Pengkajian Primer a. Circulation Diagnosa Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan N

BAB III PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian 1. Identitas Klien

Nama : Ny. T Umur : 39 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 01 Oktober 1974 Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2016 Pendidikan : SMA Diagnosa Medis : Ketoasidosis

2. TRIAGE P1

3. General Impression

 Keluhan Utama : klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.  Orientasi Tempat, Waktu, dan Orang :  Buruk Karena klien mengalami kesadaran “Apatis”.

B. Pengkajian Primer a. Circulation

Nadi : 132xmenit Perdarahan : - PerfusiCRT : - Mukosa : Sedikit kering

b. Airway

1 Look Melihat obstruksi jalan nafas Terlihat napas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernapasan 2 Listen Mendengarkan suara jalan nafas tidak terkaji 3 Feel Meraba tidak terkaji

c. Breathing

1 Look Lihat pergerakan dada Frekuensi nafas 28xm 2 Listen Mendengarkan suara pernafasan Terdengar ronkhi di paru-paru kanan 3 Feel Meraba Tidak terkaji

d. Disability

1 Kesadaran : Apatis 2 GCS : 8 E2, M4, V2 3 Pupil : Tidak terkaji 4 Papil edema : Tidak terkaji 5 Lateralisasi : Tidak terkaji

e. Exprosur

Tidak terkaji

C. Pengkajian Sekunder a. Anamnesa

1. Keluhan

Klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.

2. Obat

Tidak terkaji

3. Makanan Terakhir

Tidak terkaji

4. Penyakit Penyerta

Tidak terkaji

5. Alergi

Tidak terkaji

6. Kejadian

Klien SMRS mengalami pusing dan keluar keringat dingin.

b. Tanda vital

Tekanan Darah : 13070mmHg Nadi : 132xMenit, Respirasi rate : 28xmenit Suhu : 38 C.

c. Pemeriksaan fisik

1. Kepala dan leher : Tidak terkaji 2. Dada Tidak terkaji 3. Abdomen Terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati 4. Pelvis Tidak terkaji. 5. Ekstremitas atasbawah Tidak terkaji. 6. Punggung Tidak terkaji. 7. Neurologis Mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8 E2,M4,V2 yang berarti Apatis. D. Analisa Data N o Data Subjekti dan Data Objekti Etiologi Masalah Keperawatan 1. Ds : - Do : a. Sesak napas b. Bernapas menggunakan alat bantu pernapasan c. Napas cuping hidung. d. Pernapasan 28 kali permenit e. Auskultasi paru ronkhi f. Hasil Lb tgl 23 oktober 2016 :  PCO 2 15,2  PO 2 94,9  HCO 3 3,1  O 2 saturasi arterial 91,31 Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Hiperglikemi Metabolisme sel Asam lemak Badan keton PK. Asidosis metabolik Ketoasidosis Diabetikum B1 Breath Ketidakefektifan pola napas Frek. Napas Sesak Ketidakefektifan pola napas 2. DS:- DO : a. tampak lemah b. kesadaran apatis dengan GCS 8 c. terasa nyeri pada ulu hati, mual, muntah sudah 3 kali isi cairan, d. tidak ada muntah darah dan muntah berwarna hijau, e. nafsu makan berkurang f. BB saat masuk Rs : 44 kg Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Hiperglikemi Metabolisme sel ATP Produksi energi Kelemahan Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh KETOASIDOSIS DIABETIKUM B5 Bowel Lipolisis Ketosis Mual, muntah Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 3. DS :- DO : a. pasien tampak lemah,kesadaran apatis dengan GCS 8 b. wajah pucat, c. Hasil lab tgl 23 Oktober 2016 :  keton + GDS 406, d. dari hasil urinalisis tgl 23 Oktober 2016 didapatkan hasil  ketonuria 4 + , glukosuria 4 +  pH 7,00, Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Glukosa Ketidakstabilan glukosa darah Ketidakstabilan kadar glukosa darah 4. Ds :- Do : a. pasien tampak kesakitan pada daerah ulu hati dengan skala nyeri 6 b. TTV :  Tekanan darah pasien 13070 mmHg  nadi 132 kali permenit,  pernapasan 28 kali permenit, suhu 38 C Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Hiperglikemi Metabolisme sel ATP Produksi energi Kelemahan Ketoasidosis diabetikum B5 Bowel Lipolisis Ketosis Nyeri Akut Hati merubah lemak menjadi asam lemak Mengalami perubahan sangat kompleks untuk menghasilkan energi, kemungkinan adanya penekanan dibagian hati Nyeri 5. DS:- DO : a. wajah pucat, mual, muntah sudah 3 kali isi cairan b. tidak ada muntah darah dan muntah berwarna hijau c. membran mukosa sedikit kering d. Hasil Lab tgl 23 Oktober 2016 :  peningkatan ureum dan kreatinin 82,1 mgdl dan 2,45 mgdl Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Hiperglikemi Absorbsi ginja Glukouria Diuresis osmotik Poliuria Kekurangan Volume cairan e. dari hasil urinalisis tgl 23 Oktober 2016 didapatkan hasil  ketonuria 4 + , vol. sirkulasi Devisit cairan B4 Bladder PK.Hiperglikemi Diuresis osmotik Kehilangan cairan Poliuri Defisit vol. Cairan dan elektrolit 6. Ds :- Do : a. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium pada 23 Oktober 2016 jam 19.00 wib didapatkan Sel β tidak mampu menghasilkan insulin Defisiensi insulin Transport glukosa ke jaringan Infeksi tinggi  leukositosis 35.500mm3 dari hasil urinalisis didapatkan  ketonuria 4 + ,  glukosuri a 4 + , eritrosit 4 + , sedimen eritrosit 3- 8lbp, sedimen leukosit 2- 3lbp dan dapatkan adanya bakteri 1 + . Hiperglikemi Metabolisme sel Strafase sel Kemampuan sel Imun Rentang infeksi Invasi kuman Ketoasidosis diabetikum B2 Blood Insulin Sel hungry Ulkus Invasi mikroorganisme Infeksi

E. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan dispnea 2. Ketidak seimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah 3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah 4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen patologis 5. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan poliuri 6. Infeksi tinggi berhubungan berhubungan dengan invasi mikroorganisme

F. Rencana Asuhan Keperawatan N

o Diagnosa Keperawatan Tujuan NOC Intervensi NIC Rasional 1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dyspneu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 5 menit diharapkan ketidakefektifan pola napas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency Vital sign Status  Tidak ada sianosis, dan dyspneu 2  Menunjukan jalan nafas yang paten irama nafas, frekuensi dalam Airway management  Monitor tandatanda vital  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi bunyi nafas, Catat adanya suara tambahan  Kolaborasi pemberian oksigen Airway management  Mengetahui keadaan umum klien  Memenuhi kebutuhan oksigen pada klien  Mengetahui adanya bunyi nafas tambahan pada klien  Memenuhi kebutuhan oksigen klien rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 2 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan mual muntah etelah dilakukan intervensi selama 2x3 menit diharapkan kadar glukosa darah klien stabil Kriteria Hasil :  Kadar glukosa darah klien terkontrol  Kadar glukosa darah dalam rentang normal : GD puasa 60-100, GD Sewaktu 70-110 Nutrition management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dengan nutrisi yang dibutuhkan Nutritional Monitoring  Kaji adanya mual dan muntah  Timbang berat badan klien Nutrition Management  mengetahui adanya alergi makanan  untuk memperbaiki jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien Nutritional Monitoring  mengurangi resiko ketidakseimbangan nutrisi  mengetahui adanya penurunan BB  Informasikan kepada klien mengenai kebutuhan gizi  tentukan program diet  kaji status nutrisi, pemeriksaan gula darah secara berkal  kolaborasi dengan pemberian obat sesuai indikasi  menambah pengetahuan klien tentang kebutuhan gizi yang dibutuhkan klien  menjaga adanya kenaikan gula darah, dan penurunan status nutrisi  memperbaiki status kesehatan klien  Menambah proses penyembuhan klien 3 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan peningkatan kadar Setelah dilakukan intervensi selama 2x3 menit diharapkan kadar glukosa darah klien stabil Kriteria Hasil : Hyperglycemia management  Monitor level glukosa darah  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: puliuria, polidipsi, Hyperglycemia management :  Mengetahui level kadar glukosa darah pada klien  Menghindari timbulnya tanda dan gejala komplikasi yang glukosa darah  Kadar glukosa darah klien terkontrol  Kadar glukosa darah dalam rentang normal : GD puasa 60-100, GD Sewaktu 70-110 polipagi, kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, sakit kepala  Monitor keton dalam urine  Monitor kadar AGD, elektrolit,  Monitor tekanan darah dan pulse ortostatis  Berikan insulin  Anjurkan intake cairan oral  Monitor status cairan intake dan output  Berikan cairan IV  Konsultasi dengan dokter bila tanda hiperglikemi memburuk atau kemungkinan timbul  Mengetahui kadar keton yang terdapat dalam urine  Mengetahui kandungan kadar AGD, elektrolit pada klien  Mengetahui tekanan darah dan pulse ortostatis  Mengontrol kadar glukosa dalm darah  Memenuhi kebutuhan cairan secara oral  Untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan  Memenuhi kebutuhan cairan melalui IV  Menghindari terjadinya persisten  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia  Tinjau ulang kadar glukosa darah hiperglikemi memburuk atau persisten  Mengetahui faktor penyebab hiperglikemi  Untuk mengetahui adanya peningkatan pada glukosa darah 4 Nyeri Akut berhubungan dengan agen patologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X3 menit diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : Pain level, Pain control Comfort level  Mampu mengontrol nyeri  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Mampu mengenali nyeri skala, Pain management  Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi  Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.  Ajarkan teknik non farmakologi teknik relaksasi.  Kolaborasi pemberian analgesic Pain Management  Mengetahui lokasi,karakteristik,durasi,frekue nsi,kualitas nyeri secara komprehensif  Mengetahui adanya ketidaknyamanan  Mengurangi rasa nyeri non farmakologis  Menguransi nyeri dengan kolaborasi pemberian analgesic intensitas, frekuensi dan tanda nyeri  Menyatakan rasa nyama setelah nyeri berkurang 5 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x3 menit, kebutuhan cairan pasien adekuat, yang ditandai dengan:  TD 12080 mmHg, nadi 60-80xmenit, suhu 36-37,70 C, RR 16-20 xmenit  Turgor kulit baik, CRT 3 detik  Mukosa bibir lembab, mata tidak cekung  Urin berwarna Electrolit Monitoring  Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit  Monitor mual, muntah Fluid Management  kaji status hidrasi  kaji dan pantau TTV setiap 8 jam sekali  kaji balance cairan Electrolit Monitoring  mengetahui faktor penyebab ketidakseimbangan elektrolit  mengetahui hasil monitor dari mual, muntah Fluid Management  mengkaji status dehidrasi  mengetahui status perkembangan kesehatan klien kuning muda  Na 135-145 mmolL, Cl 95-105 mmolL, K 3,5-5,0 mmolL, HT 35- 47  ukur BB setiap hari  anjurkan untuk minum minimal 2Lhari  berikan terapi cairan sesuai indikasi  Mengontrol asupan dan haluaran klien  Mengetahui naik dan turunnya BB klien  Memenuhi kebutuhan cairan klien  Meminimalisir komplikasi yang kemungkinan muncul 6 Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X3 menit diharapkan Infeksi teratasi dengan kriteria hasil : Immune status Knowledge : infection control Risk control Kriteria hasil : Infection Control :  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  Batasi pengunjung bila perlu  Intruksikan pada pengunjung untuk Infection Control :  Agar mengetahui keadaan dari infeksi  Mengetahui tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  Mengantisipasi terjadinya infeksi  Agar klien terhindar dari  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskrepsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya  Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Menunjukan perilaku sehat mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Pertahankan lingkungan aseptic  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi timbulnya infeksi  Mengurangi terjadinya infeksi dan komplikasi  Menjaga kondisi klien agar terhindar dari infeksi  Menambah pengetahuan pada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi

G. Analisa Kesenjangan teori dan kasus