Berikut ini akan ditunjukkan peranan penggunaan intervensi koroner perkutan pada Penyakit Jantung Koroner PJK.
8,9,10,11,12
A. I N TERVEN SI KORON ER PERKUTAN PADA AN GGI N A PEKTORI STABI L
Sampai saat ini ada 3 penelitian randomisasi yang membandingkan intervensi koroner perkutan IKP dengan terapi medikal yakni penelitian
ACME, ACIP, dan AVERT. Pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas m ult ivessel
, dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk mempunyai survival yang lebih lama setelah operasi pintas koroner meskipun pasien
asimtomatis. Pada pasien PJK stabil, tindakan intervensi koroner perkutan IKP dilakukan hanya pada pasien dengan adanya keluhan dan tanda-
tanda iskemik akibat penyempitan pembuluh darah koroner. Pada penelitian-penelitian awal dijumpai manfaat yang lebih kecil terhadap
survival pasien yang dilakukan IKP tanpa st ent
dibandingkan dengan operasi pintas koroner. Tetapi dengan adanya
st ent dan s
t ent bersalut obat
DES-Drugs Eluting St ent
serta tersedianya obat-obatan ajuvan maka tindakan IKP saat ini menghasilkan manfaat yang lebih besar dibandingkan
operasi pintas koroner. Pada oklusi total kronik CTO angka keberhasilan IKP masih tetap rendah.
Bila oklusi dapat ditembus oleh guide w ir e
dan lumen distal dapat dicapai maka implantasi
st ent dapat dilakukan seperti ditunjukkan penelitian
GISSIC, PRISON, SARECCO, SICCO, SPACTO, STOP dan TOSCA. Tindakan IKP dapat juga dilakukan pada pasien dengan
m ult iv essel pembuluh darah banyak terlibat,
left m ain LM-pembuluh koroner utama
kiri.
13,14
B. I N TERV EN SI KORON ER PERKUTAN PAD A SI N D ROM A KORON ER AKUT
1 . Sin dr om a Kor on e r Ak u t Ta n p a Pe n in gk a t a n Se gm e n ST N STEM I
Pada NSTEMI dan angina pekt or is t ak st abil
APTS tindakan intervensi koroner perkutan bertujuan mengurangi kejadian morbiditas dan mortalitas
koroner di belakang hari. Pengobatan NSTEMI didasarkan pada stratifikasi risiko pasien risiko tinggi, sedang, dan rendah untuk timbulnya infark
miokard atau kematian.
15,16
5
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Kriteria pasien risiko tinggi adalah:
17
- Angina nyeri dada berulang pada keadaan istirahat.
- Perubahan segmen ST yang dinamis depresi segmen 0,1 mv atau
elevasi segmen ST sementara 30 menit 0,1 mv. -
Peningkatan nilai troponin I, troponin T, atau CK MB. -
Pada periode observasi hemodinamis pasien tidak stabil. -
Adanya takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel. -
Angina tidak stabil pada pasca infark dini. -
Diabetes melitus. Parameter-parameter lain yang menunjukkan risiko tinggi jangka panjang
pada penderita NSTEMI adalah:
18
- Usia di atas 65-70 tahun.
- Riwayat sebelumnya dari penyakit jantung koroner, infark miokard akut,
intervensi koroner perkutan atau operasi pintas koroner. -
Payah jantung kongestif, edema paru, desah regurgitasi mitral yang baru.
- Peningkatan petanda inflamasi C
r eact ive pr ot ein , fibrinogen, dan
interleukin 6. -
Peningkatan BNP Brain Natriuretic Peptide atau Pro BNP. -
Insufisiensi ginjal. Perlu diingat bahwa pasien yang tergolong dalam kelompok risiko tinggi
mempunyai manfaat yang lebih besar bila dilakukan intervensi koroner perkutan dibandingkan dengan kelompok risiko rendah.
Tindakan IKP pada penderita NSTEMI dapat dilihat pada Gambar 1 berikut ini:
6
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Ga m ba r 1 . Re k om e n da si I KP pa da Pe n de r it a N STEM I
ASAClopidogrelUFH Nitrate, -blocker
High risk Low risk
Initially planned Invasive strategy
Immediate 2,5 hrs angio planned: GPI can
be postponed Early 48 hrs angioplanned:
Upstream GPI trofiban and eptifibatide
Early non-invasive stress i
PCI + abciximab or eptifibatide
PCI + continuing tirofiban or
eptifibatide PCI provisional
abciximab or eptifibatide
Initially planned Conservative strategy
Medical treatment
Patient presenting w ith NSTEMI
Berdasarkan hasil 3 penelitian terbaru yakni Frisc II Fr agm in and Fast
Revascular izat ion Dur ing I nst abilit y in Cor onar y Ar t er y Disease , TACTICS –
TIMI 18 Tr eat Angina w it h Aggr ast at and Det er m ine Cost of Ther apy w it h
I nvasive of Conser v at ive St r at egy- Thr om bolysis in Myocar dial I nfar ct ion dan RITA–3
Random ized I nt er vent ion Tr ial of Unst able Angina maka
tindakan invasif harus dikerjakan dalam 48 jam setelah gejala pertama timbul. Sedangkan penelitian ISAR–Cool
I nt r acor onar y St ent ing w it h Ant it hr om bot ic Regim en Cooling Off Tr ial
pada risiko tinggi menunjukkan bahwa intervensi koroner perkutan segera
im m ediat e PCI yang dilakukan
dalam waktu lebih kecil 2,5 jam dapat mengurangi kematian dari segala penyebab dan nonfatal infark miokard pada 30 hari dibandingkan dengan
strategi konservatif.
7
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
2 . Sin dr om a Kor on e r Ak u t d e n ga n Ele v a si Se gm e n ST STEM I
STEMI didefinisikan sebagai pasien-pasien dengan riwayat nyeri dada yang khas nyeri infark di mana hasil elektrokardiografi dijumpai peningkatan
segmen ST yang menetap atau adanya left bundle br anch block
yang baru. IKP untuk STEMI membutuhkan tim yang berpengalaman yang terdiri dari
kardiologis intervensi dengan bantuan staf yang terampil. Strategi reperfusi berupa IKP telah menjadi modalitas pengobatan yang
sangat penting dari STEMI dan banyak mengalami kemajuan pada tahun- tahun terakhir ini. Sedangkan terapi trombolitik di mana dapat digunakan
secara luas, mudah diberikan dan tidak mahal tetap merupakan pilihan alternatif. IKP primer telah terbukti lebih superior dibandingkan terapi
trombolitik dalam pencapaian TIMI 3 flow
perfusi komplit, iskemik berulang sedikit, mortalitas 30 hari lebih baik dan insiden stroke perdarahan
yang lebih rendah.
19
Panduan dari Perhimpunan Kardiologi Eropa ESC tahun 2005 dan American College of Cardiology ACC menyatakan bahwa tindakan IKP
sama efektifnya dengan terapi trombolitik bila pasien datang di bawah 3 jam setelah serangan pertama, akan tetapi bila pasien datang lebih dari 3
jam maka manfaat trombolisis lebih kecil bila dibandingkan dengan IKP. Panduan IKP pada penderita STEMI dapat dilihat pada Gambar 2 di bawah
ini.
8
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Ga m ba r 2 . Re k om e n da si I KP pa da Pe n de r it a STEM I
Primary PCI
Rescue PCI
Post thrombolysis PCI
Predischarge ischemia
PCI 24 hours not available
PCI 24 hours available
STEMI
Within 12 hours after onset of symptoms
Patient presenting in a hospital with PCI
Patient presenting in a hospital without PCI
Thrombolysis
Immediated transfer
3-12 hours 3 hours
Successful Failed
Ischemia guided PCI
I KP Pr im e r pa da STEM I
IKP primer didefinisikan sebagai tindakan intervensi pada culprit vessel pembuluh darah yang terlibat serangan dalam 12 jam setelah
onset nyeri
dada, tanpa sebelumnya diberi trombolitik atau terapi lain untuk menghancurkan penyumbatan tersebut. IKP primer pertama sekali
dilakukan tahun 1979 yakni 2 tahun setelah diperkenalkan PTCA oleh
9
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Gruentzig tetapi sampai saat ini banyak penelitian randomisasi terkontrol menunjukkan bahwa IKP primer lebih unggul dibandingkan trombolisis
intravena untuk pengobatan STEMI. Ini disebabkan karena tindakan IKP primer sangat efektif mengembalikan patensi pembuluh darah koroner
mengurangi iskemik miokard berulang, pengurangan reoklusi koroner, pengurangan kejadian infark miokard berulang, memperbaiki fungsi
ventrikel kiri, dan pengurangan kejadian stroke. Terbukti bahwa wanita dan pasien tua bermanfaat untuk tindakan IKP primer dibandingkan
trombolisis.
20,21
Penelitian-penelitian yang membuktikan bahwa IKP primer lebih baik dari trombolisis adalah penelitian-penelitian PAMI, GUSTO-IIb, C-PORT,
PRAGUE-1, PRAGUE-2, dan DANAMI-2. Pasien dengan keluhan nyeri dada dalam 12 jam yang datang di rumah sakit tanpa fasilitas IKP dan
mempunyai kontraindikasi untuk tindakan trombolisis seharusnya segera dikirim ke rumah sakit dengan fasilitas IKP untuk angiografi dan jika
memungkinkan IKP primer dilakukan.
22
Kontraindikasi absolut untuk trombolisis adalah diseksi aorta, stroke perdarahan, traumapembedahan besar yang baru dilaksanakan, perdarahan
saluran cerna satu bulan terakhir ataupun adanya gangguan perdarahan gangguan hemostasis yang berat. Perlu diingat bahwa pasien dengan
kontraindikasi trombolisis mempunyai morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Pada keadaan tersebut di atas IKP primer adalah aman dan sangat
bermanfaat. Penelitian-Penelitian yang menyokong keunggulan IKP primer meskipun diperlukan transfer pasien dari rumah sakit tanpa fasilitas IKP ke
rumah sakit dengan fasilitas IKP adalah Limburg LIMI, PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI, dan DANAMI-2. Penelitian DNAMI-2 adalah penelitian
pertama yang menunjukkan secara bermakna penurunan tujuan akhir primer dari kematian, infark berulang, dan stroke setelah dilakukan IKP
primer meskipun transfer pasien menyebabkan keterlambatan.
23
Dalam 3 jam pertama setelah keluhan nyeri dada maka tindakan trombolisis
merupakan alternatif pilihan di samping IKP primer seperti ditunjukkan oleh penelitian PRAGUE-2, STOPAMI-1, dan –2, MITRA, MIR, dan CAPTIM,
dengan demikian dalam 3 jam pertama setelah onset
nyeri dada maka kedua strategi reperfusi tersebut trombolisis dan IKP primer sama
efektifnya dalam mengurangi luasnya infark dan angka kematian. Bila
onset nyeri dada terjadi dalam 3-12 jam maka IKP primer terbukti
menunjukkan manfaat yang lebih besar dibandingkan trombolisis dalam menyelamatkan otot miokard dan mencegah terjadinya stroke.
24,25,26
10
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa IKP primer merupakan pilihan pada pasien dengan kontra indikasi trombolisis, syok kardiogenik dan
trombolisis yang gagal yakni gagalnya resolusi segmen ST pada 60-90 menit setelah pemberian obat trombolitik dan keluhan nyeri dada menetap.
Penelitian dari Cleveland Clinic America menunjukkan manfaat tindakan IKP pada trombolisis yang gagal Rescue PCI. Penggunaan
st ent s gorong-
gorong pada IKP primer sangat dianjurkan untuk mencegah retrombosis. Setelah trombolisis yang berhasil maka pasien sebaiknya dapat dilakukan
evaluasi invasif dan dilakukan pemasangan st ent
gorong-gorong pada lesi yang terlibat culprit lesions. Hal ini ditunjukkan oleh 4 penelitian yakni:
SIAM III, GRACIA-I, CAPITAL-AMI dan LPLS. Dengan demikian walaupun trombolisis berhasil tidak akan dipandang sebagai pengobatan akhir dan
mottonya adalah ”Lyse now, Stent Later”.
27,28
Tindakan IKP pada STEMI dapat disimpulkan bahwa setiap usaha dan cara harus dilakukan untuk mengurangi keterlambatan antara serangan pertama
nyeri dada dan memulai tindakan reperfusi yang efektif dan aman pada pasien.
Pengurangan waktu total iskemik adalah hal yang sangat penting tidak hanya untuk tindakan trombolitik tetapi juga untuk tindakan PCI primer
Gambar 3. Mengurangi waktu dari mulai serangan pertama nyeri dada dan segera memulai tindakan pengobatan secara bermakna akan
meningkatkan hasil akhir klinis. Usaha-usaha tersebut meliputi edukasi pasien dan memperbaiki organisasi
dari penyediaan ambulans begitu juga mengoptimalkan prosedur dalam rumah sakit atau praktik pribadi. Tentu saja tindakan IKP primer dianjurkan
di mana seluruh usaha harus dilakukan untuk memperpendek waktu antara kontak pertama terhadap medis dan tindakan IKP sebaiknya di bawah 90
menit, misalnya dengan langsung mengirim pasien STEMI ke unit kateterisasi tanpa melalui unit gawat darurat UGD agar waktu 90 menit ini
dapat dicapai atau berkurang.
29,30
11
Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007
Ga m ba r 3 . Pe n de k a t a n u n t u k M e n gu r a n gi Ke t e r la m ba t a n W a k t u pa da
STEM I
Solution Problem
Patients’ delay:
time between onset of symptoms emergency call
Patient education
Paramedics organisation
HospitalPractice Organization
Transport delay:
time between emergency call patient contact
Treatment delay:
door-to-needle time first medical contact to needle
door-to-balloon time first medical contact to balloon
C. TERAPI AJUV AN
