INFERTILITAS 1. Definisi Peranan dan Keberhasilan Histeroskopi pada Wanita Infertil

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. INFERTILITAS 1. Definisi

Infertilitas adalah tidak terjadinya kehamilan setelah menikah 1 tahun atau lebih dengan catatan pasangan tersebut melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa adanya pemakaian kontrasepsi. 1 World Health Organization WHO memberi batasan 1,3 : a. Infertilitas primer adalah belum pernah hamil pada wanita yang telah berkeluarga meskipun hubungan seksual dilakukan secara teratur tanpa perlindungan kontrasepsi untuk selang waktu paling kurang 12 bulan. b. Infertilitas sekunder adalah tidak terdapat kehamilan dalam waktu 1 tahun atau lebih pada seorang wanita yang telah berkeluarga dengan hubungan seksual secara teratur tanpa perlindungan kontrasepsi, tetapi sebelumnya pernah hamil.

2. Insiden

Insiden infertilitas berkisar antara 10 – 15 dari pasangan usia subur. Insidensi infertilitas meningkat sejak 40 tahun terakhir ini. Sumapraja, dalam penelitiannya mendapatkan insiden infertilitas sebesar 20 dari PUS, sedangkan Southan menyebutkan insiden infertilitas sebesar 10 – 25 dari PUS. 8,14 8 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008.

3. Etiologi

1,6 Secara statistik penyebab pasangan infertil dari faktor suami 40-45 dan faktor istri 40. Dari pihak istri penyebabnya adalah : Permasalahan dari pihak istri adalah ovulasi 20-40, endometriosis 10, tuba 20-40, defek fase luteal 8-10, endometrium 10, mioma uteri 5, faktor psikis 8, dan faktor- faktor lain 15-25. Sedangkan dari pihak suami penyebabnya sebagian besar adalah ooligozoospermia. Kombinasi antara keduanya 15-20. Secara umum infertilitas dapat disebabkan oleh : a. Gangguan pada hubungan seksual b. Jumlah sperma dan transportasinya yang abnormal c.Gangguan ovulasi dan hormonal termasuk pada tingkat reseptor hormon reproduksi. d. Kelainan pada tempat implantasi dan uterus. e. Kelainan jalur transportasituba fallopii. f. Gangguan peritoneum. g. Gangguan immunologik. Unexplained Infertility dapat diartikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah 1 tahun tanpa ditemukannya suatu abnormalitas menggunakan prosedur pemeriksaan ginekologis rutin. Dibawah ini merupakan faktor-faktor yang banyak 9 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. ditemukan pada pasangan ”unexplained infertility” dan kemungkinan mempunyai korelasi terhadap infertilitas 14 : 1. faktor ovarium dan endokrin 2. faktor peritoneal 3. faktor tuba 4. faktor endometrium 5. faktor serviks 6. faktor imunitas 7. faktor suami 8. faktor embriologi Infertilitas pada wanita dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : a. Nutrisi Hipovitaminosis, defisiensi protein dan anemia. 6 b. Endokrinologi 1. Hipofise Ovulasi dan kehamilan tergantung pada produksi normal dari thyrotropin, adrenokortikotropin dan gonadotropin FSH, LH, LTH. Gangguan ovarium sekunder terjadi bila fungsi hipofise menurun atau meningkat. Hipopituarisme dapat menyebabkan kolaps pembuluh darah karena perdarahan atau nekrosis kelenjar hipofise sindroma Sheehan, granuloma, kista dan tumor serta anemia penyakit Simmond sangat jarang dijumpai pada adenoma jinak. 9 10 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. 2. Tiroid Hipotiroidisme dapat menyebabkan anovulasi dan infertilitas. Pada hipertiroidisme yang berat juga dapat menyebabkan infertilitas yang terjadi amenorrhea. 12 3. Adrenal Hiperaktivitas kelenjar adrenokortikal sindroma cushing dapat menurunkan terjadinya ovulasi. Kegagalan kelenjar adrenal penyakit Addison menyebabkan atropi gonad. 12 c. Infertilitas karena faktor serviks Serviks berfungsi sebagai barier terhadap mikrobiologi infeksius dan merupakan saluran sperma ke dalam uterus. Serviks akan memberi respon secara imunologis bila bertemu dengan mikrobiologi infeksius namun tidak memberi respon secara imunologik bila bertemu dengan antigen permukaan spermatozoa. Sekresi serviks menyebabkan bagian proksimal vagina bersifat basa pH = 8.5 dibandingkan bagian distal pH = 3 – 5. 12,14 Kelainan serviks yang dapat menyebabkan infertilitas adalah 9 : 1. Perkembangan serviks yang abnormal sehingga dapat mencegah migrasi sperma atau tidak mampu mempertahan produk kehamilan . 2. Tumor serviks polip, mioma dapat menutupi saluran sperma atau menimbulkan discharge yang mengganggu spermatozoa. 11 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. 3. Servisitis yang menghasilkan asam atau sekresi purulen yang bersifat toksin terhadap spermatozoa. Streptococcus, staphylococcus, gonococcus, tricomonas dan infeksi campuran merupakan penyebab terbanyak. d. Infertilitas karena faktor tuba 20 Tuba fallopii dapat tersumbat, berkelok-kelok atau mengalami perlengkatan. Penyebab utama gangguan ini adalah karena adanya penyakit peradangan pelvik. e. Infertilitas karena faktor uterus 12,14 Kelainan uterus yang menyebabkan infertilitas antara lain : 1. Septum uteri Hal ini dapat menghambat maturasi normal embrio karena kapasitas uterus yang kecil. Septum uteri menurut tingkatan berdasarkan ukuran septum dibagi menjadi 3 kelompok yakni : - Stadium I : 0 – 1 cm - Stadium II : 1 - 3 cm - Stadium III : 3 cm 2. Tumor uterus polip dan mioma menyebabkan perdarahan discharge, merubah vaskularisasi dan mengurangi kapasitas uterus. 3. Kelainan endometrium, seperti adanya polip, endometritis, hiperplasia dan perlengketan intrauterin sindroma Asherman. 12 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. Sindroma Asherman terjadi oleh karena dilakukannya dilatasi dan kuretase yang merupakan blind procedure sehingga terjadi interuterine scar dan akhirnya menjadi sinekhia intrauterin. Bozdag dkk, mengatakan bahwa penyebab utama dari sindroma Asherman adalah dilakukannya dilatasi dan kuretase yang mana merupakan blind method, yang secara respektif persentase insiden terjadinya sindroma Asherman akibat kuretase adalah 14 – 36. 35 American Fertility Society membagi sindroma Asherman menurut derajatnya adhesinya dapat dibagi menjadi 3 bagian yakni 24 : I. Mild : 13 bagian dari kavum uteri yang terlibat adhesi II. Moderate : 13 - 23 bagian dari kavum uteri yang terlibat adhesi III. Severe : 23 bagian dari kavum uteri yang terlibat adhesi f. Infertilitas karena gangguan faktor ovulasi 5,6 Gangguan ovulasi dapat berupa : 1. Anovulasi kronik Disini walaupun produksi gonadotropin dan steroid normal, namun tetap terjadi ovulasi. Gambaran klinisnya berupa oligomenorhea, kadar estrogen yang tinggi pada epitel vagina dan mucus serviks dan terjadi perdarahan withdrawal setelah pemberian progestin. 13 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. 2. Oligo ovulasi Merupakan varian dari ovulasi kronik, secara klinik dan uji laboratorik sama, namun fungsi fertilitas sebelumnya pernah normal. Bila ovulasi merupakan satu-satunya penyebab infertilitas maka dalam tiga bulan akan terjadi kehamilan setelah induksi ovulasi. g. Gangguan fase luteal 5,6,9 Defek fase luteal diartikan sebagai keterlambatan dua hari atau lebih perkembangan endometrium secara histologis dibandingkan dengan siklus menstruasi, kemungkinan karena disebabkan oleh sekresi aksi progesteron yang tidak adekuat. Meskipun defek fase luteal secara langsung sering disebabkan oleh penurunan produksi hormon oleh korpus luteum, penyebab yang sering mendasarinya bermacam-macam, antara lain : 1. Penurunan kadar FSH pada fase folikular 2. Pola abnormal sekresi LH 3. Penurunan kadar LH dan FSH saat ovulasi 4. Penurunan respon endometrium terhadap progesteron 14 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. h. Infertilitas karena endometriosis 5,6,12 Endometriosis dapat menyebabkan infertilitas karena perlengketan sehingga menghambat motilitas tuba dan ovum pick up. Selain itu pada endometriosis yang ringanpun dapat menyebabkan infertilitas melalui beberapa mekanisme, yaitu : 1. Produksi prostaglandin sehingga mempengaruhi motilitas tuba atau folikulogenesis dan fungsi korpus luteum. 2. Melalui makrofag peritoneum, ditemukan peningkatan aktifitas makrofag yang akan memfagosit sperma. 3. Dapat menyebabkan kelainan pertumbuhan folikel, disfungsi ovulasi dan kegagalan perkembangan embrio. i. Infeksi 14 Terdapat dua mikroba patogen yang sangat potensial menyebabkan infeksi, yaitu Chlamydia trachomatis dan mycoplasma species. Chlamydia merupakan penyebab PID sekitar 20, juga menyebabkan infeksi asimtomatik terhadap organ genitalia wanita dan diyakini sebagai penyebab “silent tuba infection” yang dapat menyebabkan kerusakan tuba. Mycoplasma hominis dan ureaplasma ureatikum ditemukan lebih banyak pada mucus serviks dan semen pada pasangan infertil. Penyebab lain yang sering juga menimbulkan infeksi adalah gonorrheae. j. Faktor imunologi 12,14 Etilogi terjadinya antibodi antisperma belum diketahui secara jelas, kemungkinan oleh karena multifaktorial. Pada wanita munculnya antibodi antisperma 15 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. kemungkinan berhubungan dengan trauma atau kerusakan pada epitel vagina saat berhubungan seks.

4. Penanganan Infertilitas Pada Wanita

1,9 Penanganan infertilitas diarahkan kepada penyebab infertilitas itu sendiri. Oleh karena itu dibutuhkan kejelian dalam langkah-langkah pemeriksaan dalam mencari penyebabnya. Secara praktis pemeriksaan pada kasus infertilitas pada 3 tahapan. a. Tahap Pertama Fase I 1,9,12 1. Pemeriksaan riwayat infertilitas anamnesis. Anamnesis masih merupakan cara terbaik untuk mencari penyebab infertilitas pada wanita. Faktor-faktor penting yang berkaitan dengan infertilitas yang harus ditanyakan kepada pasien adalah mengenai usia pasien, riwayat kehamilan sebelumnya, panjang siklus haid, riwayat penyakit sebelumnya dan sekarang, riwayat operasi, frekuensi koitus dan waktu koitus. Perlu juga diketahui pola hidup dari pasien mengenai alkohol, merokok dan stress. Hal ini semua dapat mempengaruhi terjadinya infertilitas. 16 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. 2. Pemeriksaan fisik Disini perlu diperiksakan indeks massa tubuh, pemeriksaan kelenjar tiroid, hirsutisme, akne sebagai pertanda hiperandrogenisme. Adanya galaktorea merupakan tanda dari hiperprolaktinemia. Disini juga dilakukan pemeriksaan pelvik untuk mengetahui apakah ada kelainan di vagina, serviks dan uterus. 3. Penilaian ovulasi Cara sederhana untuk mengetahui ovulasi adalah dengan mengukur suhu badan basal SBB. SBB juga dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan hari ovulasi. Cara lain yang dapat digunakan untuk penilaian ovulasi adalah dengan pemeriksaan USG transvaginal dan pemeriksaan hormon progesteron darah. Pada pemeriksaan dengan USG transvaginal dapat dilihat pertumbuhan folikel, bila diameternya mencapai 18-25 mm berarti menunjukkan folikel yang matang dan akan terjadi ovulasi. 4. Uji pasca senggama UPS Merupakan cara pemeriksaan yang sederhana tetapi dapat memberi informasi tentang interaksi antara sperma dengan getah serviks. UPS dilakukan 2 – 3 hari sebelum perkiraan ovulasi dimana “spin barkeit” dari getah serviks mencapai 5 cm atau lebih. 17 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008. Pengambilan getah serviks dari kanalis endo-serviks dilakukan setelah 2 – 12 jam senggama. Pemeriksaan dilakukan di bawah mikroskop. UPS dikatakan positif, bila ditemukan paling sedikit 5 sperma perlapangan pandang besar LPB. UPS dapat memberikan gambaran tentang kualitas sperma, fungsi getah serviks dan keramahan getah serviks terhadap sperma. b. Tahap Kedua Fase II 1,9,12 Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan HSG untuk menilai patensi tuba. Uji ini dilakukan pada paruh pertama siklus haid dimana sebelum tindakan dilakukan pasien dianjurkan tidak senggama paling sedikit 2 hari sebelumnya. HSG dilakukan oleh ahli radiologi dengan menyuntikkan larutan radio-opaque melalui kanalis serviks ke uterus dan tuba fallopii. c. Tahap Ketiga Fase III 1,12 Akhir-akhir ini laparoskopi dianggap cara terbaik untuk menilai fungsi tuba fallopii. Kedua tuba dapat dilihat secara langsung dan potensinya dapat diuji dengan menyuntikkan larutan metilen blue atau Indigokarmin dan dengan melihat pelimpahannya ke dalam rongga peritoneum. Dengan laparoskopi dapat sekaligus melihat kelainan yang kemungkinan terhadap di dalam rongga peritoneal, seperti endometriosis, perlengketan pelviks dan patologi ovarium. 18 M. Oky Prabudi: Peranan Dan keberhasilan Histeroskopi Pada Wanita Infertil USU e-Repository © 2008.

B. HISTEROSKOPI PADA INFERTILITAS