BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sepsis 2.1.1. Defenisi
Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi.
Berbagai definisi sepsis telah diajukan, namun definisi yang saat ini digunakan di klinik adalah definisi yang ditetapkan dalam consensus American College of Chest Physician
dan Society of Critical Care Medicine pada tahun 1992 yang mendefinisikan sepsis, sindroma respon inflamasi sistemik systemic inflammatory response syndrome SIRS,
sepsis berat, dan syokrenjatan septik Chen et.al,2009. Tabel 2.1. Terminologi dan Definisi Sepsis
Sindroma respons inflamasi sistemik SIRS: systemic inflammatory response
syndrome Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 atau lebih keadaan berikut:
suhu 38°C atau 36°C frekuensi jantung 90 kalimenit
frekuensi nafas 20 kalimenit atau PaCO
2
32 mmHg leukosit darah 12.000mm
3
, 4.000mm
3
atau batang 10
Sepsis
Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS.
Sepsis berat
Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria, dan penurunan kesadaran.
Ranjatan septik
Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahaankan tekanan
darah dan perfusi organ. Sumber: Chen et. al, 2009
Universitas Sumatera Utara
2.1.2. Etiologi
Sepsis merupakan respon terhadap setiap kelas mikroorganisme. Dari hasil kultur darah ditemukan bakteri dan jamur 20-40 kasus dari sepsis. Bakteri gram
negatif dan gram positif merupakan 70 dari penyebab infeksi sepsis berat dan sisanya jamur atau gabungan beberapa mikroorganisme. Pada pasien yang kultur
darahnya negatif, penyebab infeksi tersebut biasanya diperiksa dengan menggunakan kultur lainnya atau pemeriksaan mikroskopis Munford, 2008.
Penelitian terbaru mengkonfirmasi bahwa infeksi dengan sumber lokasi saluran pernapasan dan urogenital adalah penyebab paling umum dari sepsis Shapiro,
2010 Tabel 2.2. Penyebab Umum Sepsis pada Orang Sehat
Sumber lokasi Mikroorganisme
Kulit Staphylococcus aureus dan gram positif bentuk
cocci lainnya Saluran kemih
Eschericia coli dan gram negatif bentuk batang lainnya
Saluran pernafasan Streptococcus pneumonia
Usus dan kantung empedu Enterococcus faecalis, E.coli dan gram negative
bentuk batang lainnya, Bacteroides fragilis Organ pelvis
Neissseria gonorrhea,anaerob Sumber: Moss et.al,2012
Tabel 2.3.Penyebab Umum Sepsis pada Pasien yang Dirawat Masalah klinis
Mikroorganisme Pemasanagan kateter
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus
spp., Serratia spp., Pseudomonas spp.
Penggunaan iv kateter Staphylococcus aureus,
Staph.epidermidis, Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp., Candida albicans
Universitas Sumatera Utara
Setelah operasi: Wound infection
Deep infection Staph. aureus, E. coli,
anaerobestergantung lokasinya
Tergantung lokasi anatominya
Luka bakar coccus gram-positif,
Pseudomonas spp., Candida albicans
Pasien immunocompromised Semua mikroorganisme diatas
Sumber: Moss et.al,2012
2.1.3. Insidensi
Sepsis adalah penyakit yang berkontribusi pada lebih dari 200.000 kematian pertahun di Amerika Serikat. Insideni sepsis, sepsis berat dan syok
septik meningkat selama 20 tahun terakhir, dan jumlah kasus 700.000 per tahun 3 per 1000 penduduk. Sekitar dua pertiga kasus terjadi pada pasien dengan
penyakit terdahulu. Kejadian sepsis dan angka kematian meningkat pada penderita usia lanjut dan sudah adanya komorbiditas sebelumnya. Meningkatnya insiden
sepsis berat di Amerika Serikat disebabkan oleh usia penduduk, meningkatnya pasien usia lanjut menyebabkan meningkatnya pasien dengan penyakit kronis, dan
juga akibat berkembangnya sepsis pada pasien AIDS. Meluasnya penggunaan obat antimikroba, obat imunosupresif, pemakaian kateter jangka panjang dan
ventilasi mekanik juga berperan. Infeksi bakteri invasif adalah penyebab kematian yang paling sering di seluruh dunia, terutama pada kalangan anak-anak Munford,
2008. Setiap tahunnya sekitar 750.000 kasus sepsis berlanjut menjadi sepsis
berat atau syok septik di Amerika Serikat. Sepsis dapat menyebabkan kematian akibat miokard akut infark, syok septik dan komplikasi sepsis yang paling umum
terjadi meruoakan penyebab kematian di unit perawatan intensif noncoronary. Terjadinya syok septik akan meningkat jika dokter melakukan tindakan operasi
yang lebih agresif, organisme yang ada semakin resisten, dan penurunan daya tahan tubuh akibat penyakit dan penggunaan obat imunosuppresan. Distrubusi
sepsis proporsional atau sebanding menurut jenis kelamin Widodo, 2004. Studi
Universitas Sumatera Utara
terbaru menunjukkan bahwa Amerika Afrika memiliki insiden yang lebih tinggi dari sepsis berat dibandingkan kulit putih 6 banding 3,6 per 1000 penduduk dan
angka kematian yang tinggi di UPI 32.1 Russell, 2012.
2.1.4. Tanda dan Gejala
Manifestasi dari respon sepsis biasanya ditekankan pada gejala dan tanda- tanda penyakit yang mendasarinya dan infeksi primer. Tingkat di mana tanda dan
gejala berkembang mungkin berbeda dari pasien dan pasien lainnya, dan gejala pada setiap pasien sangat bervariasi. Sebagai contoh, beberapa pasien dengan
sepsis adalah normo-atau hipotermia, tidak ada demam paling sering terjadi pada neonatus, pada pasien lansia, dan pada orang dengan uremia atau alkoholisme
Munford, 2008. Pasien dalam fase awal sepsis sering mengalami cemas, demam,
takikardi, dan takipnea Dasenbrook Merlo, 2008. Tanda-tanda dari sepsis sangat bervariasi. Berdasarkan studi, demam 70, syok 40, hipotermia
4, ruam makulopapular, petekie, nodular, vesikular dengan nekrosis sentral 70 dengan meningococcemia, dan artritis 8. Demam terjadi pada 60
dari bayi dibawah 3 bulan dan pada orang dewasa diatas 65 tahun Gossman Plantz, 2008. Infeksi menjadi keluhan utama pada pasien Hinds et.al,2012.
Perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan LaRosa, 2010 juga merupakan tanda dan gejala pada sepsis. Adanya tanda dan gejala disseminated
intravascular coagulation DIC meningkatkankan angka mortalitas Saadat, 2008.
Pada sepsis berat muncul dampak dari penurunan perfusi mempengaruhi setidaknya satu organ dengan gangguan kesadaran, hipoksemia PO
2
75 mmHg, peningkatan laktat plasma, atau oliguria
≤30 ml jam meskipun sudah diberikan cairan. Sekitar satu perempat dari pasien mengalami sindrom gangguan
pernapasan akut ARDS dengan infiltrat paru bilateral, hipoksemia PO
2
70 mmHg, F
i
O
2
0,4, dan kapiler paru tekanan 18 mmHg .Pada syok septik terjadi hipoperfusi organ Weber Fontana, 2007.
Universitas Sumatera Utara
Diagnosis sepsis sering terlewat, khususnya pada pasien usia lanjut yang tanda-tanda klasik sering tidak muncul. Gejala ringan, takikardia dan takipnea
menjadi satu-satunya petunjuk, Sehingga masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut yang dapat dikaitkan dengan hipotensi, penurunan output urin, peningkatan
kreatinin plasma, intoleransi glukosa dan lainnya Hinds et.al,2012.
2.1.5. Diagnosis
Tindakan tes diagnostik pada pasien dengan sindrom sepsis atau dicurigai sindrom sepsis memiliki dua tujuan. Tes diagnostik digunakan untuk
mengidentifikasi jenis dan lokasi infeksi dan juga menentukan tingkat keparahan infeksi untuk membantu dalam memfokuskan terapi Shapiro et.al,2010.
Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, sebelum evaluasi diagnostik dimulai lakukan penilaian awal dari pasien yang sakit perhatikan jalan nafas
perlu untuk intubasi, pernapasan laju pernafasan, gangguan pernapasan, denyut nadi, sirkulasi denyut jantung, tekanan darah, tekanan vena jugularis, perfusi
kulit, dan inisiasi cepat resusitasi Russell, 2012. Kemudian dilakukan anamnesis riwayat penyakit dan juga beberapa pemeriksaan fisik untuk mencari
etiologi sepsis. Sistem pernapasan adalah sumber yang paling umum infeksi pada pasien
sepsis. Riwayat batuk produktif, demam, menggigil, gejala pernapasan atas, masalah tenggorokan dan nyeri telinga harus dicari. Kedua, adanya pneumonia
dan temuan takipnea atau hipoksia telah terbukti merupakan alat prediksi kematian pada pasien dengan sepsis. Pemeriksaan fisik juga harus mencakup
evaluasi rinci untuk infeksi fokal, misalnya tonsilitis eksudatif, nyeri pada sinus, injeksi membran timpani, dan ronki atau dullness pada auskultasi paru.
Sistem pencernaan adalah yang kedua paling umum sumber sepsis. Sebuah riwayat nyeri perut, termasuk deskripsi, lokasi, waktu, dan faktor
pemberat harus dicari. Riwayat lebih lanjut, termasuk adanya mual, muntah, dan diare harus dicatat. Pemeriksaan fisik yang cermat, mencari tanda-tanda iritasi
peritoneal, nyeri perut, dan bising usus , sangat penting dalam mengidentifikasi sumber sepsis perut. Perhatian khusus harus diberikan temuan fisik memberi
Universitas Sumatera Utara
kesan sumber umum infeksi atau penyakit tanda Murphy menunjukkan kolesistitis, nyeri pada titik McBurney menunjukkan usus buntu, nyeri kuadran
kiri bawah menunjukkan divertikulitis, dan pemeriksaan rektal mengungkapkan abses rektum atau prostatitis.
Sistem neurologis diperiksa dengan mencari tanda-tanda meningitis, termasuk kaku kuduk, demam, dan perubahan kesadaran. Pemeriksaan neurologis
terperinci adalah penting. Letargi atau perubahan mental mungkin menunjukkan penyakit neurologis primer atau hasil dari penurunan perfusi otak dari keadaan
shock. Riwayat urogenital termasuk pertanyaan mengenai adanya nyeri pinggang,
disuria, poliuria, discharge, pemasangan kateter, dan instrumentasi urogenital. Riwayat seksual untuk menilai resiko penyakit menular seksual. Alat kelamin
juga harus diperiksa untuk melihat apakah ada bisul, discharge, dan lesi penis atau vulva. Pemeriksaan dubur harus dilakukan, menentukan ada nyeri, pembesaran
prostat, konsisten dengan prostatitis. Nyeri adneksa pada wanita berpotensi abses tuba-ovarium.
Riwayat muskuloskeletal adanya gejala ke sendi tertentu. Kemerahan, pembengkakan, dan sendi terasa hangat, terutama jika ada berbagai penurunan
kemampuan gerak sendi, mungkin tanda-tanda sepsis arthritis dan mungkin arthrocentesis. Pasien harus benar-benar terbuka dan kulit diperiksa untuk melihat
selulitis, abses, infeksi luka, atau trauma. Luka yang mendalam, benda asing sulit untuk mengidentifikasi secara klinis. Petechiae dan purpura merupakan infeksi
Neisseria meningitidis atau DIC. Ruam seluruh tubuh merupakan eksotoksin dari pathogen seperti Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes Shapiro
et.al,2010. Pada pasien sepsis juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis.Pada tabel dibawah dijelaskan hal-hal yang menjadi indikator laboratorium pada penderita sepsis.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.4.Indikator Laboratorium Penderita Sepsis Pemeriksaan
Laboratorium Temuan
Uraian
Hitung leukosit Leukositosis atau leukopenia
Endotoxemia menyebabkan leukopenia
Hitung trombosit Trombositosis atau
trombositopenia Peningkatan jumlahnya
diawal menunjukkan respon fase akut; penurunan jumlah
trombosit menunjukkan DIC Kaskade
koagulasi Defisiensi protein C;
defisiensi antitrombin; peningkatan D-dimer;
pemanjangan PT dan PTT Abnormalitas dapat diamati
sebelum kegagalan organ dan tanpa pendarahan
Kreatinin Peningkatan kreatinin
Indikasi gagal ginjal akut Asam laktat
As.laktat4mmolL36mgdl Hipoksia jaringan Enzim hati
Peningkatan alkaline phosphatase, AST, ALT,
bilirubin Gagal hepatoselular akut
disebabkan hipoperfusi
Serum fosfat Hipofosfatemia
Berhubungan dengan level cytokin proinflammatory
C-reaktif protein CRP
Meningkat Respon fase akut
Procalcitonin Meningkat
Membedakan SIRS dengan atau tanpa infeksi
Sumber:LaRosa,2010 Pemeriksaan penunjang yang digunakan foto toraks, pemeriksaan dengan
prosedur radiografi dan radioisotop lain sesuai dengan dugaan sumber infeksi primer Opal, 2012
Universitas Sumatera Utara
2.1.6. Penatalaksanaan
Menurut Opal 2012, penatalaksanaan pada pasien sepsis dapat dibagi
menjadi :
1. Nonfarmakologi
Mempertahankan oksigenasi ke jaringan dengan saturasi 70 dengan melakukan ventilasi mekanik dan drainase infeksi fokal.
2. Sepsis Akut
Menjaga tekanan darah dengan memberikan resusitasi cairan IV dan vasopressor yang bertujuan pencapaian kembali tekanan darah 65
mmHg, menurunkan serum laktat dan mengobati sumber infeksi. a. Hidrasi IV, kristaloid sama efektifnya dengan koloid sebagai resusitasi
cairan. b. Terapi dengan vasopresor mis., dopamin, norepinefrin, vasopressin
bila rata-rata tekanan darah 70 sampai 75 mm Hg tidak dapat dipertahankan oleh hidrasi saja. Penelitian baru-baru ini membandingkan
vasopresin dosis rendah dengan norepinefrin menunjukkan bahwa vasopresin dosis rendah tidak mengurangi angka kematian dibandingkan
dengan norepinefrin antara pasien dengan syok sepsis. c. Memperbaiki keadaan asidosis dengan memperbaiki perfusi jaringan
dilakukan ventilasi mekanik ,bukan dengan memberikan bikarbonat. d. Antibiotik diberikan menurut sumber infeksi yang paling sering sebagai
rekomendasi antibotik awal pasien sepsis. Sebaiknya diberikan antibiotik spektrum luas dari bakteri gram positif dan gram negative.cakupan yang
luas bakteri gram positif dan gram negative atau jamur jika terindikasi secara klinis.
e. Pengobatan biologi Drotrecogin alfa Xigris, suatu bentuk rekayasa genetika aktifasi protein C, telah disetujui untuk digunakan di pasien
dengan sepsis berat dengan multiorgan disfungsi atau APACHE II skor 24; bila dikombinasikan dengan terapi konvensional, dapat menurunkan
angka mortalitas.
Universitas Sumatera Utara
3. Sepsis kronis
Terapi antibiotik berdasarkan hasil kultur dan umumnya terapi dilanjutkan minimal selama 2 minggu.
2.1.7. Prognosis
Dokter harus mengidentifikasi tingkat keparahan penyakit pada pasien dengan infeksi dan memulai resusitasi agresif bagi pasien dengan potensi tinggi
untuk menjadi kritis. Meskipun pasien telah memenuhi kriteria SIRS, ini sendiri hanya mampu memberikan sedikit prediksi dalam menentukan tingkat keparahan
penyakit dan mortalitas. Angka Mortalitas di Emergency Department Sepsis MEDS telah membuat skor sebagai metode untuk mengelompokkan resiko
mortalitas pasien dengan sepsis. Skor total dapat digunakan untuk menilai risiko kematian. Jadi, semakin besar jumlah faktor risiko, semakin besar kemungkinan
pasien meninggal selama di ICUUPI Shapiro et.al,2010
Tabel 2.5.Prognosis Mortalitas di Emergency Department Sepsis MEDS Faktor resiko
Skor MEDS Penyakit terminal kemungkinan
kematian dalam 30 hari 6 poin
Takipnea dan hipoksia 3 poin
Syok Sepsis 3 poin
Trombosit 150.000min
3
3 poin Bands 5
3 poin Umur 65 tahun
3 poin Pneumoniae
2 poin Pasien panti jompo
2 poin Perubahan status mental
2 poin
Resiko Kematian Total skor MEDS dari kematian
akibat sepsis
Universitas Sumatera Utara
Sangat rendah 0-4 1,1
Rendah 5-7 4,4
Sedang 8-12 9,3
Tinggi 13-15 16,1
Sangat tinggi 15 39
Sumber: Shapiro et.al,2010
2.2. UPIICU
Kategori