Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Di RSUP Haji Adam Malik Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

di RSUP Haji Adam Malik Medan

 

 

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program DIII Keperawatan

   

Lia Irana

102500097

 

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

   

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

2. Ibu Nur Afi Darti S.kp, M.kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

3. Bapak Mula Tarigan S.kp M.kep, selaku Sekretaris Program studi DIII

Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .

4. Ibu Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd, selaku Pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

5. Ibu Diah Arrum, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku penguji

6. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Ayahanda Irawadi dan Ibunda

Ridayana serta Adik-adik saya Alfan Baskoro, Nadia Ika Pratiwi yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra

Utara Medan Aisyah lia, Desi, Salamah, Ade Irma, Riska Suryani, Helmi, Ria Mandira, Erviani dan seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Terkhusus untuk Ayyub Azhari Nasution, yang telah memberi dukungan, doa dan semangat selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati saya mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, 05 Juli 2013

Penulis  

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 2

1.3Manfaat ... 3

Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi ... 4

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 5

2.2.1 Pengkajian ... 5

2.2.2 Analisa Data ... 10

2.2.3 Rumusan Masalah ... 12

2.2.4 Perencanaan ... 13

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 16

2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 27

2.3.3 Rumusan Masalah ... 29

2.3.4 Perencanaan ... 30

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi ... 34

Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 37

3.2 Saran ... 38

BAB I Pendahuluan

1.1Latar Belakang

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Brunner & Suddarth, 2002).

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat terdapat lebih dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami kecacatan fisik. Berdasarkan hasil penelitian Katarina (2012) menunjukkan bahwa angka tertinggi pasien fraktur di RSUP Haji Adam Malik adalah pasien yang rentang usianya 20-45 tahun yaitu sebanyak 19 orang (55,9%) dan jenis kelamin yang paling banyak mengalami fraktur adalah laki-laki yaitu sebanyak 22 orang (64,7%).

Menurut Virginia Henderson terdapat empat belas kebutuhan dasar manusia. Pertama, bernapas secara normal. Kedua, makan dan minum yang cukup. Ketiga, eliminasi (buang air besar dan kecil). Keempat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan. Kelima, tidur dan istirahat. Keenam, memilih pakaian yang tepat. Ketujuh, mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan. Kedelapan, menjaga kebersihan diri dan penampilan. Kesembilan, menghindari bahaya dari lingkungan dan menghindari membahayakan orang lain. Kesepuluh, berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran, dan opini. Kesebelas, beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaan. Keduabelas, bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk membiayai kebutuhan hidup. Ketigabelas, bermain atau berpartisipasi dalam

rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia (Potter & Perry, 2005).

Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Tn.R, saya menemukan tiga masalah kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik, gangguan rasa nyaman nyeri dan kurang perawatan diri. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menetukan prioritas masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. Melihat apa yang dikatakan Henderson, dalam kasus ini prioritas masalah yang saya temukan pada Tn.R adalah hambatan mobilitas fisik yang masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi berbagai masalah seperti atrofi otot yang akan menyebabkan otot tidak dapat berfungsi dengan baik bahkan mengalami paralisis.

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul Karya Tulis Ilmiah yaitu “Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi”.

1.2Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah kebutuhan dasar mobilisasi khususnya pada Tn.R di ruang RB2B RSUP Haji Adam Malik.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn.R dengan masalah

kebutuhan dasar mobilisasi.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.R dengan

masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Tn.R dengan

masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn.R dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

1.3Manfaat

a. Bagi Praktik Keperawatan

Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.

b. Bagi Pendidikan Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu keperawatan.

c. Bagi Kebutuhan Klien

Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan dasar klien khususnya kebutuhan mobilisasi.

BAB II Pengelolaan Kasus

2.1Konsep Dasar Mobilisasi

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain:

1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu

untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain:

1. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses penyakit/cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

4. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

5. Usia dan status perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.2.1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).

Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

c. Kemampuan fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.

d. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :

Tingkat aktivitas/Mobilisasi Kategori Tingkat 0

Tingkat 1 Tingkat 2

Tingkat 3

Tingkat 4

Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Memerlukan penggunaan alat

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

Gerak Sendi Derajat Rentang

Normal Bahu

Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

Siku

Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu

Pergelangan tangan

Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah

Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea

180

150

80-90

80-90

rah belakang sejauh mungkin

Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas

Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

Tangan dan jari

Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin

Abduksi : kembangkan jari tangan

Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi adduksi

0-20

30-50

90 90 30

20 20

f. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

Skala Presentase

Kekuatan Normal Karakteristik

0 1

2

3

4

5

0 10

25

50

75

100

Paralisis sempurna

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

h. Perubahan psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

2.2.2. Analisa Data

Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry, 2005).

Kemungkinan data yang ditemukan :

‐ Gangguan dalam pergerakan

‐ Keterbatasan dalam pergerakan

‐ Menurunnya kekuatan otot

‐ Nyeri saat pergerakan ‐ Kontraksi dan atrofi otot

‐ Kesulitan membolak-balik posisi ‐ Dispnea setelah beraktivitas

‐ Gerakan bergetar

‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi ‐ Ketidakstabilan postur

‐ Pergerakan lambat

‐ Pergerakan tidak terkoordinasi ‐ Tremor akibat pergerakan

Takanan/kekerasan langsung/stres berulang

Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak

Pembuluh darah terputus

Perdarahan

Pengumpulan darah (hematoma) Devitaslisasi Hb↓, Ht↓

Dilatasi pembuluh kapiler

Tekanan kapiler otot naik

Histamin menstimulasi otot

Spasme otot

Vasokontriksi pembuluh darah

Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat Nyeri Patofisiologi fraktur Deformitas Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik Gangguan Mobilitas Penatalaksanaan Medis Prosedur pemasangan fiksasi Gangguan  body  image  Resiko tinggi infeksi Reaksi inflamasi Pengeluaran mediator kimia (histamin)

Nyeri ↑

Pembengkakan (tumor) dan rubor Gangguan integritas Darah banyak keluar Gangguan perfusi jaringan Hb↓

Perfusi jaringan↓ Nyeri

akut Pergeseran tulang

Pengeluaran bradikinin dan berkaitan dengan

2.2.2 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ).

Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi :

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :

‐ Kesejajaran tubuh yang buruk

‐ Penurunan mobilisasi

Resiko cedera yang berhubungan dengan :

‐ Ketidaktepatan mekanika

tubuh

‐ Ketidaktepatan posisi

‐ Ketidaktepatan teknik

pemindahan

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :

‐ Penurunan rantang gerak

‐ Tirah baring

‐ Penurunan kekuatan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan :

‐ Stasis sekresi paru

‐ Ketidaktepatan posisi tubuh Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan :

Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan :

‐ Keterbatasan mobilisasi

‐ Tekanan permukaan kulit

‐ Gaya gesek

Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan :

‐ Keterbatasan mobilisasi ‐ Resiko infeksi

‐ Retensi urin

Resiko infeksi yang berhubungan dengan :

‐ Stasisnya sekresi paru ‐ Kerusakan integritas kulit ‐ Stasisnya urin

Inkontinensia total yang berhubungan dengan :

‐ Perubahan pola eliminasi ‐ Keterbatasan mobilisasi

Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :

‐ Penurunan pengembangan paru

‐ Penumpukan sekresi paru

‐ Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :

‐ Pola napas tidak simetris

‐ Penurunan pengembangan

paru

‐ Penumpuka sekresi paru

Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :

‐ Pengurangan tingkat aktivitas ‐ Isolasi social

Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :

‐ Keterbatasan mobilisasi

‐ Ketidaknyamanan

2.2.3 Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005)

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan :

‐ Intoleran aktivitas ‐ Ansietas

‐ Kontraktur

‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar

‐ Penurunana massa otot

‐ Penurunan kekuatan otot

‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

‐ Ketidaknyamanan

‐ Kaku sendi

‐ Kerusakan integritas struktur tulang

‐ Gangguan muskuloskeletal

‐ Gangguan neuromuskuloskeletal

‐ Nyeri

‐ Program pembatasan gerak

‐ Keengganan memulai pergerakan

‐ Gangguan sensoriperseptual

( NANDA, 2012)

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :

‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat

paling tinggi yang mungkin

‐ Mempertahankan posisi fungsional

‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan

mengkompensasi bagian tubuh

‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan

aktivitas

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi

Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik

actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan

terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)

Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit

Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi,

mencukur)

Awasi TD dengan melakukan aktivitas

Auskultasi bising usus

Kolaborasi

Konsul dengan ahli terapi fisik

untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa

kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung

Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi

Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatka n mobilitas

2.3Asuhan Keperawatan Kasus

2.3.1. Pengkajian Keperawatan

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Karya No. 58

Tanggal Masuk RS : 5 juni 2013

No. Register : 53 30 35

Ruangan/kamar : RB2B/III5

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013

Tanggal Operasi : 10 juni 2013

Diagnosa Medis : Fraktur femur sinistra

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn pergerakan

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasca operasi ORIF pada femur sinistra

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pada femur sinistra

2. Apakah menyebar

-- D. Severity

Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

E. Time

--

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat warung

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit

D. Lama dirawat

E. Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan

F. Imunisasi --

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung

B. Saudara kandung

Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal

F. Penyebab meninggal

--

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini cobaan dari Tuhan

B. Konsep diri

1. Gambaran diri : Klien bersemangat ingin segera sembuh

2. Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh

3. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisinya

5. Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi klien baik

D. Hubungan social

1. Orang yang berarti

Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan anak-anaknya

2. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik

3. Hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam 2. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat hanya berdoa saja untuk kesembuhannya

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,20 C

2. Tekanan darah : 120/80 mmhg

3. Nadi : 80 x/menit

4. Pernafasan : 20 x/menit

5. Skala nyeri : 5

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

 Bentuk : bulat simetris

 Ubun-ubun : keras dan tertutup

 Kulit kepala : kulit kepala bersih

2. Rambut

 Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut

merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar

 Bau : agak sedikit bau apek

 Warna kulit : normal

3. Wajah

 Warna kulit : normal , sawo matang

 Struktur wajah : simetris

4. Mata

 Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara

kiri dan kanan

 Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat,

sclera berwarna putih

 Pupil : pupil normal, bentuk

bulat, letak sentral, isokor ± 3mm

 Cornea dan iris : cornea transparan, halus,

bersinar dan jernih; iris berwarna hitam

 Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan

tekanan bola mata

5. Hidung

 Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil

 Lubang hidung : simetris antara

keduanya, tiadak ada sekret

 Cuping hidung : tidak ada pernafasan

cuping hidung

 Ukuran telinga : normal , sama ukurannya antara kiri dan kanan

 Lubang telinga : bersih, tidak tampak serumen

 Ketajaman pendengaran : baik

7. Mulut dan faring

 Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan

halus

 Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan

lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di beberapa gigi bagian belakang

 Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab,

sedikit kasar pada bagian permukaan

 Orofaring : -

8. Leher

 Posisi trachea : normal, teraba pada keduan sisi

 Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

 Suara : normal dan jelas

 Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

 Vena jugularis : vena jugularis dapat teraba

 Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba

9. Pemeriksaan integument

 Kebersihan : kebersihan klien kurang

 Kehangatan : kulit klien teraba hangat

 Warna : sawo matang , tidak pucat

 Turgor : baik, < 3 detik

 Kelembapan : baik

 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10.Pemeriksaan thoraks/dada

 Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon

 Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11.Pemeriksaan paru

 Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan

dan kiri

 Perkusi : resonan

 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12.Pemeriksaan jantung

 Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit

tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat

 Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan

 Perkusi : dullnes

 Auskultasi : 80x/menit

13.Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi (bentuk, benjolan)

Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan

 Auskultasi

Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit

 Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)

Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada pembesaran hepar

 Perkusi (suara abdomen)

Timpani

14.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya  Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)

Tidak ada kelainan

 Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,

perineum)

Tidak ada kelainan

15.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4

 Ekstremitas bawah

Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2

16.Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)

 N I : Fungsi indera penciuman baik

 N II : Fungsi indera penglihatan baik

 N III, IV, VI : Baik

 N V : Baik

 N VII : Persepsi pengecapan baik

 N VIII : Keseimbangan klien baik

 N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

 N XI : Baik

 N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

17.Fungsi motorik

Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik.

18.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)

Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah.

19.Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)

Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis

achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari

Klien makan 3x sehari

2. Nafsu/selera makan

Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati

Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi

Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai

5. Mual dan muntah

Klien tidak mengalami mual ataupun muntah

6. Waktu pemberian makanan

Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan

7. Jumlah dan jenis makanan

Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan

8. Waktu pemberian cairan/minum

Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang

9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)

Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah

B. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh

Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi hari oleh perawat atau keluarga

2. Kebersihan gigi dan mulut

Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi

3. Kebersihan kuku dan kaki

Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor C. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti

pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi jika melakukan pergerakan.

2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah sakit.

IX.Pola eliminasi

A. BAB

1. Pola BAB : 1x sehari

2. Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi

padat, bau khas feses

3. Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan

4. BAB terakhir : tanggal 18 juli 2013, pagi hari

5. Diare : tidak ada

6. Penggunaan laktasif : tidak ada

B. BAK

1. Pola BAK : 6-7 kali sehari

2. Karakteristik urine : kuning terang, bau khas

urine

4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

5. Penggunaan diuretik : tidak ada

6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK

X. Pola tidur dan kebiasaan

1. Waktu tidur : klien tidur pukul 22.00 wib

2. Waktu bangun : klien bangun 06.00 wib

3. Masalah tidur : klien mengatakan sering terbangun karena merasakan

nyeri

4. Hal-hal yang mempermudah tidur

Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur

5. Hal-hal yang mempermudah bangun

Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri dan terdengar suara berisik

2.3.2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1.

2.

DS :

Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri

DO :

Tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

DS :

Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat

DO :

a. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓

Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik

↓ Keterbatasan Mobilitas Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Nyeri Hambatan mobilitas fisik Gangguan rasa nyaman : nyeri

3.

T : 36o C

b. Tampak klien menahan

rasa sakit saat beraktivitas

DS :

Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

DO :

Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi

Tekanan/kekerasan langsung

↓ Terputusnya kontinuitas tulang

↓ Deformitas

↓

Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik

↓

Hambatan mobilitas ↓

Kurang perawatan diri

Kurang perawatan diri

2.3.3. RUMUSAN MASALAH 1. Hambatan mobilitas fisik

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri

3. Kurang perawatan diri

2.3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36o C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.

3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik

ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi.

2.3.5. Perencanaan Keperawatan No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling

tinggi yang mungkin

‐ Mempertahankan posisi fungsional

‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi

bagian tubuh

‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi

Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)

Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit

Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi,

mencukur)

Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik

actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan

Memberikan kesempatan untuk

mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung

Awasi TD dengan melakukan aktivitas

Auskultasi bising usus

Kolaborasi

Konsul dengan ahli terapi fisik

Hipotensi postural adalah nasalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus

Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltic dan menghasilkan konstipasi

Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas

2 Tujuan dan kriteria hasil :

‐ Menyatakan nyeri hilang

‐ Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam

aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat

‐ Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas

terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan

lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)

Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif

Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.

Tingkat nyeri dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri

Mempertahankan kekuatan/ mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi

Berikan alternatif tindakan kenyamanan (contoh : pijatan, pijatan punggung, perubahan posisi)

Dorong menggunakan teknik manajemen nyeri ( contoh relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik)

Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik

Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi

Meningkatkan sirkulasi umum; menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri, yang mungkin menetap untuk periode lebih lama

Dapat menandakan terjadinya komplikasi

Untuk menurunkan nyeri dan spasme otot

3 Tujuan dan kriteria hasil :

‐ Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri

‐ Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan

sendiri

‐ Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan

Membantu dalam mengantisipasi/

merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

Meningkatkan kemandirian dan harga diri

sesuai kebutuhan

Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

Mendukung kemandirian fisik

Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu

2.3.6. Implementasi Keperawatan No.

Dx

Hari/tanggal/

pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Selasa 18 juni 2013 14.45 WIB

15.00 WIB

15.05 WIB

15.25 WIB

Mengkaji tingkat mobilisasi yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi

Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv,

Koran, kunjungan keluarga/teman)

Menginstruksikan dan mengajarkan latihan rentang

gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus

S :

Klien mengatakan sulit beraktivitas

O:

‐ Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37o C

‐ Peristaltik usus : 8

x/menit

‐ Tampak klien

beraktivitas dengan bantuan perawat

‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas

atas kanan 5, kiri 4 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2

‐ Klien tampak

antusias

memperhatikan

latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

A :

Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan lanjutkan

2 15.40 WIB

15.50 WIB

16.10 WIB

16.20 WIB

Mengkaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan,

memperhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)

Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan

punggung dan perubahan posisi)

Mendorong menggunakan dan

mengajarkan teknik manajemen nyeri (relaksasi

dan latihan napas dalam)

Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik

S :

Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat

Klien mengatakan

merasa relax setelah

dilakukan perubahan posisi : semi fowler

O:

‐ Muka klien tampak

meringis kesakitan ketika klien bergerak

‐ Klien mampu

melakukan latihan yang diajarkan perawat

17.00 WIB Memberikan obat sesuai indikasi

‐ Injeksi IV telah

diberikan : ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

3 17.10 WIB

17.20 WIB

Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Membantu melakukan oral hygiene

Membantu klien mandi diatas tempat tidur

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang

dilakukan atau keberhasilannya

S :

Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan sedikit terdapat karang gigi

A :

Masalah defisit perawatan diri belum

teratasi P :

BAB III

Kesimpulan dan Saran

3.1Kesimpulan

a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn.R

yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan pada paha kiri, kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 5 kiri : 4, ekstremitas bawah kanan : 5 kiri : 3, ketergantungan klien dalam melakukan aktivitas, timbulnya nyeri pada paha kiri saat melakukan pergerakan.

b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.

c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Tn.R

yaitu kaji tingkat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi, dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi, bantu pasien dalam latihan rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit, bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur, dan lain-lain).

d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada

Tn.R yaitu mengkaji tingkat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan memperhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi, mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi, mengajarkan dan membantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit, dan membantu dalam perawatan diri.

e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn. R

selama tiga hari yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot yang signifikan pada paha kiri, kekuatan otot ektremitas atas kanan 5, kiri 5, ekstremitas bawah kanan 5, kiri 2, keterbatasan klien dalam melakukan latihan aktif dan pasif terutama pada daerah yang sakit, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif dan pasif kepada klien.

3.2Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Agar peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Agar lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemenuhan kebutuhan mobilisasi.

c. Bagi Pasien dan Keluarga

Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam mencegah, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga maupun lingkungan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC. Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2012-2014 (terjemahan). Jakarta : EGC.

Mubarak, Wahid Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif, (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.

Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika.

CATATAN PERKEMBANGAN No. Dx Hari/tanggal /pukul Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Rabu 19 juni 2013 14.45 WIB 15.00 WIB 15.05 WIB 15.25 WIB Mengevaluasi tingkat mobilitas klien Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan

keluarga/teman)

Membantu latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus

S :

Klien masih mengatakan sulit beraktivitas

O:

‐ Tampak klien beraktivitas

dengan bantuan perawat ‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas atas

kanan 5, kiri 4

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2

‐ Klien terlihat mampu

melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

‐ Klien tampak antusias ‐ Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg RR : 19 x/menit Nadi : 70 x/menit Suhu : 36,8oC

‐ Peristaltik usus : 9 x/menit A :

Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

lanjutkan

2 15.40 WIB

15.50 WIB 16.10 WIB 16.20 WIB 17.00 WIB Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan punggung dan perubahan posisi)

Mendorong menggunakan teknik manajemen nyeri (relaksasi dan latihan napas dalam)

Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik

Memberikan obat sesuai indikasi

S :

Klien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 4

Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam

O :

‐ Muka klien tampak

kesakitan ketika klien bergerak

‐ Klien terlihat mampu

melakukan latihan yang diajarkan perawat

‐ Tidak ada keluhan nyeri

tiba-tiba

‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

3 17.10 WIB Mengevaluasi tingkat

kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

S :

Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

perawatan diri (mandi) di tempat tidur

Memotong kuku klien

Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

‐ Tampak perawat dan

keluarga membantu dalam perawatan diri klien

‐ Kuku klien sudah pendek

dan tampak bersih, gigi terlihat sedikit bersih namun masih terdapat karang gigi

‐ Klien tampak lebih segar

dan terlihat nyaman A :

Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

No. Dx

Hari/tanggal /pukul

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

2 Kamis

20 juni 2013 21.00 WIB 21.15 WIB 21.30 WIB 22.00 WIB 23.00 WIB Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan, karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10)

Memberikan perubahan posisi : semi fowler

Melakukan pijat punggung

Menganjurkan untuk terus menggunakan teknik relaksasi napas dalam saat timbul nyeri

Memberikan posisi supine dan menganjurkan klien untuk istirahat

Memberikan obat sesuai indikasi

S :

Klien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 4

Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam

O :

‐ Muka klien tampak lebih

rileks

‐ Perubahan posisi : semi

fowler

‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

3 05.30 WIB Mengevaluasi

kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

S :

Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

melakukan perawatan diri (mandi) di tempat tidur

Membantu klien untuk oral hygiene

Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

perawatan diri klien

‐ Sebagian aktivitas

perawatan diri sudah mampu dilakukan klien

‐ Klien tampak lebih segar

dan terlihat nyaman A :

Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

1 06.00 WIB

06.10 WIB 06.30 WIB Mengukur tanda-tanda vital klien Mengevaluasi derajat imobilitas Membantu untuk melakukan latihan rentang

gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

S :

Klien masih mengatakan sulit beraktivitas

O:

‐ Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37,1oC

‐ Tampak klien beraktivitas

dengan bantuan perawat ‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas atas

kanan 5, kiri 5

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 5, kiri 2

‐ Klien terlihat mampu

melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan

‐ Klien tampak antusias A :

Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN No.

Dx

Hari/tanggal /pukul

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Rabu 19 juni 2013 14.45 WIB

15.00 WIB

15.05 WIB

15.25 WIB

Mengevaluasi tingkat mobilitas klien

Mendorong partisipasi

pada aktivitas terpeutik/rekreasi.

Mempertahankan

rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan

keluarga/teman)

Membantu latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus

S :

Klien masih mengatakan sulit beraktivitas

O:

‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat

‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2

‐ Klien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

‐ Klien tampak antusias

‐ Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg RR : 19 x/menit Nadi : 70 x/menit Suhu : 36,8oC

‐ Peristaltik usus : 9 x/menit A :

Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P :

lanjutkan

2 15.40 WIB

15.50 WIB

16.10 WIB

16.20 WIB

17.00 WIB

Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan

Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan punggung dan perubahan posisi)

Mendorong menggunakan teknik manajemen nyeri (relaksasi dan latihan napas dalam)

Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik

Memberikan obat sesuai indikasi

S :

Klien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 4

Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam

O :

‐ Muka klien tampak

kesakitan ketika klien bergerak

‐ Klien terlihat mampu melakukan latihan yang diajarkan perawat

‐ Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba

‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

3 17.10 WIB

17.20 WIB

Mengevaluasi tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

Membantu melakukan S :

Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

perawatan diri (mandi) di tempat tidur

Memotong kuku klien

Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

‐ Tampak perawat dan

keluarga membantu dalam perawatan diri klien

‐ Kuku klien sudah pendek dan tampak bersih, gigi terlihat sedikit bersih namun masih terdapat karang gigi

‐ Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman

A :

Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

No. Dx

Hari/tanggal /pukul

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

2 Kamis 20 juni 2013 21.00 WIB

21.15 WIB

21.30 WIB

22.00 WIB

23.00 WIB

Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan, karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10)

Memberikan perubahan posisi : semi fowler

Melakukan pijat punggung

Menganjurkan untuk terus menggunakan teknik relaksasi napas dalam saat timbul nyeri

Memberikan posisi supine

dan menganjurkan klien untuk istirahat

Memberikan obat sesuai indikasi

S :

Klien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 4

Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam

O :

‐ Muka klien tampak lebih rileks

‐ Perubahan posisi : semi fowler

‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

3 05.30 WIB

05.35 WIB

Mengevaluasi

kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

Membantu pasien S :

Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

‐ Tampak perawat dan keluarga membantu dalam

melakukan perawatan diri (mandi) di tempat tidur

Membantu klien untuk

oral hygiene

Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

perawatan diri klien

‐ Sebagian aktivitas

perawatan diri sudah mampu dilakukan klien

‐ Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman

A :

Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

1 06.00 WIB

06.10 WIB

06.30 WIB

Mengukur tanda-tanda vital klien

Mengevaluasi derajat imobilitas

Membantu untuk melakukan latihan rentang

gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

S :

Klien masih mengatakan sulit beraktivitas

O:

‐ Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37,1oC

‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat

‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 5

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 5, kiri 2

‐ Klien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

‐ Klien tampak antusias A :

Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan