7. Hasil Konsul ke Bagian Bedah Saraf tanggal 9 Desember 2011
Pasien laki-laki usia 54 tahun dengan paraparese dan hipestesia dan inkontinensia urin et alvi. MRI lumbosakral : dijumpai canal stenosis pada level L1,L2,L3.
Bagian ventral dengan bayangan hipointens pada T1W1 SOL Extradural pada level L1-L3
Acc alih rawat ke bagian bedah saraf
Hasil Pemeriksaan MRI di RS Columbia Asia tanggal 4 januari 2012
Dilakukan pemeriksaan MRI thoracolumbal spine potongan sagital T1W, T2W, dan potongan axial T1W, T2W tanpa pemberian kontras i.v dan potongan axial,
sagital T1W dengan pemberian kontras gadolinium intravenous. Alignment vertebra thoracolumbalis baik. Tampak osteophytes yang prominent pada
vertebra lumbalis. Tidak tampak signal patologis pada marrow vertebra thoracolumbalis. Discus intervertebralis L23, L34 mempunyai signal yang
berkurang. Discus intervertebralis L23, L34, L45 bulging ke arah spinal canal. Spinal cord kalibernya normal, tidak tampak signal patologis. Pedicles, lamina
dan ligamentum flavum tampak normal. Foramen intervertebralis L23, L34, L45 menyempit. Tampak lesi serpiginous intradural setinggi T2 s.d L2.
Kesimpulan : lesi serpiginous intradural setinggi T2 sampai dengan L2,
suggestive malformasi vaskular. Disc buldging L23, L34, L45 + disc
degenerasi L23, L34 + spondilosis lumbalis + penyempitan foramen intervertebralis L23, L34, L45 kanankiri dengan tanda sedikit penekanan
radiksnya.
II.6. Kesimpulan Pemeriksaan
Telah diperiksa seorang laki-laki D, 54 tahun, suku Batak, agama Kristen, alamat Perumnas Sopo Indah Bengkulu, datang ke RS H. Adam Malik Medan pada
tanggal 29 November 2011 dengan keluhan lemah kedua tungkai yang dialami OS sejak lebih kurang 2 tahun sebelum masuk RS yang terjadi secara perlahan-lahan,
diawali dengan kelemahan tungkai kanan dan diikuti dengan kelemahan tungkai kiri 4 bulan setelahnya sehingga OS berobat ke Bagian Neurologi RSCM Jakarta.
Universitas Sumatera Utara
Kelemahan kedua tungkai semakin lama semakin memberat sehingga OS tidak dapat berjalan dalam 4 bulan terakhir ini dan OS berobat ke Bagian Neurologi RSUP
H.Adam Malik Medan. Nyeri punggung bawah dialami OS sejak 10 tahun yang lalu, menjalar hingga ke bokong dan tungkai, disertai rasa kebas pada kedua tungkai. OS
juga mengeluhkan kelemahan kedua tungkai yang dirasakan OS jika berjalan sekitar 100 meter sehingga OS harus berhenti dan beristirahat. Gangguan BAK dan BAB
dialami OS sejak 2 tahun yang lalu dimana OS merasa BAK dan BAB tertahan dan harus mengejan saat BAK dan BAB. Riwayat trauma -, riwayat demam -, riwayat
penyakit kronis -, riwayat hipertensi +. Pemeriksaan neurologis menunjukkan paraparesis tipe UMN dengan hipestesi
Th11-12 kebawah dan retensio urine et alvi. Pasien sebelumnya berobat ke RSCM Jakarta dan telah dilakukan MRI dengan hasil AVM intradural level L1-L3 dengan
buldging diskus intervertebralis L3-4 tanpa penekanan radiks. Hasil MRI di RS Columbia Asia pada tanggal 4 Januari 2012 menunjukkan lesi serpiginous intradural
setinggi T2 sampai dengan L2, suggestive malformasi vaskular. Disc buldging L23, L34, L45 + disc degenerasi L23, L34 + spondilosis lumbalis + penyempitan
foramen intervertebralis L23, L34,L45 kanankiri dengan tanda sedikit penekanan radiksnya.
II.7. Diagnosis
Diagnosis fungsional : Paraparesis tipe UMN + hipestesi Th11-12 kebawah +
retensio urine et alvi
Diagnosis Anatomis : medula spinalis torakalis Diagnosis Etiologis : AVM medula spinalis
Diagnosis Banding : Paraparesis tipe UMN + hipestesi Th11-12 kebawah +
retensio urine et alvi ec 1. AVM medula spinalis
2. SOL medula spinalis
3. Myelitis transversalis
Diagnosis Kerja : Paraparesis tipe UMN + hipestesi Th11-12 kebawah +
retensio urine et alvi ec. AVM medula spinalis + Hipertensi Stage II
Universitas Sumatera Utara
II.7. Penatalaksanaan
