B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. PENGKAJIAN
I BIODATA A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dahlia Raya Gg. Pertamina No. 1 Helvetia Medan
Universitas Sumatera Utara
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 00.56.32
RuanganKamar : RA2III4
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi
: 3 Tahun yang lalu Diagnosa Medis
: Ulkus Diabetikum + DM tipe 2+ Gastritis
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak sebulan terakhir karena penurunan nafsu makan, ada mual, muantah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. ProvocativePallative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan luka kaki nya pada awalnya kaki pasien digigit tikus. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Melakukan perawatan luka ke klinik dan RS
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan sedikit nyeri pada area luka. 2.
Bagaimana dilihat Luka dibalut dengan perban.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada telapak kaki kanan pasein. 2.
Apakah menyebar
Universitas Sumatera Utara
Tidak menyebar namun jari pasien mulai menghitam. D.
Severity mengganggu aktivitas Pasien mengatakan bahwa luka tersebut mengganggu aktivitas pasien
E. Time kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya
Pasien mengatakan luka tersebut terjadi pada bulan januari 2013
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sudah memiliki riwayat DM B.
Pengobatantindakan yang dilakukan Pengobatan poliklinik untuk DM
C. Pernah dirawatdioperasi
Pasien mengatakan bahwa 3 tahun yang lalu pernah dilakukan tindakan operasi. D.
Lamanya dirawat Kurang lebih 2 minggu.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi F.
Imunisasi Pasien tidak mengingat mengenai riwayat imunisasi
V . RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua Pasien mengatakan tidak mengetahui
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan ada kakak nya juga menderita DM C.
Penyakit keturunan yang ada Tidak mengetahui
D. Anggota keluarga yang meninggal
Universitas Sumatera Utara
Kedua orang tua pasien dan abangnya E.
Penyebab meninggal Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab meninggal kedua orang tuanya,
abangnya meninggal karena hipertensesi.
VI. RIWAYATKEADAAN PSIKOSOSIAL A.
Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien masih optimis kalau penyakitnya masih bisa sembuh
B. Konsep diri
1. Gambaran diri : Pasien sudah merasa merepotkan orang lain
2. Ideal diri
: Pasien masih optimis untuk sembuh 3.
Harga diri : Keluarga sangat menyayangi pasien
4. Peran diri
: Peran pasien sebagai kepala rumah tangga sudah terganggu selama dirawat di RS
5. Identitas
: Pasien sanagt senang berwirausaha C.
Keadaan emosi Pasien tampak semangat
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
orang yang paling berarti pada pasien adalah istri dan anak pasien. 2.
Hubungan dengan keluarga Pasien berhubungan baik dengan keluraganya terlihat pasien dijenguk oleh
keluarganya 3.
Hubungan dengan orang lain Pasien berhubungan baik dengan orang lain, terbukti pasen bersosialisasi dengan
pasien lainnya. 4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada
E. Spritual
Universitas Sumatera Utara
Nilai dan keyakinan : Islam
Kegiatan beribadah : Sholat
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Baik B.
Tanda-tanda vital : Suhu tubuh
: 37 C Nadi : 100xi
TD : 13080 mmHg
RR : 22 xi
TB : 165 cm
BB : 53 kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala, rambut, Tn.M dalam keadaan normal dan bersih, pada wajah pasien tidak ada edema, mata pasien lengkap dan simetris namun pasien sudah tidak bisa
lagi membaca dengan jarak 30 cm. Hidung paien dalam keadaan normal, lubang hidung pasien ada dua dan bersih. Telinga pasien lengkap, bersih dan simetris,
tidak ada menggunakan alat bantu dengar. Keadaan mulut pasien bersih bibir agak kering, gigi pasien sudah tidak lengkap lagi, pada orofaring tidak ada
peradangan. Pada leher pasien tidak ada pembengkakan. D.
Pemeriksaan Integumen, Payudara, Thoraksdada Pada integument pasien tampak terlihat bersih, dan payudara pasien tampak
normal tidak ada benjolan disekitar pasyudara maupun ketiak. Thoraks pasien juga berbentuk normal dengan frekuensi pernapasan teratur 22xI tidak ada tanda
kesulitan bernapas. Jantung dan paru pasien dalam keadaan normal tidak ada kelainan.
E. Pemeriksaan abdomen
Abdomen pasien berbentuk normal tidak ada nampak benjolan disekitar abdomen ataupun edema.
F. Pemeriksaan kelamin dan darah sekitarnya
Universitas Sumatera Utara
Pasien mengatakan pada area genitalia tidak ada kelainan dengan penjelasan memiliki lubang uretra dan rambut pubis, pasien juga menjelaskan bahwa
memiliki lubang anus G.
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas 1.
Kesimetrisan otot : simetris
2. Pemeriksaan edema
:Tidak ada edema 3.
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5
ektremitas bawah 5 4.
Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada
H. Pemeriksaan Neurologi
Pasien memiliki tingkat kesadaran atau GCS : 15 dan memmiliki nervous cranial yang normal, namun nervous Vestibulococlearis N VIII
tidak normal, karena keseimbangan pasien berkurang, berdiri sendiri tidak mampu. Fungsi motorik pasien juga normal hanya sebagian yang terganggu yaitu
cara berjalan pasien karena ada luka dikaki pasien sebelah kanan. Fungsi sensori pasien masih tampak normal, dan reflek pasien sebagian normal hanya refelek
tendon aciles dan plantar tidak dapat dikerjakan pada kaki sebelah kanan karena ada luka.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Pola Tidur
Pasien mengatatakan tidur sebelum masuk rumah sakit, teratur biasanya pasien sudah tidur pada pukul 20.00 wib, namun apabila ada acara keluarga dan apabila
ada keluarga yang berkunjung baru pasien tidur sedikit lama, paien biasanya bangun setiap pukul 05.00 wib.
Setelah pasien masuk rumah sakit pola tidur pasien terganggu karena terkadang ribut dalam ruangan pasien, jadi tidak teratur pasien tidur jam berapa, pasien
biasnya sudah bangun pada pukul 04.00.
Universitas Sumatera Utara
2. Pola Eliminasi BABBAK
Pasien mengatakan pola eliminasi pasien tidak ada gangguan, tetapi pada eliminasi BAB pasien mengatakan ada gangguan kurang lancar, pasien juga
mengatakan tidak ada keluhan sakit pada saat BABBAK. 3.
Pola MakanMinum Diet makanan pasien sebelum dan masuk rumah sakit yaitu makanan biasa
dengan lauk biasa, dan pola minum pasien biasanya minum air putih sebanyak 2 liter, namun setelah masuk rumah pasien makan makanan Diet DM dengan
1800Kkal dan minum cairan dibawah 2 liter atau berkurang dari biasanya. Pasien mengatakan terkadang ada nyeri ulu hati, ada mual, muntah.
Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik A.Diagnosa medis: Ulkus Diabetikum + Diabetes Melitus Tipe 2
B.Pemeriksaan diagnostikpenunjang medis: 1.laboratorium: patologi klinik
Tanggal: 17 Juni 2013 Hasil
Hasil Normal Hb
:8,95 g 13,2
– 17,3 Erittrosit
:3,12 10
6
mm
3
4,20 – 4,87
Leukosit : 14,90 10
3
mm
3
4,5 – 11,0
Hematokrit : 26,0 10
43 - 49 Trombosit
: 559 10
3
mm
3
150 - 450 MCV
:83,70 fL 85 - 95
Universitas Sumatera Utara
MCH :28,50 pg
28 - 32 MCHC
: 34,10 gram 33 - 35
RDW :16,10
11,6 – 14,8
MPV : 8,10 fL
7,0 – 10,2
PCV : 0,45
- PDW
: 8,1 -
Metabolisme Karbohidrat Hasil
Rujukan Glukosa darah Sewaktu
261,90 mgdl 200
Ginjal 3.
Ureum 41.50 mgdl
50 4.
Kreatinin 1.46 mgdl
0.70 – 1,20
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa Data