C. Pernah dirawatdioperasi
Pasien tidak pernah di rawat inap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua pasien
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan bahwa penyebab meninggal disebabkan karena faktor usia, bukan karena penyakit apapun.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.
Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa semua penyakit yang ada pada dirinya karena kuasa tuhan.
B. Konsep diri:
- Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas.
- Ideal diri
: Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat untuk sembuh
- Harga diri
: pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya -
Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang masih
memiliki tugas untuk berdakwah -
Identitas : Pasien adalah seorang kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti: Pasien mengatakan hubungan dengan orang-orang yang
berarti bagi dirinya sangat baik. -
Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga bagi dirinya sangat baik.
- Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya
ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan orang yang baru dikenal.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- nilai dan keyakinan
: pasien beragama islam, biasanya pasien melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari serta pasien sering berdakwah ke
kota-kota. -
kegiatan ibadah : Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan
ibadah di tempat tidurnya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A.
Keadaan Umum :
Tn. A tampak lemah B.
Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh
: 37 C
- Tekanan Darah
: 150100 mmHg -
Nadi : 80 � �
� -
Pernafasan : 22 � �
� -
Tb : 165 cm
- Bb
: 75 kg -
Hasil Gula Darah : 140 mgdl data dari status pasien
- Skala Nyeri
: 3 C.
Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk
: Simetris -
Kulit kepala : Kurang Bersih.
Universitas Sumatera Utara
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya
merata. -
Bau : Sedikit berbau
- Warna rambut
: warna rambut putih
Wajah
- Warna kulit
: sawo matang -
Stuktur wajah : simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
- Palpebra
: tidak ada kelainan -
Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah dan sklera
berwarna putih. -
Pupil : isokor
- Cornea dan iris
: cornea tidak ada kelainan, iris mulai berwarna putih.
- Visus
: tidak dilakukannya pemeriksaan visus -
Tekanan bola mata : tidak dilakukannya pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris
- Lubang hidung
: bersih, tidak ada sekret -
Cuping hidung : tidak adanya pernafasan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga
: simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan -
Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga
: bersih, tidak ada serumen -
Ketajaman pendengaran : baik
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: mukosa bibir baik tidak anemis -
Keadaan gusi dan gigi : gusi merah, dan gigi tidak lengkap.
- Keadaan lidah
: bersih
Leher
- Posisi trachea
: normal -
Thyroid : tidak ada pembengkakan pada thiroid
- Suara
: suara pasien normal -
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
- Vena jugularis
: tidak ada pembengkakan vena jugularis -
Denyut nadi karotis : denyut nadi karotis teraba
-
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: kurang bersih
- Kehangatan
: hangat
- Warna
: sawo matang
- Turgor
: turgor kulit baik
- Kelembaban
: kulit kurang lembab
- Kelainan pada kulit
: terdapat kelainan pada kulit pasien, yaitu pada kaki sebelah kiri pasien, terdapat luka decubitus pada kaki.
Pemeriksaan thoraksdada
- Inspeksi thoraks
:Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur, tidak ada gangguan nafas.
- Pernafasan frekuensi, irama : Frekuensi 22xi, dengan irama teratur
- Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas
Simetris, ekstermitas lengkap
Universitas Sumatera Utara
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.
Pola Makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: pasien mengatakan makan lebih dari 3x Sehari, tetapi ada selingan.
- Nafsu selera makan
: nafsu makan sehari- hari baik. -
Nyeri ulu hati : tidak ada rasa sakit pada ulu hati pasien.
- Mual dan muntah
: pasien sesekali merasakan mual. -
Waktu pemberian makan : pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam
12.00 wib, dan malam jam 18.00 wib. -
Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan pada pasien adalah MII
bubur -
Waktu pemberian cairan : pemberian cairan pada pasien diberikan
sesering mungkin. -
Masalah makan dan minum : pasien tidak merasakan ada masalah pada
saat makan dan minum.
II. Perawatan diri personal hygine
- Kebersihan tubuh
: kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya.
- Kebersihan gigi dan mulut
:gigi tampak kuning, mulut pasien sedikit bau
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia
sering menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang
III. Pola kegiatan Aktivitas
- Aktivitas pasien : pasien selalu melakukan perjalanan jauh untuk berdakwah
dan juga sangat aktif dalam segala hal yang menyangkut tentang agama. -
Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan ibadahnya di tempat tidur pasien.
Universitas Sumatera Utara
IV. Pola eliminasi 1.
BAB -
Pola BAB : pasien BAB 2 kali dalam sehari
- Karakter Feses
: normal -
Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan
- BAB terakhir
: pasien BAB terakhir pada pukul 05.00 wib -
Diare : pasien tidak sedang diare
- Penggunaan laksatif
: tidak menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK
: 6 kali, tetapi yang dilihat pada kateter urin Tn.A pada pukul 11 siang telah terisi 600 cc.
- Karakter Urine
: Kuning
- Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK
: adanya nyeri disebabkan pemasangan kateter.
- Riwayat penyakit ginjalkandung kemih: Tidak ada riwayat sakit ginjal
- Penggunaan diuretik
: Tidak ada penggunaan diuretik
Universitas Sumatera Utara
ANALISA DATA No
Data Etiologi
Masalah keperawatan
1.
2.
Ds : - pasien mengatakan
adanya rasa mual tetapi nafsu makan
tidak ada masalah.
Do : - BB :75 kg
- TB : 165 cm - berat badan berlebih
10 dari berat badan normal
- kadar gula dalam darah 140 mgdl
Ds: pasien mengatakan
adanya rasa nyeri pada kaki yang luka
di sebelah kiri.
Do: - Nyeri skala 3
- Adanya luka pada kaki
- Wajah tampak menahan nyeri
Diabetes Melitus
kadar gula darah 140 mgdl
berat badan berlebih 10 dari berat badan
normal.
ketidak seimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh.
Diabetes Melitus
Nyeri yang disebabkan oleh luka
decubitus pada kaki sebelah kiri.
Nyeri akut ketidak seimbangan
nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.
Nyeri akut
Universitas Sumatera Utara
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nutrisi, ketidak seimbangan lebih dari kebutuhan tubuh
2. Nyeri akut
3. Kerusakan integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Nutrisi, ketidak seimbangan lebih dari kebutuhan tubuh bd Asupan yang
melebihi penggunaan energi. 2.
Nyeri akut bd trauma jaringan 3.
Kerusakan integritas kulit: ulkus dekubitus bd perubahan status metabolik
3.
Ds: pasien mengatakan
lukanya sudah mulai menyebar
Do: - Adanya luka
decubitus pada kaki kiri - Luka besar mulai dari
pergelangan kaki hingga setengah dari
bagian betis. Diabetes Melitus
Adanya luka pada kaki
Kerusakan Integritas Kulit
Kerusakan Integritas Kulit
Universitas Sumatera Utara
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari
Tanggal No.Dx
Perencanaan keperawatan
1 Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan,
diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi, mual hilang, asupan nutrisi setara dengan penggunaan
energi. Kriteria Hasil :
Mualmuntah hilang, dan BB normal, kadar gula darah
normal Rencana Tindakan
Rasional
1. Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien
dan keluarga pasien
Kaji :
2. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang
disukai
Observasi :
3. Nilai kadar gula darah.
4. Observasi dan catat intake makanan, serta
observasi kegiatan yang
dilakukan
5. Anjurkan untuk makan sesuai dengan anjuran.
6. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi yang berhubungan dengan penyakitnya.
1. Membina hubungan saling percaya antara
pasien, keluarga pasien dengan perawat.
2.mengetahui nutrisi yang masuk kedalam
tubuh pasien
3. Monitor nilai kadar gula darah pasien.
4.Mengetahui keseimbangan nutrisi
dalam tubuh pasien
5. Menyeimbangkan BB pasien.
6.Meningkatkan pengetahuan agar pasien
lebih paham dan menjaga keseimbangan nutrisi
tubuhnya.
Universitas Sumatera Utara
2 Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan nyeri berkurang ataupun hilang.
Kriteria Hasil :
- skala nyeri : 0
- wajah tampak tidak sedang menahan nyeri. Rencana Tindakan
Rasional
a. Kaji faktor yang
dapat meningkatkan rasa nyeri.
b. Kaji faktor yang
dapat mengurangi rasa nyeri.
c. Memberikan posisi
yang nyaman kepada pasien
Pendidikan Kesehatan:
d. Berikan pendidikan
kesehatan tentang pengaturan posisi yang
nyaman untuk mengurangi
nyeri.
a. Untuk
mengetahui faktor-faktor apa saja yang dapat
meningkatkan rasa nyeri. b.
Untuk mengetahui faktor-faktor
yang dapat mengurangi rasa nyeri pada pasien.
c. Untuk
memberikan rasa nyaman kepada pasien.
d. Meningkatkan
kemampuan klien ataupun keluarga cara
pemberian posisi yang nyaman untuk
mengurangi rasa nyeri
pada pasien. 3
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan kulit dapat sembuh dan kerusakan kulit tidak
menyebar.
Kriteria Hasil :
- Kulit kembali normal
Universitas Sumatera Utara
- Kerusakan kulit tidak menyebar.
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji
luas luka kerusakan integritas kulit.
b. Memberitahu kepada
keluarga dan pasien cara menjaga kebersihan
didaerah luka agar tidak menyebar.
c. Menganjurkan kepada
pasien ataupun keluarga untuk sering mengganti
posisi pasien terutama pada kaki yang luka agar
tidak bertambah besar. a.
Untuk mengetahui besar luka dan
penyebaran yang mungkin terjadi
b. Mencegah terjadinya
penyebaran luka pada kulit pasien.
c. Mencegah terjadinya
luka tertekan dan menjaga kenyamanan
pasien.
Universitas Sumatera Utara
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari
Tanggal No.Dx
Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Kamis, 050614
1. 1. mengajak pasien serta
keluarga berkomunikasi. 2. menanyakan makanan
yang disukai oleh pasien. 3. Memantau nilai kadar
gula darah pasien. 4. melihat jumlah porsi
makan yang dihabiskan oleh pasien.
5. menganjurkan pasien makan sesuai dengan
makanan yang seharusnya pada pasien diabetes
melitus. 6. memberikan pendidikan
kesehatan ataupun informasi tentang nutrisi
pada pasien diabetes
melitus. S:
pasien mengatakan mual.
O :
- ku : Lemah - BB :75 kg
- TB : 165 cm - kadar gula darah: 135
mmHg.
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan.
Kamis, 050614
2 1. Menanyakan kepada
pasien faktor apa saja yang dapat meningkatkan
rasa nyerinya. 2. Menanyakan kepada
pasien faktor apa saja yang dapat mengurangi rasa
nyerinya. 3.
Memberikan posisi yang nyaman kepada
S : pasien mengatakan
nyeri pada kakinya
O : pasien tampak lebih
nyaman dengan posisi yang telah diberikan.
A :
Masalah belum teratasi
P : Intervensi
Universitas Sumatera Utara
pasien memberikan pendidikan
kesehatan tentang pengaturan posisi yang
nyaman untuk mengurangi
nyeri
dilanjutkan
Kamis, 050614
3. a.
Melihat luas luka kerusakan integritas kulit.
b. Memberitahu kepada
keluarga dan pasien cara menjaga kebersihan
didaerah luka agar tidak menyebar.
c. Menganjurkan kepada
pasien ataupun keluarga untuk sering mengganti
posisi pasien terutama pada kaki yang luka agar
tidak bertambah besar. S:
pasien mengatakan jarang mengganti posisi
kaki yang terdapat luka decubitus karena takut
perbannya rusak.
O: tampak luas luka
pada kakinya mulai dari pergelangan kaki hingga
setengah dari betis
A: masalah belum
teratasi P:
Intervensi dilanjutkan
Jum’at 060614
1
- memantau nilai kadar gula darah pasien.
- melihat jumlah porsi makanan yang dihabiskan
oleh pasien. - menganjurkan pasien
makan sesuai dengan makanan yang seharusnya
pada pasien diabetes melitus.
- memberikan pendidikan kesehatan ataupun
informasi tentang nutrisi
S:
pasien mengatakan mualnya sedikit
berkurang O:
porsi makan yang diberikan habis.
A: masalah belum
teratasi P:
intervensi dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
pada pasien diabetes melitus.
Jum’at 060614
2 -
Menanyakan kepada pasien faktor apa saja
yang dapat meningkatkan rasa nyerinya.
- Menanyakan
kepada pasien faktor apa saja yang
dapat mengurangi rasa nyerinya.
- Memberikan posisi
yang nyaman kepada pasien
- memberikan
pendidikan kesehatan tentang pengaturan posisi
yang nyaman untuk mengurangi nyeri
S: pasien mengatakan
Kategori