II. LAPORAN KASUS
II.1. Identitas Pribadi
Seorang Laki-laki D, 54 tahun, suku Batak, agama Kristen, alamat Perumnas Sopo Indah Bengkulu, datang ke RS H. Adam Malik Medan pada tanggal
29 November 2011.
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit Keluhan Utama
: Lemah kedua tungkai Telaah
:
Hal ini dialami OS sejak lebih kurang 2 tahun sebelum masuk RS yang terjadi secara perlahan-lahan, diawali dengan kelemahan tungkai kanan dan
diikuti dengan kelemahan tungkai kiri 4 bulan setelahnya sehingga OS berobat ke Bagian Neurologi RSCM Jakarta. Kelemahan kedua tungkai semakin lama semakin
memberat sehingga OS tidak dapat berjalan dalam 4 bulan terakhir ini dan OS berobat ke Bagian Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan. Nyeri punggung bawah
dialami OS sejak 10 tahun yang lalu, menjalar hingga ke bokong dan tungkai, disertai rasa kebas pada kedua tungkai. OS juga mengeluhkan kelemahan kedua tungkai yang
dirasakan OS jika berjalan sekitar 100 meter sehingga OS harus berhenti dan beristirahat. Gangguan BAK dan BAB dialami OS sejak 2 tahun yang lalu dimana OS
merasa BAK dan BAB tertahan dan harus mengejan saat BAK dan BAB. Riwayat trauma -, riwayat demam -, riwayat penyakit kronis -, riwayat hipertensi +.
Riwayat Penyakit Terdahulu : nefrolithiasis, hipertensi Riwayat Pemakaian Obat
: captopril
II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
:
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 16090 mmHg
Nadi : 82 xmenit
Pernafasan : 22 xmenit
Temperatur : 37,3°C
Kepala :
Normosefalik
Universitas Sumatera Utara
Thoraks :
Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal,desah -
Paru – paru : Pernafasan vesikuler, ronkhi -
Abdomen :
Soepel, peristaltik normal
II.4. Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal :
Kaku kuduk - , Kernig sign -,Brudzinski III - Tanda peninggian TIK
: Nyeri kepala - , kejang - , muntah -
Nervus Kranialis : N I
: Normosmia N II, III
: Pupil isokor Ø 3 mm, RC ++ Funduskopi
Optic disc kanan
kiri - Warna
merah terang merah terang - Batas
tegas tegas
- Ekskavasio +
+ - Pembuluh darah
- AV 23
23 Perdarahan retina
- -
Kesan : Normal N III,IV,VI
: Gerakan bola mata normal N V
: Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII
: Sudut mulut simetris N IX,X
: Uvula medial, arkus pharing simetris, disartria -, N XII
: Lidah istirahat medial Sistim Motorik :
Trofi : Normotrofi
Tonus : Normotonus
Universitas Sumatera Utara
Kekuatan otot : ESD 55555 ESS 55555
EID 55555 55555
22222 ESS
22222 22222 22222
Reflek Fisiologis Kanan
Kiri Biceps Triceps :
+ + + +
KPR APR :
+ + ↑
+ + ↑
Reflek Patologis :
HoffmanTromner :
- -
Babinski :
+ +
Sistim sensibilitas : hipestesi setentang Th11-12 ke bawah
Vegetatif : retensio urine et alvi
Vertebra : dalam batas normal
Gejala Serebellar : tidak dijumpai
Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai
Fungsi luhur : dalam batas normal
II.5. Hasil Pemeriksaan Penunjang II.5.1. Hasil Pemeriksaan Penunjang dari RSCM Jakarta
Kategori