19
usianya tekanan darah meningkat
8. Vitalitas umum
Ketahanan bertenaga, kebiasaan tidur baik,
penampilan kuat
Mudah lelah, kurang energi, mudah tertidur,
penampilan capek dan
apatis
9. Rambut
Bersinar, penampilan berkilat, kuat, helai rambut
tidak mudah dicabut, kulit
kepala sehat
Rambut berserabut, kusam, kusut, kering,
tipis dan kasar, penampilan
depigmentasi, helai rambut mudah terlepas
10. Kulit umum Kulit halus dan sedikit
lembab dengan warna baik
Kasar, kering, bersisik, pucat, berpigmen,
berpenampilan iritasi, lebam, kehilangan lemak
pada subkutan
11. Wajah dan leher
Warna merata halus, merah muda, penampilan
sehat, tidak ada bengkak Penampilan berminyak,
diskolarasi, bersisik, bengkak, kulit gelap
dipipi dan bawah mata, tidak halus dan kasar
pada kulitsekitar hidung dan mulut
12. Bibir Halus, warna baik,
penampilan lembab tidak
pecah atau bengkak
Penampilan kering dan bersisik, bengkak,
kemerahan dan bengkak keilosisi lesi angular
pada sudut mulut 13. Mulut dan
membran mukosa
Membran mukosa didalam rongga mulut berwarna
merah muda sampai
kemerahan
Membran mukosa mulut yang lembut dan
bengkak
14. Gusi Warna merah muda,
Gusi bengkak dan
Universitas Sumatera Utara
20
penampilan sehat dan merah, tidak bengkak dan
berdarah mudah berdarah, gusi
tertarik kebelakang
15. Lidah Warna merah muda atau
kemerahan gelap baik, tidak bengkak, halus,
terdapat papilla dipermukaan, tidak ada
lesi Penampilan bengkak,
kasar, warna magenta seperti daging glositis,
papilla hiperemia dan hipertropi, papilla attrofi
16. Mata Mata terang jernih,
penampilan bersinar, tidak ada luka disudut membran,
bulu mata lembab dan sehat
dengan warna merah muda,
pembuluh darah terlihat atau
tidak ada benjolan pada jaringan atau skelra, tidak
ada lingkar kelelahan dibawah mata
Membran mata pucat konjungtiva pucat,
membran kemerahan injeksi konjungtiva,
kering, tanda-tanda infeksi,
bintik-bintik kemerahan, fisura pada sudut
kelopak mata angulat
palpebretik,kekeringan membran mata
konjungtiva serosis, penampilan buram dari
kornea korneal sirosis, kornea lunak
keratomalasia.
17. Leher kelenjar Tidak ada
pembesaran kelenjar
Pembesaran tiroid
18. Kuku Penampilan keras, merah
muda Bentuk kuku seperti
sendok koilonishia, mudah patah dan
berpunggung 19. Kaki, tungkai
Tidak ada nyeri, lemah Edema, nyeri betis,
Universitas Sumatera Utara
21
atau bengkak, warna baik kesemutan, lemah
20. Kerangka Tidak ada malformasi
Kaki bengkok, lutut menyatu, deformitas
dada pada diafragma, scapula dan rusuk
5.2 Analisa Data
Menurut Buku Saku NIC NOC 2007 analisa data dibegi menjadi data subjektif dan objektif.
5.2.1 Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan
Batasan karakteristik
a. Berat badan kurang dari 20 atau lebih dari ideal terhadap tinggi badan
dan kerangka. b.
Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total atau nutrisi spesifik.
c. Kehilangan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
d. Melaporkan asupan makanan tidak adekuat kurang dari anjuran kecukupan
gizi harian.
Subjektif
a. Kram abdomen
b. Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
c. Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan
d. Melaporkan perubahan sensasi rasa
e. Merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan
Objektif
a. Tidak tertarik untuk makan
b. Kerapuhan kapiler
c. Diare
d. Adanya bukti kekurangan makanan
e. Kehilangan rambut yang berlebihan
f. Bising usus hiperaktif
g. Kurang informasi
Universitas Sumatera Utara
22
h. Miskonsepsi
i. Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
j. Tonus otot buruk
k. Menolak untuk makan
l. Luka, rongga mulut inflamasi
m. Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan dan mengunyah
Wilkinson Ahren, 2007 5.2.2 Nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan
Batasan karakteristik
a. Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita.
b. Berat badan 20 di atas bert badan dan kerangka ideal
Subjektif
a. Peningkatan nafsu makan
b. Makan sebagai respon terhadap isyarat internal selain rasa lapar misalnya,
ansietas c.
Melaporkan penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan yang utama sebelum usia lima bulan.
Objektif
a. Obesitas pada salah satu atau kedua orangtua
b. Memusatkan asupan makanan pada malam hari
c. Disfungsi pola makanan
d. Makan sebagai respon terhadap syarat eksternal
e. Penggunaan makan sebagai penghargaan atau kenyamanan
f. Makan sambil melakukan aktivitas
g. Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan bayi atau anak
h. Adanya nilai dasar berat badan yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan
yang dapat dilaporkan atau di observasi Wilkinson Ahren, 2007
Universitas Sumatera Utara
23
5.2.3. Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Risiko Perubahan
Faktor risiko Subjektif
a. Peningkatan nafsu makan
b. Makanan sebagai respon terhadap isyarat internal selain rasa lapar
misalnya ansietas c.
Melaporkan penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan yang utama sebelum usia lima bulan.
Objektif
a. Obesitas pada satu atau kedua orang tua
b. Memusatkan asupan makan pada malam hari
c. Disfungsi pola makan
d. Makan sebagai isyarat eksternal waktu makan atau situasi sosial
e. Penggunaan makanan sebagai penghargaan atau kenyamanan
f. Makan sambil melakukan aktivitas
g. Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau
anak h.
Adanya nilai dasar berat badan lebih tinggi pada setiap awal kehamilan yang dapat dilaprkan atau diobservasi.
Wilkinson Ahren, 2007
5.3 Diagnosa Keperawatan
Menurut Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC 2007, terdapat dua diagnosa yang dapat digunakan untuk menggambarkan perubahan nutrisi pada
pasien yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, lebih dari kebutuhan tubuh dan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh, resiko perubahan. Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh didefenisikan sebagai suatu keadaan individu yang mengalami kekurangan asuhan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh merupakan keadaan seorang individu yang berada pada resiko mengalami asupan zat gizi yang melebihi kebutuhan metabolisme. Nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh, resiko perubahan Wilkinson Ahren, 2007.
Universitas Sumatera Utara
24
5.4 Intervensi
Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah nutrisi bisa merujuk pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien dengan gangguan pemenuhan
nutrisi. Akan tetapi, pada kasus-kasus tertentu penerapan diagnosis diatas tersebut
tentulah harus sesuai dengan kasus yang dihadapi.
5.4.1 Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan
Faktor yang berhubungan:
a. Ketergantungan kimiawi
b. Penyakit kronis
c. Kesulitan mengunyah atau menelan
d. Faktor ekonomi
e. Intoleransi makanan
f. Kebutuhan metabolik tinggi
g. Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
h. Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi
i. Akses pada makanan terbatas
j. Hilangnya nafsu makan
k. Mualmuntah
l. Pengabaian orang tua
m. Gangguan psikologis
Hasil yang Disarankan NOC
a. Status gizi: tingkat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan
metabolik. b.
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam.
c. Satus gizi: nilai gizi: keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi tubuh.
TujuanKriteria Evaluasi Contoh PenggunaanBahasa NOC
Menunjukkan satus gizi : asupan makanan, cairan dan zat gizi, ditandai dengan indikator berikutsebutkan nilai1-5: tidak adekuat, ringan,sedang, kuat,
atau adekuat total.
Universitas Sumatera Utara
25
Contoh Lain
Pasien akan: a.
Mempertahankan atau menunjukkan pertambahan berat badan b.
Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi. c.
Nilai labolatorium normal. d.
Melaporkan keadekuatan tingkat energi. e.
Mempertahankan massa dan berat badan dalam batas normal.
Mandiri
a. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan.
b. Pantau nilai labolatorium
c. Timbang pasien pada interval yang tepat.
d. Ketahui makanan kesukaan klien.
e. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.tentukan
kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. f.
Ajarkan metode untuk perencanaan makanan. g.
Ajarkan pasienkeluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal. h.
Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
Kolaborasi
a. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk
pasien dengan ketidakadekuatan protein atau kehilangan protein. b.
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan enter atau parenteral total agar asupan kalori
adekuat. c.
Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi. d.
Rujuk ke program gizi komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat.
5.4.2 Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan
Faktor yang berhubungan
a. Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan
metabolisme b.
Ketergantungan pada bahan kimia c.
Memusatkan nutrisi pada akhir hari
Universitas Sumatera Utara
26
d. Penurunan kebutuhan metabolisme
e. Pola makan disfungsional
f. Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal
g. Peningkatan nafsu makan
h. Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi
i. Kurangnya latihan fisik
j. Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau membuat rasa
nyaman k.
Obesitas pata orang tua l.
Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebagai usia lima bulan
m. emilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari
n. Penggantian pemanis untuk adiksi.
Hasil yang disarankan NOC
a. Status gizi: asupan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke
dalam tubuh dalam periose 24 jam. b.
Status gizi: asuan zat gizi: keadekuatan zat gizi yang masuk ke dalam tubuh.
TujuanKriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC
Menunjukkan status gizi: asupan makanan dan cairan, dibuktikan dengan indikaor sebagai berikut 1-5: asupan tidak adekuat, ringan, sedang, kuat, atau
adekuat total dan asupan makanan dan cairan melalui oral tidak berlebihan. Contoh lain
a. Pasien akan: Menyadari masalah berat badan
b. Mengungkapkan dengan kata-kata tentang keinginan untuk menurunkan
berat badan c.
Berpartisipasi dalam program latihan yang teratur. d.
Berpartisipasi dalam program penurunan berat badan yamg terstruktur. e.
Menahan diri untuk tidak makan banyak dalam satu waktu tertentu. f.
Mengalami asupan yan adekuat, tetapi tidak berlebihan. g.
Intervensi mandiri h.
Pantau perilaku pasien yang berkaitan dengan kenaikan berat badan . i.
Bantu pengurangan berat badan dengan program tertentu.
Universitas Sumatera Utara
27
j. Timbang berat badan pasien dengan interval yang tepat.
k. Berikan informasi yang adekuat tentang kebutuhan nutrisi
l. Anjurkan pasien utnuk mengikuti program diet yang tepat.
Kolaborasi
a. Rundingkan dengan ahli gizi untuk mengimplementasikan program
penurunan berat badan yang meliputi pengelolaan diet dan pengeluaran energi.
b. Pengelolaan nutrisi: tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli
diet, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
c. Bantuan pengurangan berat badan: anjurkan pasien untuk hadir dalam
kelompok pendukung penurunan berat badan.
5.4.3 Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan
Hasil yang Disarankan NOC
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam.
TujuanKriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Menunjukkan status gizi: asupan makanan dan cairan, dibuktikan dengan indikaor sebagai berikut 1-5: asupan tidak adekuat, ringan, sedang, kuat, atau
adekuat total dan asupan makanan dan cairan melalui oral tidak berlebihan.
Contoh Lain
Pasien akan: a.
Menyadari adanya fakror risiko. b.
Berpartisipasi dalam program latihan teratur. c.
Memelihara berat badan ideal. d.
Makan diet seimbang.
Mandiri
a. Pantau adanya faktor risiko kenaikan berat badan.
b. Pengelolaan berat badanNOC: tentukan berat badan dan persentase
lemak tubuh ideal pasien. c.
Pengelolaan nutrisi NIC: timbang berat badan pasien pada interval yang tepat.
Universitas Sumatera Utara
28
d. Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara asupan makanan,
latihan, kenaikan berat badan dan penurunan berat badan. e.
Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat memengaruhi berat badan.
f. Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adatserta budaya
dan faktor hereditas yang dapat memengaruhi berat badan. g.
Diskusikan tentang risiko yang berkaitan dengan kelenihan atau kekurangan berat badan.
h. Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang dan
konsisten dengan tingkat penggunaan energi.
B. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit
