RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No

Dx Keperawatan Tujuan NOC Intervensi NIC 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Akumulasi secret Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien  Respiratory status : ventilasi  Respiratory status : airway patency  Vital sign status Dengan Kriteria hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih 2. Menunjukan jalan nafas yang paten 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal Airway management 1. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jhow trust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 4. Keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction 5. Auskultasi suara nafas 6. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator bilaperlu Oxygen therapy 1. Pertahankan jalan nafas yang paten 2. Berikan oksigenasi jika perlu 3. Pertahan kan posisi pasien Vital sign monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, RR 2. Monitor suaranafas 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 10 menit diharapkan klien  Pain level  Pain control  Comfort level Dengan Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Mampu mengenali nyeri skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain management 1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Ajarkan teknik non farmakologi teknik relaksasi. 4. Kolaborasi pemberian analgesic 3. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien gula darah stabil Dengan kriteria hasil : 1. Hasil laboratorium dalam 1. Anjurkan klien tentang bagaimana mengkonsumsi makanan yang baik 2. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit yang dialaminya 3. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat insulin rentang normal 2. Kadar gula darah klien terkontrol 3. Mampu menguraikan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia 4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien  Nutrition status : Food and fluid intake  Nutrition status : Nutrien intake  Weight control Dengan Kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan 2. BB ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 4. Tidak terjadi penurunan BB Nutrition management 1. Kaji adanya alergimakanan 2. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan nutisi yang dibutuhkan Nutrition monitor 1. Monitor adanya penurunan BB 2. Monitor adanya mual dan muntah 3. Monitor kalori dan intake nutrisi 5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan mis. Status hipermetabolik Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 10 menit diharapkan klien  Fluid Balance  Hydration  Nutritional status: food and fluid intake Dengan Kriteria Hasil: 1. Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management 1. pertahankan catatan intake dan output cairan 2. monitor vital sign 3. monitor masukan cairan dan hitung intake kalori 4. berikan cairan intravena 6. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyakit kronis diabetes mellitus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien  Immune status  Knowledge : infeksi control Infectiont control 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 3. Pertahankan lingkungan aseptic selama  Risk control Dengan Kriteriahasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Menunjukan prilaku hidup bersih dan sehat pemasangan alat 4. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas 5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien  Energy conservation  Activity tolerance  Self care :ADLs Dengan Kriteria Hasil: 1. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADLs secara mandiri 2. Energy psikomotor 3. Level kelemahan 4. Sirkulasi status baik Status respirasi: pertukaran gas - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat - Monitor pola tidur dan lamanya tiduristirahat klien - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai danventilasi adekuat 8. Risiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan pengetahuan klien bertambah dengan  Risk control Kriteria Hasil: 1. Klien terbebas dari cidera 2. Klien mampu menjelaskan cara pencegahan cidera Environment management 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik 2. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 3. Hindari lingkungan yang berbahaya memindahkan perabotan 4. Pasang side rail tempat tidur 5. Anjurkan keluarga menemani pasien. 9. Defisit pengetahuan berhubungan dengan pajanan informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan klien pengetahuan klien bertambah dengan kriteria Hasil:  Knowledge deficient: 1. Klien mengetahui kondisi penyakitnya 2. Mengetahui diagnosa penyakitnya Health education 1. Tentukan tentang pengetahuan kesehatan, gaya hidup dan perilaku klien dan keluarga 2. Identifikasi tujuan tentang program pendidikan kesehatan 3. Identifikasi faktor internal atau eksternal yang dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk perilaku sehat BAB III PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian 1. Identitas Klien