TERAPI AJUV AN Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya

Ga m ba r 3 . Pe n de k a t a n u n t u k M e n gu r a n gi Ke t e r la m ba t a n W a k t u pa da STEM I Solution Problem Patients’ delay: time between onset of symptoms emergency call Patient education Paramedics organisation HospitalPractice Organization Transport delay: time between emergency call patient contact Treatment delay: door-to-needle time first medical contact to needle door-to-balloon time first medical contact to balloon

C. TERAPI AJUV AN

Yang dimaksud dengan terapi ajuvan di sini adalah pemberian obat-obatan yang berhubungan dengan tindakan IKP yang akan dikerjakan terhadap pasien. Ini dimaksudkan untuk memberikan keamanan selama tindakan dan meningkatkan hasil akhir akibat tindakan IKP. Pemberian rutin bolus nitrogliserin NTG intrakoroner dianjurkan untuk menghindari vasospasme sehingga dapat menilai besarnya pembuluh darah yang sebenarnya dan menghindari reaksi vasospastik selama prosedur. Pemberian bolus dapat diulangi selama dan pada akhir tindakan, tergantung pada tekanan darah penderita. Pada kasus yang lebih jarang di mana proses spasme resisten terhadap NTG maka diberikan verapamil intrakoroner. Pada keadaan no slow r eflow dapat dilakukan pemberian intrakoroner verapamil dan adenosin. Pemberian nit r opr usside juga merupakan cara yang efektif dan aman bila timbul pengurangan aliran darah koroner atau timbulnya no- r eflow sehubungan tindakan IKP. 12 Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007 Asa m Ase t ilsa lisila t ASA Sejak permulaan perkembangan kardiologi intervensi obat-obat anti platelet merupakan obat ajuvan yang sangat penting karena trauma yang diakibatkan oleh tindakan IKP terhadap endotel dapat menyebabkan aktivasi platelet. Pada penelitian Ant it hr om bot ic Tr ialist Collabor at ion Met a analysis disimpulkan pemberian asam asetilsalisilat dapat mengurangi sebesar 22 angka kematian, infark miokard atau stroke pada seluruh pasien yang mempunyai risiko tinggi dibandingkan dengan plasebo. Pada penelitian M. Heart II kejadian infark miokard berkurang dari 5,7 menjadi 1,2 bila diberikan ASA. Saat ini ASA tetap mempunyai peranan yang sangat penting dalam mengurangi komplikasi iskemik sehubungan dengan IKP. Begitu juga terhadap pasien NSTEMI dan STEMI baik akan dilakukan IKP atau tidak. Pasien yang dikenal alergi terhadap ASA resistensi asam salisilat obat ini tidak diberikan. Untuk penggunaan yang kronik, dosis ASA adalah 100 mg per hari dan diberikan seumur hidup bila tidak ada kontraindikasi. Tik lopidin da n Klopidogr e l Tiklopidin dan Klopidogrel merupakan antiplatelet yang kuat. Bukti-bukti menunjukkan pemberian keduanya dapat mengurangi kejadian akut dan sub-akut st ent trombosis setelah tindakan IKP. Kombinasi tiklopidin atau klopidogrel dan ASA lebih baik dibandingkan ASA sendiri atau ASA ditambah antikoagulan oral penelitian MilanTokyo, ISAR, STARS, FANTASTIC, dan MATTIS. Sesuai dengan penelitian randomisasi terkontrol CLASSICS, TOPPS, Bad Krozingen dan beberapa register dan metaanalisis lain menunjukkan bahwa sama efektifnya antara klopidogrel dan tiklopidin. Dibandingkan dengan tiklopidin maka klopidogrel mempunyai efek samping lebih sedikit dan lebih baik ditoleransi oleh pasien. Pada masa sekarang karena sebagian besar tindakan IKP dengan implantasi st ent maka terhadap setiap pasien yang direncanakan IKP terlebih dahulu diberikan klopidogrel. Untuk menjamin terdapatnya aktivitas antiplatelet penuh maka klopidogrel harus diberikan 6 jam sebelum tindakan dengan dosis loading 300 mg 4 tablet. Idealnya diberikan satu hari sebelum IKP dilakukan Penelitian CREDO dan TARGET. Jika hal di atas tidak memungkinkan maka dosis loading 600 mg klopidogrel 8 tablet harus diberikan 2 jam sebelum IKP Penelitian ARMYDA-2. Rekomendasi lamanya pemberian klopidogrel setelah implantasi drug-eluting st ent DES adalah 6- 12 bulan. Sedangkan Bar e Met al St ent BMS- st ent tanpa obat adalah 4-6 minggu. Ini semuanya bertujuan untuk mencegah st ent trombosis. 13 Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007 H e pa r in Heparin mudah dikontrol karena efeknya dapat segera dihilangkan dengan pemberian protamin. Obat ini sangat bermanfaat pada pasien STEMI dan non-STEMI. Saat ini juga dapat digunakan Enoxaparin Heparin berat molekul rendah karena tidak diperlukan pengawasan hemostasis penelitian SYNERGY. Saat ini sedang dicoba pemberian bivalirudin penelitian REPLACE-2, ACUITY pada pasien IKP. GP I I b I I I a I n h ibit or Pengobatan antiplatelet sebelum intervensi koroner perkutan primer IKP primer pada pasien dengan risiko tinggi harus terdiri dari 3 regimen yakni aspirin, klopidogrel, dan GP IIbIIIa inhibitor abciximab. Pemberian abciximab diteruskan selama 12 jam setelah IKP primer. Banyak data menunjukkan inhibisi GP IIbIIIa pada pasien dengan STEMI didapat dari penelitian abciximab. 5 penelitian randomisasi menunjukkan bahwa abciximab dapat mengurangi angka kematian, revaskularisasi ulang dan kejadian serangan jantung dalam 6 bulan ke depan. Akan tetapi perlu diingat pemberian 3 antiplatelet di atas mengandung risiko perdarahan yang lebih besar, apalagi bila pasien terpaksa harus menjalani operasi pintas koroner segera Em er gency CABG. D . STEN T BERSALU T OBAT D RUGS ELUTI N G STEN T- D ES St ent bersalut obat dr ugs elut ing st ent merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam perkembangan kardiologi intervensi, karena DES dapat mengurangi angka restenosis. Tetapi DES ini lebih mahal daripada st ent biasa sehingga penggunaannya di negara berkembang masih terbatas. Saat ini harga DES empat kali lebih mahal dari st ent biasa. 31,32 Dr ug elut ing st ent s menjadi fokus perhatian pada IKP sejak penelitian RAVEL pertama sekali dilaporkan pada kongres Kardiologi Eropa September 2001. Beragam cara pelepasan obat dari berbagai bahan plat for m st ent dengan atau tanpa polimer yang dikandungnya giat dipelajari saat ini. Berbagai penelitian untuk menilai efek anti proliferasi dan anti inflamasi dari sirolismus, paclitaxel tacrolimus, everolimus, ABT-578, biolismus, dan obat- obat lain seperti dexamethasone, 17-betaestradiol, batimastat, actinomycin D. methotrexat, angiopeptin, tyrosinkinase inhibitors, vincristin, mitomycin, cyclosporin. Hasil-hasil dari penelitian menunjukkan obat-obat anti proliferasi di atas tidaklah sama menunjukkan efek dalam mencegah restenosis. Endpoint primer dari penelitian-penelitian randomisasi DES 14 Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007 adalah hasil angiografi lat e lum en loss- LLL atau klinis t ar get v essel r evaskular izat ion -TVR. Untuk pasien perjalanan klinis pasien lebih penting dari kedua parameter tersebut di atas. Sampai sebegitu jauh hanya 4 penelitian besar yang digunakan sebagai rujukan yakni DELIVER-1, TAXUS-IV, SIRIUS, dan TAXUS-VI. Hasil pertama yang membandingkan cypher dan t axus st ent TAXI- t r ial mengkonfirmasi ke-2 st ent tersebut dapat digunakan dalam praktik klinis. Meskipun impian ”no restenosis” adalah di luar kenyataan akan tetapi DES menghasilkan angka satu digit untuk hasil angiografi dan restenosis klinis pada 9 bulan. Pada penelitian Taxus-VI, TLR secara bermakna menurun pada pembuluh darah kecil 2,5 mm dari 29,7 menjadi 5,0. Pada penelitian RESEARCH dengan st ent cypher 2,25 mm angka restenosis adalah 10,7. Diabetes melitus merupakan faktor risiko terjadinya restenosis setelah implantasi st ent . Pada penelitian SIRIUS dan TAXUS-IV DES dapat mengurangi angka restenosis pada diabetes. Meskipun hasil penelitian SIRIUS sangat menggembirakan, akan tetapi intervensi berulang pada pasien diabetes lebih tinggi dibandingkan pasien non-diabetes, terutama pada pasien yang menggunakan insulin dan lesi panjang. 33 St e n t Tr om bosis da r i D ES St ent trombosis tidak ditemukan sebagai problem yang mengkhawatirkan dalam penelitian randomisasi bila pemberian klopidogrel dan aspirin untuk periode yang berbeda yakni 2 bulan E-SIRIUS, 3 bulan SIRIUS, dan 6 bulan pada seri TAXUS. Angka st ent Trombosis pada DELIVER-1 setelah 1 tahun adalah 0,4 pada kedua kelompok. Pada penelitian SIRIUS setelah 9 bulan adalah 0,4 pada kelompok DES dan 0,8 pada kelompok kontrol. Pada E-SIRIUS 2 kasus sub-akut sten trombosis 1,1 pada kelompok sirolismus. Secara teoretis penyembuhan sempurna dari DES terjadi dalam 2 tahun. Pada pasien- pasien di mana ada rencana operasi nonjantung maka pemberian jangka panjang klopidogrel kurang disukai dan sebaiknya diberikan bar e m et al st ent st ent biasa. 34,35 15 Harris Hasan: Intervensi Koroner Perkutan Pada penyakit Jantung koroner Dan Permasalahannya , 2007 I n dik a si D ES Ada 2 alternatif untuk menentukan rekomendasi penggunaan DES yakni: pertama, didasarkan pada kalkulasi biaya dan yang kedua adalah sesuai kriteria inklusi dan eksklusi dari penelitian besar. Sesuai dengan level evidence hanya cypher dan taxus yang direkomendasikan pada level I B sesuai dengan penelitian SIRIUS, TAXUS IV, dan TAXUS VI. 36,37 Rekomendasi Institut UK NHS NISE untuk penggunaan DES adalah penggunaan cypher sirolismus-eluting atau taxus paclitaxel-eluting st ent pada penyakit jantung koroner simtomatis bila target arteri diameternya lebih kecil 3 mm dan panjangnya lesi lebih dari 15 mm. Keadaan-keadaan di mana dijumpai peningkatan risiko terjadinya restenosis sehingga dibutuhkan penggunaan DES, yakni: 38,39,40 - sm all v essel pembuluh darah kecil - chr onic t ot al occlusions oklusi total kronik - bifur cat ional percabangan - ost ial lesion lesi pangkal - by pass st enosis penyumbatan pembuluh by pass - insulin dependent diabet es m elit us DM tipe 1 - m ult ivessel disease pembuluh darah banyak terlibat - unpr ot ect ed left m ain st enosis oklusi cabang utama kiri - inst ent r est enosis oklusi pada tempat st ent Dokter dan pasien harus selalu diingatkan bahwa klopidogrel tidak boleh dihentikan terlalu cepat bahkan untuk prosedur minor seperti perawatan gigi.

E. I N TRAV ASCULAR ULTRASOUN D I V US