BAB III PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian 1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01 Oktober 1974
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2016
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Ketoasidosis
2. TRIAGE P1
3. General Impression
Keluhan Utama : klien tampak kesakitan di daerah ulu hati. Orientasi Tempat, Waktu, dan Orang : Buruk
Karena klien mengalami kesadaran “Apatis”.
B. Pengkajian Primer a. Circulation
Nadi : 132xmenit
Perdarahan : -
PerfusiCRT : -
Mukosa : Sedikit kering
b. Airway
1 Look Melihat obstruksi jalan nafas Terlihat napas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernapasan
2 Listen Mendengarkan suara jalan nafas tidak terkaji
3 Feel Meraba tidak terkaji
c. Breathing
1 Look Lihat pergerakan dada Frekuensi nafas 28xm
2 Listen Mendengarkan suara pernafasan Terdengar ronkhi di paru-paru kanan
3 Feel Meraba Tidak terkaji
d. Disability
1 Kesadaran : Apatis
2 GCS : 8 E2, M4, V2
3 Pupil : Tidak terkaji
4 Papil edema : Tidak terkaji 5 Lateralisasi
: Tidak terkaji
e. Exprosur
Tidak terkaji
C. Pengkajian Sekunder a. Anamnesa
1. Keluhan
Klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.
2. Obat
Tidak terkaji
3. Makanan Terakhir
Tidak terkaji
4. Penyakit Penyerta
Tidak terkaji
5. Alergi
Tidak terkaji
6. Kejadian
Klien SMRS mengalami pusing dan keluar keringat dingin.
b. Tanda vital
Tekanan Darah : 13070mmHg
Nadi : 132xMenit,
Respirasi rate : 28xmenit
Suhu : 38
C.
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher : Tidak terkaji
2. Dada Tidak terkaji
3. Abdomen Terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati
4. Pelvis Tidak terkaji.
5. Ekstremitas atasbawah Tidak terkaji.
6. Punggung Tidak terkaji.
7. Neurologis
Mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8 E2,M4,V2 yang berarti Apatis.
D.
Analisa Data
N o
Data Subjekti dan Data Objekti
Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Ds : - Do :
a. Sesak napas b. Bernapas
menggunakan alat bantu
pernapasan c. Napas cuping
hidung. d. Pernapasan 28
kali permenit e. Auskultasi paru
ronkhi f. Hasil Lb tgl 23
oktober 2016 : PCO
2
15,2 PO
2
94,9 HCO
3
3,1 O
2
saturasi arterial
91,31 Sel β tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
Asam lemak
Badan keton
PK. Asidosis metabolik
Ketoasidosis Diabetikum
B1 Breath
Ketidakefektifan pola napas
Frek. Napas
Sesak
Ketidakefektifan pola napas
2. DS:-
DO : a. tampak lemah
b. kesadaran apatis dengan GCS 8
c. terasa nyeri pada ulu hati, mual,
muntah sudah 3 kali isi cairan,
d. tidak ada muntah darah dan
muntah berwarna hijau,
e. nafsu makan berkurang
f. BB saat masuk Rs : 44 kg
Sel β tidak mampu menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
ATP
Produksi energi
Kelemahan
Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari
kebutuhan tubuh
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
B5 Bowel
Lipolisis
Ketosis
Mual, muntah
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. DS :-
DO : a. pasien tampak
lemah,kesadaran apatis dengan
GCS 8 b. wajah pucat,
c. Hasil lab tgl 23 Oktober 2016 :
keton + GDS 406,
d. dari hasil urinalisis tgl 23
Oktober 2016 didapatkan hasil
ketonuria 4
+
, glukosuria 4
+
pH 7,00, Sel β tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Glukosa
Ketidakstabilan glukosa darah
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
4. Ds :- Do :
a. pasien tampak kesakitan pada
daerah ulu hati dengan skala
nyeri 6 b. TTV :
Tekanan darah pasien
13070 mmHg
nadi 132 kali permenit,
pernapasan 28 kali permenit,
suhu 38 C
Sel β tidak mampu menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
ATP
Produksi energi
Kelemahan
Ketoasidosis diabetikum
B5 Bowel
Lipolisis
Ketosis
Nyeri Akut
Hati merubah lemak menjadi asam lemak
Mengalami perubahan sangat kompleks untuk
menghasilkan energi, kemungkinan adanya
penekanan dibagian hati
Nyeri
5. DS:- DO :
a. wajah pucat, mual, muntah
sudah 3 kali isi cairan
b. tidak ada muntah darah dan
muntah berwarna hijau
c. membran mukosa sedikit
kering d. Hasil Lab tgl 23
Oktober 2016 : peningkatan
ureum dan kreatinin
82,1 mgdl dan 2,45
mgdl Sel β tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Hiperglikemi
Absorbsi ginja
Glukouria
Diuresis osmotik
Poliuria
Kekurangan Volume cairan
e. dari hasil
urinalisis tgl 23 Oktober 2016
didapatkan hasil ketonuria
4
+
, vol. sirkulasi
Devisit cairan
B4 Bladder
PK.Hiperglikemi
Diuresis osmotik
Kehilangan cairan
Poliuri
Defisit vol. Cairan dan elektrolit
6. Ds :- Do :
a. Hasil pemeriksaan
penunjang laboratorium
pada 23 Oktober 2016 jam 19.00
wib didapatkan Sel β tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
Infeksi tinggi
leukositosis 35.500mm3
dari hasil urinalisis didapatkan
ketonuria 4
+
, glukosuri
a 4
+
, eritrosit 4
+
, sedimen
eritrosit 3- 8lbp,
sedimen leukosit 2-
3lbp dan dapatkan
adanya bakteri 1
+
. Hiperglikemi
Metabolisme sel
Strafase sel Kemampuan sel
Imun
Rentang infeksi
Invasi kuman
Ketoasidosis diabetikum
B2 Blood Insulin
Sel hungry
Ulkus
Invasi mikroorganisme Infeksi
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan dispnea 2. Ketidak seimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen patologis 5. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan poliuri
6. Infeksi tinggi berhubungan berhubungan dengan invasi
mikroorganisme
F. Rencana Asuhan Keperawatan N
o Diagnosa
Keperawatan Tujuan
NOC Intervensi
NIC Rasional
1 Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan
dengan dyspneu Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X 5 menit diharapkan
ketidakefektifan pola napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil : Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway patency Vital sign Status
Tidak ada sianosis, dan dyspneu 2
Menunjukan jalan nafas yang paten
irama nafas, frekuensi dalam
Airway management Monitor tandatanda vital
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi bunyi nafas, Catat adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian oksigen Airway management
Mengetahui keadaan umum klien
Memenuhi kebutuhan oksigen pada klien
Mengetahui adanya bunyi nafas tambahan pada klien
Memenuhi kebutuhan oksigen klien
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal
2 ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
berhubungan dengan mual
muntah etelah dilakukan intervensi
selama 2x3 menit diharapkan kadar glukosa
darah klien stabil Kriteria Hasil :
Kadar glukosa darah klien terkontrol
Kadar glukosa darah dalam rentang
normal : GD puasa 60-100, GD
Sewaktu 70-110 Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dengan
nutrisi yang dibutuhkan Nutritional Monitoring
Kaji adanya mual dan muntah
Timbang berat badan klien Nutrition Management
mengetahui adanya alergi makanan
untuk memperbaiki jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien Nutritional Monitoring
mengurangi resiko ketidakseimbangan nutrisi
mengetahui adanya penurunan BB
Informasikan kepada klien mengenai kebutuhan gizi
tentukan program diet
kaji status nutrisi, pemeriksaan gula darah secara berkal
kolaborasi dengan pemberian obat sesuai indikasi
menambah pengetahuan klien tentang kebutuhan gizi yang
dibutuhkan klien menjaga adanya kenaikan gula
darah, dan penurunan status nutrisi
memperbaiki status kesehatan klien
Menambah proses penyembuhan klien
3 Ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan
dengan peningkatan kadar
Setelah dilakukan intervensi selama 2x3 menit
diharapkan kadar glukosa darah klien stabil Kriteria
Hasil : Hyperglycemia management
Monitor level glukosa darah Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia: puliuria, polidipsi, Hyperglycemia management :
Mengetahui level kadar glukosa darah pada klien
Menghindari timbulnya tanda dan gejala komplikasi yang
glukosa darah Kadar glukosa darah
klien terkontrol Kadar glukosa darah
dalam rentang normal : GD puasa
60-100, GD Sewaktu 70-110
polipagi, kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, sakit
kepala Monitor keton dalam urine
Monitor kadar AGD, elektrolit,
Monitor tekanan darah dan pulse ortostatis
Berikan insulin
Anjurkan intake cairan oral
Monitor status cairan intake dan output
Berikan cairan IV
Konsultasi dengan dokter bila tanda hiperglikemi memburuk atau
kemungkinan timbul
Mengetahui kadar keton yang terdapat dalam urine
Mengetahui kandungan kadar AGD, elektrolit pada klien
Mengetahui tekanan darah dan pulse ortostatis
Mengontrol kadar glukosa dalm darah
Memenuhi kebutuhan cairan secara oral
Untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan
Memenuhi kebutuhan cairan melalui IV
Menghindari terjadinya
persisten Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia Tinjau ulang kadar glukosa darah
hiperglikemi memburuk atau persisten
Mengetahui faktor penyebab hiperglikemi
Untuk mengetahui adanya peningkatan pada glukosa darah
4 Nyeri Akut
berhubungan dengan agen
patologis Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2X3 menit diharapkan nyeri
terkontrol dengan kriteria hasil :
Pain level, Pain control Comfort level
Mampu mengontrol nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Mampu mengenali nyeri skala,
Pain management Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan. Ajarkan teknik non farmakologi
teknik relaksasi. Kolaborasi pemberian analgesic
Pain Management Mengetahui
lokasi,karakteristik,durasi,frekue nsi,kualitas nyeri secara
komprehensif Mengetahui adanya
ketidaknyamanan Mengurangi rasa nyeri non
farmakologis
Menguransi nyeri dengan kolaborasi pemberian analgesic
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
Menyatakan rasa nyama setelah nyeri
berkurang 5
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan poliuri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x3
menit, kebutuhan cairan pasien adekuat, yang
ditandai dengan: TD 12080 mmHg,
nadi 60-80xmenit, suhu 36-37,70 C, RR
16-20 xmenit Turgor kulit baik,
CRT 3 detik Mukosa bibir
lembab, mata tidak cekung
Urin berwarna Electrolit Monitoring
Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Monitor mual, muntah
Fluid Management kaji status hidrasi
kaji dan pantau TTV setiap 8 jam sekali
kaji balance cairan Electrolit Monitoring
mengetahui faktor penyebab ketidakseimbangan elektrolit
mengetahui hasil monitor dari mual, muntah
Fluid Management mengkaji status dehidrasi
mengetahui status perkembangan kesehatan klien
kuning muda Na 135-145 mmolL,
Cl 95-105 mmolL, K 3,5-5,0 mmolL,
HT 35- 47 ukur BB setiap hari
anjurkan untuk minum minimal 2Lhari
berikan terapi cairan sesuai indikasi Mengontrol asupan dan haluaran
klien
Mengetahui naik dan turunnya BB klien
Memenuhi kebutuhan cairan klien
Meminimalisir komplikasi yang kemungkinan muncul
6 Infeksi
berhubungan dengan invasi
mikroorganisme Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2X3 menit diharapkan Infeksi
teratasi dengan kriteria hasil :
Immune status Knowledge : infection control Risk
control Kriteria hasil : Infection Control :
Monitor kerentanan terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local Batasi pengunjung bila perlu
Intruksikan pada pengunjung untuk Infection Control :
Agar mengetahui keadaan dari infeksi
Mengetahui tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Mengantisipasi terjadinya infeksi
Agar klien terhindar dari
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskrepsikan
proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya
Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Menunjukan perilaku sehat
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan Pertahankan lingkungan aseptic
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
timbulnya infeksi
Mengurangi terjadinya infeksi dan komplikasi
Menjaga kondisi klien agar terhindar dari infeksi
Menambah pengetahuan pada klien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
G. Analisa Kesenjangan teori dan kasus