28
d. Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara asupan makanan,
latihan, kenaikan berat badan dan penurunan berat badan. e.
Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat memengaruhi berat badan.
f. Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adatserta budaya
dan faktor hereditas yang dapat memengaruhi berat badan. g.
Diskusikan tentang risiko yang berkaitan dengan kelenihan atau kekurangan berat badan.
h. Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang dan
konsisten dengan tingkat penggunaan energi.
B. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit umum daerah dr. Pirngadi Medan, pada tanggal 02 juni 2014 mahasiswa
melakukan pengkajian keperawatan pada pasien An.R. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Seorang bayi, An.R berusia 17 yang lahir pada tanggal 18 mei 2014, berjenis kelamin laki-laki, agama Islam. An.R belum pernah sekolah, Tn.M adalah ayahnya
yang bekerja sebagai wiraswasta dan Ny. S adalah ibu dari An.R yang bekerja sebagai ibu rumah tangga , tinggal di jalan Flamboyan Raya Komplek Polri, Medan
Tuntungan. Pada tanggal 18-05-2014 An.R dirawat di ruangan Perinatologi, dengan nomor rekam medik 00.92.60.67. Diagnosa pada An.R adalah BBLSR Berat
Badan Lahir Sangat Rendah.
2. Keluhan Utama
Dalam pengkajian yang dilakukan An.R lahir kurang bulan, memiliki berat badan 1500 gr saat baru lahir, suhu tubuh 35,5
C, pernapasan 60 kali per menit, denyut nadi 158 kali per menit, kulit dingin.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tidak ada penyakit yang dialami an.R sebelumnya, tidak ada pengobatan atau tindakan yang dilakukan sebelumnya karena setelah an.R lahir segera dirawat di
ruangan perinatologi. An. R belum pernah dirawat dan di operasi sebelumnya, An.
Universitas Sumatera Utara
29
R juga tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan susu formula. An.R sudah mendapatkan imunisasi BCG, Polio dan HB 1.
4. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, dengan suhu tubuh 35.5 C, nadi 158 kali
per menit, pernafasan 60 kali per menit, An. R memiliki panjang badan 43 cm, berat badan 1500 gram, lingkar kepala 27 cm dan lingkar dada 23.5 cm. Dalam
melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut
didapati kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat kotoran dan verniks kaseosa. Fontenella posterior dan anterior belum menutup, pulsasi teraba, tidak ada edema
pada kulit kepala, adanya lanugo terutama pada daerah bahu dan punggung, penyebaran rambut merata dengan warna hitam.
Pada pemeriksaan wajah dan mata didapati bentuk wajah simetris, tidak terdapat edema pada wajah, warna kulit sedikit kuning. Mata kiri dan kanan
simetris, tidak adanya strabismus, sensitivitas terhadap cahaya baik ditandai dengan pupil isokor, tidak ada terjadi edema pada palpebra, kornea jernih, tidak ada tanda
katarak kongenital dan tidak ada perdarahan pada konjungtiva. Terdapat refleks berkedip pada mata.
Pada pemeriksaan hidung di dapati pola pernapasan pada bayi normal ditandai an.R bernapas dengan menggunakan hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung,
posisi septum nasi berada di tengah, tidak ada lesi, lubang hidung bersih, tidak terdapat kotoran, sumbatan atau mukosa, dan tidak ada tanda infeksi.
Pada pemeriksaan telinga terletak sejajar dengan alis mata dan simetris antara kiri dan kanan, dan terjadi refleks terkejut ketika dilakukan tes pendengaran dengan
melakukan refleks morro. Keadaan mulut baik ditandai dengan mukosa bibir lembab, refleks menghisap
lemah sehingga an.R menggunakan OGT Oral Gastric Tube, gusi berwarna merah muda, Lidah tampak bersih dan tidak ada tanda infeksi. Pemeriksaan pada leher di
dapati posisi trakea terdapat di tengah, pulsasi vena jugularis reguler, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Pemeriksaan pada integument tidak terdapat verniks kaseosa di seluruh tubuh, penyebaran lanugo banyak terutama pada daerah bahu dan punggung, warna kulit
kekuningan. Pada pemeriksaan thoraks atau dada tidak terdapat kelainan bentuk
Universitas Sumatera Utara
30
dada, tidak terdapat retraksi pada saat inspirasi, dinding dada dan perut bergerak secara bersamaan, frekuensi pernapasan 60 kali per menit. Saat di palpasi tidak
terdapat fraktur klavikula, frekuensi jantung an.R 158 kali per menit. Pemeriksaan yang dilakukan pada abdomen terdapat bentuk abdomen simetris,
tidak terdapat pembesaran hati, tidak ada tanda ascites dan saat di perkusi suara abdomen tympani.
Pemeriksaan pada kelamin dan rektum terdapat lubang uretra tepat berada di tengah, tidak terdapat pembengkakan dan tidak ada tanda infeksi, lubang anus ada
ditandai dengan an.R buang air besar. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas tidak terdapat kelainan pada tulang belakang, tidak terdapat kelainan pada jari-jari
tangan dan kaki. 5.
Pola Kebiasaan Sehari-hari An.R minum PASI Pengganti Air Susu Ibu ± 8 kali hari, an.R diberikan 30cc
3 jam dengan menggunakan OGT Oral Gastric Tube, tidak ada mual muntah, pemberian PASI tersebut dilakukan oleh perawat.
6. Perawatan diri atau personal hygiene
An. R mandi 1 kali per hari setiap pagi pukul 09.00 WIB yang dilakukan oleh perawat.
7. Pola kegiatan atau Aktivitas
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas mandiri dalam memenuhi kebutuhan dasar. Untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, tidak bisa dilakukan secara
mandiri namun dilakukan dengan bantuan perawat. Aktivitas an.R adalalah mandi 1 kali per hari pada pukul 09.00 WIB selama ± 3 menit, kemudian an.R diberikan
PASI oleh perawat di dalam inkubator. Bayi tidur atau istirahat ± 20 jam per hari.
8. Pola Eliminasi
An.R BAB ± 4 kali sehari dengan jumlah sedikit dan konsistensi lembek. BAB terakhir an.R adalah hari jumat tanggal 6 juni 2014 pukul 08.30 WIB. Pola BAK
An.R menggunakan popok dengan jumlah popok basah 6-10 popok per hari dengan karakter urin kuning.
Universitas Sumatera Utara
31
C. Masalah Keperawatan dan Analisa Data
