• Jika PE dimulai dalam 2 miggu onset, terdapat efek ekuivalen dari PE dan Ivig pada pasien yang memerluka alat bantu jalan level B, class I.
• Plasma exchange adalah pilihan terapi pada anak dengan GBS severe Level B, berasal dari class II evidence pada org dewasa
II.2.2. Intravenous Immunoglobulin IVIg
Plasma manusia mengandung protein yang disebut imunoglobulin, yang dapat dipisahkan dari plasma. Cairan konsentrat dimmunoglobulin ini dapat diberikan secara
intravena intravenous immunoglobulin atau IVIg. Pada GBS, IVIg diberikan melalui jarum yang dimasukkan ke vena. Tidak seperti PE, obat ini jarang memerlukan akses
vena yang besar.
4
IVIg diperoleh dari darah donor dan mengandung semua antibodi dari darah donor tersebut. Mekanisme pasti kerja IVIg pada GBS belum diketahui
hingga kini. Satu teori menyatakan bahwa antibodi nonspesifik dalam donor dapat berikatan dengan antibodi antimyelin spesifik yang menyerang saraf pada pasien GBS
dan menetralisasinya.Terlepas dari mekanismenya, IVIg telah terbukti efektif pada berbagai penyakit autoimun yang luas, termasuk GBS dan CIDP.
4
Pada suatu studi dari Belanda, pasien GBS diterapi dengan IVIg atau PE dalam 2 minggu onset dan terlihat bahwa pasien yang mendapat IVIg menunjukkan hasil yang
lebih baik. Waktu untuk pulih dan berjalan adalah 1 hari atau kurang pada pasien yang diterapi dengan IVIg, dan waktu penggunaan ventilator pada pasien dengan gagal nafas
adalah 7 hari atau kurang. IVIg juga tampaknya mnegurangi keparahan penyakit, tampaknya karena terapi dimulai sejak awal lebih kurang 6 hari setelah onset gejala.
IVig juga ditoleransi lebih baik dibanding PE. Komplikasi pada PE dijumpai dua kali lebih sering dibanding IVIg dan cenderung lebih serius. Keuntungan IVIg lainnya
adalah bahwa IVIg lebih mudah diberikan, tidak memerlukan peralatan khusus, dan membutuhkan periode terapi yang lebih singkat. IVIg tidak sepenuhnya bebas risiko dan
tetap harus digunakan dengan hati-hati. Komplikasi dan efek samping dari penggunaan IVIg biasanya ringan. Nyeri
kepala,menggigil, nyeri otot dan mual sering dijumpai dan dapat diatasi dengan pemberian anti inflamasi non steroid atau memperlambat kecepatan infusnya. Efek
samping lainnya yaitu demam, hipertensi, hoyong. Nyeri kepala hebat dapat dicegah atau dikurangi intensitasnya dengan pemberian steroid, metilprednisolon 60-100 mg IV
4
Universitas Sumatera Utara
dan difenhidramin 25-20 mg IV 30 menit sebelum pemberian.
9
Masalah yang paling sering dijumpai pada penggunaan IVIg adalah reaksi alergi terhadap kandungan protein
dalam produk.Ini biasanya ringan berupa rasa gatal atau kemerahan, namun dapat dijumpai reaksi alergi yang mengancam jiwa. IVIg juga meningkatkan viskositas darah,
yang menyebabkan lebih mudah terjadi bekuan darah.
4,8
Ini dapat menyebabkan trombosis vena dan emboli paru.walaupun tidak dijumpai bekuan darah yang nyata,
peningkatan viskositas darah dapat menyebabkan gagal ginjal. Untungnya, komplikasi serius ini jarang dijumpai namun tetap harus dipertimbangkan,terutama pada pasien
dengan diabetes, usia tua dan yang memiliki faktor risiko stroke atau serangan jantung seperti tekanan arah tinggi, merokok dan kolesterol tinggi.
4
IVIg tidak dikontraindikasikan pada kehamilan.Kecepatan infus yang lambat disarankan pada
pasien dengan penyakit arteri koroner atau gagal jantung kongestif untuk menghindari overload cairan.
8
Acute tubular necrosis paling seirng berkaitan dengan produk IVIg dengan konsentrasi sukrosa yang tinggi.Pemantauan blood urea nitrogen BUN dan
kreatinin dengan ketat dan hidrasi yang cukup merupakan hal yang penting sewaktu terapi IVIg. Mengencerkan IVIg, memperlambat kecepatan infus dan memilih produk
dengan osmolalitas rendah akan mengurangi risiko.
8
Kontrainidkasi penggunana IVIg adalah defisiensi IgA, riwayat rekasi alergi sistemik terhadap IVIg dan fungsi ginjal
yang buruk. Mekanisme kerja IVIg kurang jelas jika dibandingkan dengan plasmaferesis.
Beberapa mekanisme yang diduga adalah menghambat fungsi makrofag melalui upregulation dari reseptor Fc IIb, dengan memberikan antibodi anti-idiotypic, dengan
mengambat pembentukan Ab oleh sel B melalui penghambatan produksi IL-1, menghambat sel natural killer dan memodulasi aktivasi kaskade komplemen sehingga
mencegah pembentukan C5b-9.
9
9,14
Sekitar 10 pasien GBS yang diterapi dengan IVIg menunjukkan perburukan setelah periode stabilisasi. Relaps ini tampaknya berkaitan
dengan perkembangan penyakit yang lebih lama dan menunjukkan respon terhadap terapi yang serupa. Sekitar 25 pasien gagal menunjukkan perbaikan setelah pemberian
IVIg pertama dan bahkan semakin terus memburuk. Kegunaan pemberian terapi IVIg atau PE pada pasien seperti ini masih belum dapat dibuktikan, namun dapat
dipetimbangkan. Belum ada uji yang melaporkan penggunaan IVIg pada GBS ringan
atau GBS yang sudah berlangsung lebih dari dua minggu. IVIg direkomendasikan
Universitas Sumatera Utara
sebagai terapi pada pasien GBS yang menunjukkan keterlibatan signifikan, seperti pasien yang memerlukan alat bantu berjalan, pasien dengan gangguan fungsi bulbar atau
ventilasi, pasien yang memburuk dengan cepat. Individu dengan kesulitan menjalakna aktivitas sehari-hari juga dapat dipertibangkan untuk mendapat terapi IVIg. Terapi harus
dimulai sejak awal penyakit, yaitu dalam 2 minggu onset. Mempertimbangkan pemberiannya yang relatif mudah, efek samping dan komplikasi yang lebih ringan dan
biaya yang hampir seupa jika dibandingkan dengan PE, Ivig biasanya dipertimbangkan sebagai pilihan terapi.
Walaupun tidak ada atau hanya ada sedikit bukti tentang penggunaan IVIg pada GBS ringan atau GBS setelah 2 minggu onset, penggunaannya dapat dipertimbangkan
berdasarkan penilaian manfaatnya dibandingkan dengan risikonya dan penilaian klinis perkembangan penyakit dan disabilitas. GBS ringan biasanya pulih tanpa terapi,
wakaupun waktu hingga pemulihan sempurna merupakan faktor penting. Terapi dengan IVIg pada GBS pada saat lebih dari 2 minggu onset dapat dipertimbangkan jika
perburukan terus berlanjuit atau dijumpai disabilitas berat, walaupun mungkin respon nya tidak begitu baik. Mafaat dari IVIg yan diberikan 4 minggu sejak onset gejala
masih meragukan.
3
3
Pada pasien yang mengalami relaps setelah periode awal stabilisasi atau pemulihan, pemberian IVIg rejimen kedua dapat dipertimbangkan. Dosis standar
IVIg untuk suatu rejimen adalah 2gkgBB, yang diberikan 0.4 grkgBBhari selama lima hari berturut-turut.
3,5
Rekomendasi
• IVIg direkomendasikan pada nonambulant patients dalam 2 minggu onset gejala Level A, class II
2,13,15
• IVIg direkomendasikan pada nonambulant patients yang dimulai dalam 4 minggu onset Level B, Class II.
• Jika dimulai dalam 2 minggu onset, IVIg memiliki efikasi yang sebanding dengan PE pada pasien yang membutuhkan alat bantu jalan jika dimulai dalam 2 minggu
onset Level B, Class I. • IVIg adalah pilihan terapi pada anak dengan severe GBS level B, berasal dari bukti
Class II pada dewasa
Universitas Sumatera Utara
II.2.3. Plasma Exchange vs Intravenous Immunoglobulin
