Komplikasi Pasca Pencabutan Kerangka Teori Kerangka Konsep

Gambar 1. Penyembuhan soket pasca pencabutan 24

2.5 Komplikasi Pasca Pencabutan

Komplikasi pasca pencabutan adalah suatu respon pasien tertentu yang dianggap sebagai kelanjutan abnormal dari pembedahan, yaitu perdarahan, rasa sakit, edema dan dry socket. Tetapi apabila berlebihan maka perlu ditinjau apakah termasuk morbiditas yang biasa terjadi atau termasuk komplikasi. 1-8,17,21 Komplikasi-komplikasi lain yang mungkin terjadi yaitu kegagalan dalam anastesi dan mencabut gigi baik dengan tang atau dengan bein, fraktur dari gigi maupun mahkota yang dicabut, fraktur tulang alveolar, fraktur tuberositas maksila, fraktur gigi tetangga, fraktur mandibula, perforasi sinus maksilaris, dan laserasi. 1,21 Perdarahan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi setelah pencabutan gigi. Perdarahan ringan dari alveolar adalah normal apabila terjadi pada 12-24 jam pertama setelah pencabutan atau pembedahan gigi. 1,7,17,21 Rasa sakit pada seseorang selalu merasa berbeda, dimana rasa sakit tersebut memiliki ambang atau tingkatan yang berbeda tiap manusia. Pengontrolan rasa sakit sangat tergantung pada dosis dan cara pemberian obat terhadap pasien. Rasa sakit pada awal pencabutan gigi, terutama sesudah pembedahan untuk gigi erupsi maupun impaksi sangat mengganggu. 1,21 Edema merupakan kelanjutan normal dari setiap pencabutan dan pembedahan gigi, serta merupakan reaksi normal dari jaringan terhadap cedera. Edema adalah reaksi individual, yaitu trauma yang besarnya sama, tidak selalu mengakibatkan derajat pembengkakan yang sama baik pada pasien yang sama atau pasien yang berbeda. Usaha-usaha untuk mengontrol edema mencakup termal dingin, fisik penekanan, dan obat-obatan. 1,21 Universitas Sumatera Utara

2.6 Dry Socket

Dry socket merupakan komplikasi umum setelah pencabutan gigi, terbukanya dinding soket disebabkan adanya gangguan pembentukan bekuan darah normal yang terjadi pada tahap proliferasi dari jaringan granulasi dan pembentukan jaringan osteoid sehingga menyebabkan terjadinya infeksi. Peradangan akut tulang lapisan soket disebabkan oleh invasi mikroba pada soket, penghalang pelindung alami terhadap invasi adalah bekuan darah yang mengisi soket segera setelah ekstraksi. 1-9,15-20,23 Dry socket ini juga dikenal dengan nama lain alveolar osteitis, localized alveolitis, alveolitis sicca dolorosa, localized osteitis, postoperative osteitis, localized acute osteomyelitis dan fibrinolytic alveolitis. 2,6,16,24 Gambar 2. Gambaran klinis dry socket 25

2.6.1 Etiologi

Etiologi dry socket merupakan multifaktorial dan masih belum jelas diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi. Etiologi yang diketahui adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolisis sehingga melarutkan bekuan darah yang sudah terbentuk. Faktor-faktor penyebab peningkatan aktifitas fibrinolisis ini antara lain anastesi yang mengandung vasokonstriktor yang berlebihan menyebabkan suplai darah terhalang ke tulang dan daerah pencabutan sehingga bekuan darah sulit terbentuk, obat-obatan sistemik, aktivator cairan tubuh, aktivator jaringan dan bakteri yang menghasilkan rasa nyeri, bau mulut, dan rasa tidak enak. Fibrinolisis terbagi dua yaitu tanpa bakteri dan keterlibatan bakteri,yaitu: 1,4,11,22,23 a. Fibrinolisis tanpa keterlibatan bakteri Universitas Sumatera Utara Kerusakan bekuan darah disebabkan oleh mediator yang keluar selama inflamasi, mediator ini secara langsung atau tidak langung mengaktifkan plasminogen kedalam darah. Ketika mediator dikeluarkan oleh sel tulang alveolar yang mengalami trauma, plasminogen berubah menjadi plasmin dan menyebabkan kerusakan pada bekuan darah dengan memisahkan benang-benang fibrin. Perubahan ini terjadi pada proaktivator selular atau plasma dan aktivator lainnya. 11,22 b. Fibrinolisis dengan keterlibatan bakteri Sebuah penelitian mengemukakan bahwa anaerob penyebab dari terjadinya dry socket yang dilihat dari aktifitas fibrinolitik dari Treponema denticola yang menyebabkan penyakit periodontal. Actinomyces viscosus and Streptococcus mutans dapat memperlambat penyembuhan pasca pencabutan gigi. Beberapa spesies bakteri mensekresikan pirogen yang menjadi aktivator tidak langsung dari fibrinolisis in vivo. Ketika diinjeksi pirogen intravena didapatkan hasilnya bahwa hal tersebut meningkatkan aktivitas fibrinolitik. 11,22,24

2.6.2 Gambaran Klinis

Gambaran klinis yang sering terjadi pada dry socket adalah : 10,11,21,24 1. Dry socket biasanya muncul pada hari ke 2-4 setelah pencabutan gigi, nyeri hebat yang menyebar sampai ke telinga 2. Hilangnya bekuan darah pada soket bekas pencabutan dan biasanya dipenuhi oleh debris 3. Pada soket bekas pencabutan, tulang alveolar sekitar diselimuti oleh lapisan jaringan nekrotik berwarna kuning keabu-abuan 4. Inflamasi margin gingiva disekitar soket bekas pencabutan 5. Mukosa sekitar biasanya berubah warna menjadi kemerahan dibanding jaringan sekitarnya 6. Demam ringan 7. Halitosis

2.6.3 Patofisiologi

Dry Socket terjadi karena meningkatnya aktifitas dari fibrinolitik yang menjadi faktor etiologi dry socket. Hasil pengamatan Birn pada jurnal “Review Artice Alveolar Osteitis : a Comprehensive Review of Concepts and Controversies”, terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolitik pada alveolus dengan dry socket dibandingkan dengan alveolus normal. Birn juga menyatakankan bahwa lisis total atau partial dan hancurnya bekuan darah disebabkan oleh Universitas Sumatera Utara pelepasan mediator selama inflamasi oleh aktivitas plasminogen direct fisiologik dan indirect nonfisiologik kedalam darah. Plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan pecahnya bekuan darah oleh disentegrasi fibrin. 17,30 Rasa sakit yang khas pada dry socket berhubungan dengan pembentukan senyawa kinin di dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal nervus primer afferen yang peka terhadap mediator inflamasi dan substansi allogenik lainnyayang pada konsentrasi 1ngml dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat. Plasminogen menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di dalam sumsum tulang alveolar. Sehingga, adanya plasmin menjelaskan kemungkinan terjadinya dry socket dengan berbagai aspek seperti neuralgia dan disintegrasi bekuan darah. 17,30 Pada penelitian Nitzan dalam jurnal “Modern Concepts in Understanding and Management of the Dry Socket Syndrome : Comprehensive Review of the Literature” menyatakan bahwa Treponema denticola diketahui berkembang biak dan menghancurkan bekuan darah tanpa menghasilkan gejala klinis yang khas pada infeksi, seperti kemerahan, bengkak atau terbentuknya pus dan sebelumnya telah diisolasi dari dry socket. Treponema denticola merupakan bakteri anaerob yang berimplikasi pada penyakit periodontal dan dapat menghasilkan bau busuk yang khas dari dry socket dan Treponema denticola ini juga menunjukkan aktivitas fibrinolitik seperti plasmin sedangkan bakteri rongga mulut lainnya pada umumnya hanya memiliki aktivitas yang minim. 4,17,24 Gambar 3. Patofisiologi dry socket 17 Universitas Sumatera Utara

2.6.4 Insidensi

Penelitian yang dilakukan oleh Khatab U et al 2008-2011, bahwa dry socket dapat terjadi sebanyak 0,5-5 pada kasus pencabutan gigi dan sebanyak 1-37,5 pada kasus pembedahan molar 3 atau odontektomi, dimana berdasarkan jenis kelamin laki -laki lebih banyak dibandingkan perempuan dengan persentase pada laki-laki 53 dan perempuan 47,6, sedangkan untuk berdasarkan rahang, bahwa dry socket lebih tinggi pada rahang bawah sebanyak 73,3 dan rahang atas sebanyak 26,7, dan berdasarkan umur pasien persentase lebih tinggi pada umur 31-40 yaitu sebanyak 36,6. 9 Penelitian yang dilakukan oleh Kasumaningrum A pada tahun 2008 di RSGM-P FKG UI, bahwa sebanyak 828 kasus pencabutan gigi terdapat 0,6 kasus dry socket. 21

2.6.5 Faktor Resiko

1. Trauma pada saat pencabutan Peningkatan terjadinya dry socket dapat di sebabkan oleh pencabutan gigi yang sulit dan trauma pada saat pencabutan. Dry socket lebih sering terjadi pada pencabutan gigi molar terutama pada molar ketiga mandibula. Trauma bedah yang cukup besar menyebabkan tulang alveolar melepaskan aktivator-aktivator jaringan dan merubah plasminogen menjadi plasmin yang menghancurkan bekuan fibrin sehingga menghasilkan soket yang kering dan rasa nyeri. 4,11,17 2. Usia Sebagian besar literatur mengatakan bahwa dry socket jarang terjadi di masa kecil dan insiden yang meningkat pada usia yang berkelanjutan. Penelitian Khitab U 2012 mengemukakan bahwa 2,2 pada kelompok usia 11-20 tahun, 22,2 pada kelompok usia 21-30 tahun, 36,6 pada usia kelompok 31-40 tahun, 16,7 pada kelompok usia 41-50, 13,4 pada kelompok usia 51-60 tahun, dan 8,9 pada kelompok usia lanjut. Banyaknya terjadi pada usia 31-40 tahun tersebut dikarenakan pembentukan tulang alveolar sudah sempurna dan banyak terjadi penyakit periodontal sehingga adanya trauma pencabutan yang kemungkinan menimbulkan terjadinya dry socket. 7 3. Jenis kelamin dan penggunaan kontrasepsi Perbedaan jenis kelamin menunjukkan perbedaan angka prevalensi terjadinya dry socket yang menggambarkan pada wanita lebih besar dibandingkan pada pria. Penggunaan tablet kontrasepsi menunjukkan peningkatan terhadap terjadinya dry socket. Hal ini disebabkan Universitas Sumatera Utara karena di dalam tablet kontrasepsi terdapat estrogen yang memiliki peranan terhadap terjadinya dry socket sehingga mengakibatkan tingginya level plasminogen dalam darah dan menstimulasi aktivitas fibrinolisis. Aktivitas fibrinolisis meningkat maksimum pada pertengahan siklus tablet kontrasepsi dan menurun mendekati normal pada masa tidak aktif sebab siklus penggunaan tablet kontrasepsi dijadwalkan selama 21 hari dengan diikuti masa aktif selama 7 hari. Pada hari 2-3 setelah penggunaan tablet kontrasepsi dihentikan maka siklusnya akan terjadi penurunan. Oleh karena itu, resiko terjadinya dry socket pasien yang mengkonsumsi tablet kontrasepsi dapat diperkecil jika melaksanakan pencabutan gigi pada minggu terakhir dari siklus yaitu pada hari 22-28. 17,21,25 4. Kebiasaan merokok Menurut penelitian bahwa merokok mempunyai hubungan yang signifikan dengan terjadinya dry socket. Hal ini dikarenakan masuknya benda asing yang mengkontaminasi daerah pencabutan sehingga melarutkan bekuan darah dari alveolus dan menghambat penyembuhan sebab bahan-bahan yang terkandung dalam rokok dapat menimbulkan masalah terhadap mekanisme pembekuan darah yang terjadi. Bahan dasar rokok adalah tembakau, yang mengandung tar, nikotin, dan karbon monoksida CO. Pasca pencabutan gigi, pasien yang merokok menunjukkan keterlambatan dalam penyembuhan luka. Pada nikotin kemungkinan akan mengganggu suplai oksigen yang menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan melalui efek vasokonstriksi. Nikotin juga dapat meningkatkan viskositas darah yang disebabkan oleh aktivitas fibrinolitik yang menurun dan augmentasi daya lekat platelet. Selain nikotin, karbon monoksida dalam rokok dapat menyebabkan putusnya aliran oksigen ke jaringan, sehingga menyebabkan turunnya jumlah hemoglobin oksigenasi dalam aliran darah. Serta pada hidrogen sianida juga telah diketahui merupakan komponen dalam rokok yang dapat merusak metabolisme oksigen seluler dan menyebabkan oksigen yang membahayakan bagi jaringan. 4,17,26,30 5. Gigi yang dicabut Pembedahan molar tiga mandibular relatif sulit dilakukan dan memakan waktu yang lama, sehingga kemungkinan memicu terjadinya dry socket. Hal ini disebabkan tulang mandibula yang padat dan vaskularisasi nya lebih sedikit dari pada maksila sehingga pencabutan gigi geligi mandibula biasanya lebih sulit dibandingkan gigi geligi maksila dan gaya berat menyebabkan soket pada mandibula lebih cenderung untuk terkontaminasi terhadap sisa-sisa makanan. 21,25 6. Penggunaan anastesi lokal Universitas Sumatera Utara Penggunaan anastesi lokal lebih meningkat resiko terjadinya dry socket dibandingkan dengan anastesi umum, jenis bahan anastesi lokal juga berpengaruh. Dengan menggunakan xylocaine yang mengandung vasokonstriktor bahan adrenalin dapat menyebabkan kemungkinan terjadinya terjadinya dry socket lebih besar dibanding dengan citanest. 11.17 7. Oral higien yang buruk Peranan mikroorganisme pada pasien dengan oral hygiene yang buruk dan adanya inflamasi secara signifikan dapat meningkatkan insidens terjadinya dry socket. Sebuah teori mengemukakan bahwa adanya mikroorganisme dalam flora normal mulut dapat menyebabkan luka pencabutan gigi terinfeksi. 4,11,17,21

2.6.6 Pencegahan

Ada beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya dry socket adalah : a. Pencabutan gigi pada waktu yang tepat Melakukan pencabutan gigi pada saat adanya inflamasi sangat tidak dianjurkan karena akan menimbulkan komplikasi pasca pencabutan, seperti terjadinya dry socket. Hal ini terjadi karena pada dinding alveolus terdapat jaringan yang meradang sehingga menghalangi suplai darah ke tulang dan daerah pencabutan. Untuk itu ada baiknya menunda pencabutan gigi terlebih dahulu sampai inflamasi sembuh dan memberikan obat-obatan. 2,3,15 b. Teknik pencabutan yang tepat Sebuah teori menyatakan bahwa trauma yang besar terhadap tulang dapat merusak tulang alveolar sehingga resistensi terhadap infeksi menurun dan enzim bakteri menghancurkan bekuan darah. Pada kasus yang sukar pencabutan gigi dengan pembukaan flep dapat meminimalkan trauma sehingga penyembuhan primer akan lebih cepat terjadi. 3,15,20,25 c. Sterilisasi alat yang baik Mensterilkan alat-alat sebelum melakukan pencabutan sangat penting, seperti skapel, elevator, tang, dan jarum jahit dapat berpotensi terhadap terjadinya infeksi. Sebab alat-alat ini berkontak langsung dengan jaringan lunak, tulang, darah, dan saliva. Jika pada saat melakukan tindakan alat tersebut dalam keadaan tidak steril kemungkinan akan terjadi kontaminasi oleh mikroorganisme yang terdapat pada alat dengan darah dan saliva pada daerah pencabutan gigi. Oleh karena itu, sebaiknya alat-alat dalam keadaan steril sehingga dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme sehingga memperkecil terjadinya dry socket setelah pencabutan gigi. 2,3,15,20,25 d. Anastesi yang cukup pada pasien Universitas Sumatera Utara Dengan menggunakan anastesi yang mengandung vasokonstriktor dapat mengurangi perdarahan pada saat pencabutan atau pembedahan, menghasilkan daerah kerja yang darahnya sedikit dan anastesi yang lama. Akan tetapi apabila jumlah anastesi dengan vasokonstriktor terlalu banyak sehingga dapat mengurangi suplai darah ke tulang daerah pencabutan sehingga menghilangkan bekuan darah yang mengakibatkan kuman-kuman masuk ke dalam alveolus. Oleh karena itu, sebaiknya jumlah anastesi dengan vasokonstriktor diberikan dengan dosis yang cukup, agar alveolus tidak kering dan tidak menimbulkan rasa nyeri yang hebat pasca pencabutan. 15,19,20 e. Penggunaan antibiotik Penggunaan antibiotik dapat mencegah luka pencabutan gigi terinfeksi dan terkontaminasi baik yang ada di rongga mulut maupun dari alat-alat yang digunakan. Dengan menggunakan antibiotik efektif untuk mencegah dry socket. Biasanya dengan menggunakan bubuk, suspensi, atau dengan diletakan di kasa. 3,15,20 f. Penggunaan klorheksidin Penggunaan klorheksidin baik dengan obat kumur atau irigasi efektif mengurangi soket yang kering. Dengan menggunakan klorheksidin 0,2 dapat mencegah gangguan bakteri dari membran sel serta efektif melawan berbagai bakteri gram - dan gram + yang dapat mengakibatkan terjadinya dry socket. 3,4,11,30 g. Penggunaan saline isotonik NaCl 0,9 Dengan menggunakan saline isotonik NaCl 0,9 pada pencabutan gigi dapat membebaskan rongga mulut secara menyeluruh dari bakteri yang merupakan faktor terjadinya dry socket. Larutan saline isotonik ini tidak menghambat penyembuhan, dan tidak menyebabkan alergi pada soket pencabutan. 3,19,28 Penatalaksaan Perawatan dry socket karena adanya lisis pada fibrin, yaitu 26,27,29 : a. Fibrinolisis keterlibatan bakteri 1. Pertama soket diirigasi dengan larutan saline dengan tujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik pada soket bekas pencabutan gigi. Soket tidak boleh di kuretase sampai ke tulang bagian dalam, karena dapat mengenai tulang yang terbuka dan meningkatkan rasa sakit pada pasien. Soket yang diirigasi dengan larutan saline sebaiknya disedot dengan hati-hati agar bagian yang utuh dapat dipertahankan. 2. Buatlah pendarahan pada soket untuk merangsang terjadinya bekuan darah. Universitas Sumatera Utara 3. Letakkan alvogyl pada soket bekas pencabutan gigi. Kandungan alvogyl yaitu iodoform dapat memberikan efek antimikroba, eugenol atau benzokain dapat memberikan efek analgesik saat dimasukkan ke dalam soket dan butamben dapat memberikan anastesi moderate yang efektif. Penggunaan obat lain yaitu meletakkan kasa yang telah diberi iodoform dimasukkan ke dalam soket bekas pencabutan gigi. Kandungan pada obat tersebut eugenol atau benzokain yang dapat menurunkan rasa sakit pada pasien. 4. Kasa diganti setiap hari untuk 3-6 hari ke depan, tergantung keparahan rasa sakit oleh pasien. Untuk penggantian kasa sebaiknya diirigasi terlebih dahulu dengan larutan saline. 5. Jika rasa sakit pasien sudah berkurang, kasa dapat dilepas karena apabila kasa diletakkan terlalu lama pada soket akan bertindak sebagai benda asing dan penyembuhan soket akan lebih lama. 6. Setelah kasa dilepas instruksikan pasien untuk menjaga kebersihan rongga mulut dan pemberian obat non steroid anti inflamasi NSAID analgesik, jika pasien tidak ada kontraindikasi dalam riwayat medis. b. Fibrinolisis tanpa keterlibatan bakteri, yaitu: Dengan meresepkan multivitamin yang dapat meningkatkan imunitas dan daya tahan tubuh pasien seperti vitamin c. Vitamin c dapat menjaga dan meningkatkan sistem imun tubuh, vitamin c juga suatu benteng pertahanan tubuh yang memiliki tugas menghalangi serta memusnahkan virus dan bakteri yang membahayakan tubuh. Universitas Sumatera Utara

2.6 Kerangka Teori

Perawatan Pasca Pencabutan Pencabutan Proses Penyembuhan Komplikasi Dry Socket Patofisiologi Etiologi Penatalaksanaan Gambaran Klinis Faktor Resiko Insidens Pencegahan Universitas Sumatera Utara

2.7 Kerangka Konsep

Pengetahuan Mahasiswa Kepanitraan Klinik Departemen Bedah Mulut FKG USU Pencegahan terjadinya Dry Socket  Defenisi  Etiologi  Gambaran Klinis  Patofisiologi  Pencegahan Universitas Sumatera Utara

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode survei deskriptif, maksudnya adalah suatu penelitian yang tujuan utamanya mendeskripsikan atau menggambarkan pengetahuan mahasiswa kepanitraan klinik terhadap pencegahan dry socket di Departemen Bedah Mulut RSGM-P FKG USU. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Departemen Bedah Mulut RSGM-P FKG USU jalan Alumni no.2 USU, Medan.

3.2.2 Waktu Penelitian Penelitian dilakukan pada bulan Desember 2013 sampai Maret 2014..

3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Penelitian Populasi penelitian ini adalah mahasiswa kepanitraan klinik di Departemen Bedah Mulut RSGM-P FKG USU. 3.3.2 Sampel Penelitian Teknik pemilihan sampel pada penelitian ini menggunakan teknik total sampling atau sampel jenuh dimana sampel merupakan seluruh populasi, maka seluruh mahasiswa kepanitraan klinik Departemen Bedah Mulut RSGM-P FKG USU tahun 2013-2014 sebanyak 69 orang yaitu pada periode 2 Desember 2013 sampai 8 Februari 2014 berjumlah 12 orang, periode 6 Januari 2014 sampai 15 Maret 2014 berjumlah 14 orang, periode 24 Februari 2014 sampai 03 Mei 2014 berjumlah 19, dan periode 3 Maret 2014 sampai 10 Mei 2014 berjumlah 24 orang. Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah mahasiswa kepanitraan klinik yang bersedia. Universitas Sumatera Utara