D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
Dx Keperawatan Tujuan NOC
Intervensi NIC
1. Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan Akumulasi secret
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 10 menit
diharapkan klien Respiratory status : ventilasi
Respiratory status : airway patency
Vital sign status Dengan Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih
2. Menunjukan jalan nafas yang paten
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Airway management
1. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jhow trust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 4. Keluarkan secret dengan batuk efektif
atau suction 5. Auskultasi suara nafas
6. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator bilaperlu
Oxygen therapy
1. Pertahankan jalan nafas yang paten 2. Berikan oksigenasi jika perlu
3. Pertahan kan posisi pasien
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, RR 2. Monitor suaranafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen
biologis Setelah
dilakukan tindakan
keperwatan selama 10 menit diharapkan klien
Pain level Pain control
Comfort level Dengan Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang 3. Mampu mengenali nyeri skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Pain management
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi 2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan. 3. Ajarkan teknik non farmakologi
teknik relaksasi. 4. Kolaborasi pemberian analgesic
3. Ketidakstabilan
gula darah
berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 10 menit
diharapkan klien gula darah stabil Dengan kriteria hasil :
1. Hasil laboratorium dalam 1. Anjurkan klien tentang bagaimana
mengkonsumsi makanan yang baik 2. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakit yang dialaminya 3. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat insulin
rentang normal 2. Kadar gula darah klien
terkontrol 3. Mampu menguraikan gejala
hipoglikemia dan
hiperglikemia 4.
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan mencerna makanan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 10 menit
diharapkan klien
Nutrition status : Food and fluid intake
Nutrition status : Nutrien intake
Weight control
Dengan Kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan BB sesuai
dengan tujuan 2. BB ideal sesuai dengan tinggi
badan 3. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
4. Tidak terjadi penurunan BB
Nutrition management
1. Kaji adanya alergimakanan 2. Kaji
kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan
nutisi yang dibutuhkan
Nutrition monitor
1. Monitor adanya penurunan BB 2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor kalori dan intake nutrisi
5. Risiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan mis.
Status hipermetabolik Setelah
dilakukan tindakan
keperwatan selama 10 menit diharapkan klien
Fluid Balance
Hydration
Nutritional status: food and fluid
intake Dengan Kriteria Hasil:
1. Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastis turgor kulit
baik, membrane mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
1. pertahankan catatan intake dan output cairan
2. monitor vital sign 3. monitor masukan cairan dan hitung
intake kalori 4. berikan cairan intravena
6. Risiko tinggi infeksi berhubungan
dengan penyakit kronis diabetes mellitus
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 10 menit
diharapkan klien Immune status
Knowledge : infeksi control
Infectiont control
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 2. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan 3. Pertahankan lingkungan aseptic selama
Risk control Dengan Kriteriahasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Menunjukan prilaku hidup bersih dan sehat
pemasangan alat 4. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas 5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 10 menit diharapkan klien
Energy conservation
Activity tolerance
Self care :ADLs
Dengan Kriteria Hasil: 1. Mampu
melakukan aktivitas
sehari-hari ADLs secara
mandiri 2. Energy psikomotor
3. Level kelemahan 4. Sirkulasi status baik Status
respirasi: pertukaran gas -
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
- Monitor pola tidur dan lamanya
tiduristirahat klien -
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
danventilasi adekuat 8.
Risiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 10 menit
diharapkan pengetahuan
klien bertambah dengan
Risk control Kriteria Hasil:
1. Klien terbebas dari cidera 2. Klien mampu menjelaskan cara
pencegahan cidera
Environment management
1. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik
2. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
3. Hindari lingkungan yang berbahaya memindahkan perabotan
4. Pasang side rail tempat tidur 5. Anjurkan keluarga menemani pasien.
9. Defisit pengetahuan berhubungan
dengan pajanan informasi Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 10 menit diharapkan klien pengetahuan klien
bertambah dengan kriteria Hasil: Knowledge deficient:
1. Klien mengetahui
kondisi penyakitnya
2. Mengetahui diagnosa penyakitnya
Health education
1. Tentukan tentang pengetahuan
kesehatan, gaya hidup dan perilaku klien dan keluarga
2. Identifikasi tujuan tentang program pendidikan kesehatan
3. Identifikasi faktor internal atau eksternal yang dapat meningkatkan
atau mengurangi motivasi untuk
perilaku sehat
BAB III PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian 1. Identitas Klien