

Status perkawinan :
Kawin

: kali

Lama

: tahun

1.2 Keluhan utama

:

1.3 Riwayat Menstruasi
Menarche

:

tahun

Sifat darah

:

Siklus

:

hari

Lama

:

hari (teratur/tidak)

Warna

:

Bau

:

Dismenorrhea

:

(sebelum/selama/sesudah)

Fluor albus

:

(sedikit/banyak, gatal/tidak)

HPHT

:
1

1.4 Riwayat Obstetri
N
o.

Kehamilan
Suami

UK

Persalinan

Penylt

Jenis

Peno

ke

long

Seks

Nifas

BB/

Hidup

Penyu-

Penyu-

PB

/mati

lit

lit

KB
ASI

Ket

Meto

Penyu-

de

lit

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan…..
minggu/…… bulan, dengan keluhan pada:
Trimester I

:

Trimester II

:

Trimester III :
Riwayat ANC
Tempat

:

Sebanyak

:

kali

Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak
dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:
1.6 Riwayat Kesehatan Pasien
Jantung

:

Ginjal

:

Hipertensi

:

Hepatitis

:

Asma

:

TBC

:

DM

:

Riwayat gemeli

:

2

1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Jantung

:

Ginjal

:

Hipertensi

:

Hepatitis

:

Asma

:

TBC

:

DM

:

Riwayat gemeli :

Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Makan terakhir pada tanggal

jam

WIB

jam

WIB

Terakhir BAK Tanggal

jam

WIB

Terakhir BAB Tanggal

jam

WIB

jam

WIB

Menu

:

Terakhir minum pada tanggal
Berupa :
2. Pola eliminasi

3. Pola aktivitas
4. Pola istirahat
Terakhir istirahat pada tanggal
Selama

jam

Selama HIS bisa istirahat atau tidak
5. Pola aktivitas seksual
Terakhir melakukan hubungan seksual pada
6. Pola kebiasaan selama hamil
Merokok

: ya/tidak

Obat-obatan

: ya/tidak

Alkohol

: ya/tidak

Jamu-jamuan

: ya/tidak

Narkoba

: ya/tidak

Binatang peliharaan : ya/tidak

1.8 Riwayat Sosial Budaya
- Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.
- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.
- Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:

II. DATA OBYEKTIF
II.1 Pemeriksaan Umum
KU

:

Kesadaran

Tensi

:

mmHg

Nadi

:

kali/menit

RR

:

kali/menit

Suhu

:

:

0

C

II.2 Pemeriksaan Khusus
II.2.1Inspeksi
1) Muka
Oedem

: ya/tidak

Pucat

: ya/tidak

2) Mata
Kelopak mata

: oedem : ya/tidak

Sklera

: putih/iketrus

Konjungtiva

: pucat/merah muda

3) Mulut
Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang
Keadaan bibir

: mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak

Lidah

: bersih/kotor

4) Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pemb.Kelj Limfe

: ada /tidak

5) Dada
Bentuk Dada

: simetris/tidak

6) Payudara
Kebersihan Payudara

: cukup/kurang

Areola mamae

: hiperpigmentasi/tidak

Puting susu

: menonjol/datar/terbenam

7) Perut
Pembesaran kearah

: depan /tidak

Striae

: lividae/albican

Linea

: alba/nigra

Bekas operasi

: ada/tidak

Gerak janin

:

8) Genetalia
1. Vulva dan vagina
Varices

: ada/tidak

Oedem

: ya/tidak

Keluaran

: lendir/darah/ketuban

Condiloma lata : ada/tidak
Condiloma aquminata : ada/tidak
Kebersihan

: cukup/kurang

2. Perineum
Bekas luka episiotomy : ada/tidak
9) Anus
Haemoroid : ada/tidak
10) Ekstremitas
Atas
Oedem

: ya/tidak

Bawah
Oedem

: ya/tidak

Varices

: ya/tidak

2.2.2 Palpasi
2.2.2.1 Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pem. Kel. Limfe

: ada/tidak

Pem. Kel. Thyroid

: ada/tidak

2.2.2.2 Payudara
Putting

: masuk/datar/menonjol

Massa

: ada/tidak

Colostrums

: keluar /belum keluar

Kebersihan putting susu

:

2.2.2.3 Abdomen
TFU

:

Leopold I

:

Leopold II

:

Leopold III

:

Leopold IV

:

Palpasi WHO :
His

:

2.2.3

Auskultasi
DJJ

:

Terdengar jelas di :
2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri/kanan:
2.2.5 Pemeriksaan khusus
VT tanggal

jam

WIB, oleh :

Ø …....cm, effacement….......%, konsistensi
Presentasi

, denominator

, ketuban…
, hodge…

Molase…
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb
Gol. Darah

:

%

:

Urine: Reduksi

:

Albumin

:

III.DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri,
Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...….
3.2 Masalah
3.3 Diagnosa potensial

KALA I
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
Tgl

Tgl

Jam
x/10 mnt

HIS
Lamanya

x/10 mnt

HIS
Lamanya

Jam

DJJ

S/N/TD

Lain-lain

S/N/TD

Lain-lain

(x/mnt)

DJJ
(x/mnt)

KALA II

Tgl/Jam

Kegiatan

Penilaian APGAR Scor

No.
Kategori
1. Frekuensi Nadi
2.

Warna Kulit

3.

Tonus Otot

4.

Reaksi Rangsangan

5.

Pernafasan

Menit 1

Jumlah
KALA III

Tgl/Jam

Kegiatan

Menit 2

KALA IV

Tgl/Jam

Kegiatan

LEMBAR OBSERVASI KALA IV
Jam

Waktu

T

N

S

TFU

KeI

Kontraksi Kandung Perdarahan
uterus

kemih

II

Memberikan konseling pada ibu tentang:

MENGETAHUI,
PEMBIMBING PENDIDIKAN

NIP.

PEMBIMBING PRAKTEK

NIP.