Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Pencegahan
Tindakan pencegahan yang paling efisien terhadap kejadian TB neonatal adalah menemukan dan mengobati kasus TB pada ibu hamil sedini mungkin. Di daerah dengan prevalens TB cukup tinggi, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin pada semua ibu hamil yang dicurigai kontak dengan penderita TB; ibu hamil dengan HIV positif, diabetes atau gastrektomi; atau ibu yang bekerja di lingkungan dengan kemungkinan penularan cukup tinggi (seperti rumah sakit, penjara, rumah yatim piatu, dll).
D. Ibu dengan Infeksi Malaria
Di daerah endemis Malaria, infeksi Plasmodium falsiparum selama kehamilan meningkatkan kejadian anemia ibu hamil, abortus, lahir mati, kelahiran prematur, gangguan pertumbuhan intrauterin, dan bayi berat lahir rendah (BBLR).
Diagnosis Anamnesis
- Riwayat ibu bepergian ke daerah endemis - Riwayat ibu menderita malaria - Gejala yang paling sering ditemukan antara lain demam dan anemia, selain itu bisa
terjadi kuning, tidak mau minum, lemas, sianosis bahkan kehilangan kesadaran.
Pemeriksaan Fisis
- Ikterus - Hepatosplenomegali
Pemeriksaan Laboratorium
- Periksa apusan darah tipis terutama untuk menemukan jenis Plasmodium falsiparum pada setiap bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita atau dicurigai menderita malaria.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
Dikutip dari: Lesko CR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1062-7.
- IgM dan PCR - Pemeriksaan darah seperti hematokrit, leukosit, trombosit, bilirubin - Cari tanda-tanda malaria kongenital (misal ikterus, hepatosplenomegali, anemia,
demam, masalah minum, muntah); meskipun kenyataannya sulit dibedakan dengan gejala malaria didapat.
Tata Laksana
Bayi yang lahir dari ibu dengan malaria dapat mengalami kelahiran prematur, berat lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, demam, masalah minum, iritabilitas, hepatosplenomegali, ikterus, anemia.
- Anjurkan ibu tetap menyusui bayinya
26 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
- Periksa apusan darah tipis terutama untuk plasmodium falsiparum, bila: - hasil negatif, tidak perlu pengobatan - hasil positif, obati dengan anti-malaria
- Ibu hamil yang menderita malaria, bayinya berisiko menderita malaria kongenital. - Periksa adanya tanda-tanda infeksi kongenital (demam, masalah minum, muntah,
hepatosplenomegali, ikterus, anemia); gejala malaria kongenital sangat sulit dibedakan dengan gejala malaria yang didapat.
- Berikan klorokuin basa (dosis maksimal 25 mg/kg) pada hari pertama 10 mg/kgBB per oral, dilanjutkan 5 mg/kgBB 6 jam kemudian, selanjutnya hari ke-2 dan ke-3 masing- masing 5 mg/kgBB untuk Plasmodium vivax, P.ovale, dan P.malariae, sedangkan untuk Plasmodium falciparum yang cenderung resisten terhadap klorokuin digunakan quinine 10 mg/kg BBper oral tiap 8 jam selama 8 hari ditambah dengan klindamisin 20-40 mg/kgBB/hari dibagi 3 selama 5 hari.
- Jangan memberi kina pada bayi di bawah usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan hipotensi.
- Pada daerah yang resisten klorokuin, saat ini terdapat terapi baru yang dikeluarkan oleh WHO yaitu ACT (artemisin dan combination therapy) misalnya: pemberian artemisin dan primakuin (usia >1 tahun) pada Plasmodium falciparum,atau dapat digunakan artemisin (25 mg/kg pada hari pertama dan 12,5 mg/kg pada hari ke2-3) dengan meflokuin (15 mg/kg dosis tunggal pada hari kedua).
Pemantauan
Lakukan tindak lanjut tiap 2 minggu dalam 8 minggu untuk memeriksa pertumbuhan bayi dan memeriksa tanda-tanda malaria kongenital.
Pencegahan
Salah satu tindakan yang dikembangkan dan paling efektif untuk mencegah komplikasi terhadap janin akibat infeksi malaria selama hamil adalah: m
enemukan kasus dan memberikan pengobatan intermiten sulfadoksin-pirimetamin minimal 2 kali selama hamil.
E. Ibu dengan Infeksi Sifilis
Insidens infeksi Sifilis semakin meningkat dari tahun ke tahun, tetapi diperkirakan hanya serpertiganya yang tercatat. Meskipun transmisi infeksi sifilis ke janin diperkirakan terjadi pada dua trimester akhir, tetapi kuman spirokhaeta dapat menembus plasenta setiap saat selama kehamilan.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Sifilis kongenital menimbulkan manifestasi klinis saat berusia 3 bulan kehidupan. Gejala dan tanda klinis dapat berupa:
- Hepatosplenomegali - Abnormalitas rangka (osteokondritis, periostitis, pseudoparalisis) - Lesi kulit dan mukokutan (ruam terutama di telapak tangan dan kaki) - Ikterus - Pneumonia - Anemia - Watery nasal discharge (rinitis persisten) - Abnormalitas SSP atau oftalmologi, Erb’s palsy atipik
Pemeriksaan laboratorium
Lakukan pemeriksaan klinis dan uji serologis (VDRL) segera setelah lahir pada setiap bayi yang dilahirkan ibu dengan hasil seropositif yang:
- Tidak diobati atau tidak punya catatan pengobatan yang baik - Diobati selama kehamilan trimester akhir - Diobati dengan obat selain penisilin - Tidak terjadi penurunan titer treponema setelah pengobatan - Diobati tetapi belum sembuh
Pemeriksaan Sifilis:
- Nontreponemal test (4x/> dari titer ibu) berupa RPR (rapid plasma reagin), VDRL (the veneral disease research laboratory), dan ART (automated reagin test). Sensitivitas sekitar 75% pada sifilis primer, mendekati 100% pada sifilis sekunder, dan sekitar 75% untuk sifilis tersier atau laten.
- Treponemal test seperti FTA-ABS ( the fluorescent treponemal antibody absorption test) - Pemeriksaan cairan likuor otak untuk mengetahui adanya neurosifilis.
- Ditemukannya pleiositosis dan peningkatan protein. - FTA-ABS 19S Ig M test - PCR ( polymerase chain reaction) untuk mendeteksi adanya T. pallidum.
28 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Tata Laksana Ibu dengan infeksi sifilis
- Bila hasil uji serologis pada ibu positif dan sudah diobati dengan penisilin 2,4 juta unit dimulai sejak 30 hari sebelum melahirkan, bayi tidak perlu diobati.
- Bila ibu tidak diobati atau diobati secara tidak adekuat atau tidak diketahui status pengobatannya, maka:
- beri bayi aqueous crystalline penicillin G 50.000 U/kg/dosis IM/IV tiap 12 jam selama
7 hari pertama usia kehidupannya, dilanjutkan tiap 8 jam sampai 10-14 hari.; atau aqueous procaine penicillin G 50.000 U/kg IM dosis tunggal selama 10-14 hari. - beri ibu dan ayahnya benzatine penisilin 2,4 juta unit IM dibagi dalam dua suntikan pada tempat yang berbeda. - Rujuk ibu dan ayahnya ke rumah sakit yang melayani penyakit menular seksual untuk tindak lanjut.
Pemantauan
- Lakukan pemeriksaan rutin untuk memeriksa pertumbuhan bayi dan tanda-tanda sifilis kongenital pada bayi berusia 1, 2, 4, 6, dan 12 bulan.
- Cari tanda-tanda sifilis kongenital pada bayi (edema, ruam kulit, lepuh di telapak tangan/kaki, kondiloma di anus, rinitis, hidrops fetalis/hepatosplenomegali) - Bila ada tanda-tanda di atas, berikan terapi untuk sifilis kongenital
- Lakukan follow-up setelah terapi saat bayi berusia 3, 6, dan 12 bulan sampai pemeriksaan serologi nonreaktif dan titer VDRL turun.
- Laporkan kasusnya ke Dinas Kesehatan setempat.
Pencegahan
Lakukan pemeriksaan serologis pada ibu hamil yang mempunyai faktor risiko tinggi (pelaku seks komersial, sering berganti pasangan, pecandu obat-obatan, riwayat menderita infeksi sebelumnya, riwayat infeksi HIV).
Berikan pengobatan secara adekuat terhadap ibu hamil yang terinfeksi untuk mencegah terjadinya sifilis kongenital.
Patofisiologi sifilis (masa inkubasi 3 minggu)
a. Sifilis didapat - Sifilis primer Timbul 1/> chancre (ulkus tidak sakit, indurasi)
- Sifilis sekunder Terjadi setelah 3-6 minggu. Terjadi ruam polimorfik terutama telapak tangan dan kaki, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, limfadenopati difus, mialgia, artralgia, alopesia, kondiloma lata, dan plak membran mukosa.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
- Sifilis laten Tidak ada gejala akan tetapi terdapat bukti serologis adanya infeksi. - Sifilis tersier Timbul 4-12 tahun kemudian setelah sifilis sekunder, dapat berupa gumma pada kulit, tulang, atau organ dalam. - Neurosifilis
Manifestasi dini antara lain: meningitis dan penyakit neurovaskular. Manifestasi lanjut berupa demensia, tabes dorsalis, dan kejang.
b. Sifilis kongenital Umumnya lahir tidak menimbulkan gejala, tetapi tanda klinis biasanya muncul setelah
usia 3 bulan. Gejala yang paling sering pada sifilis kongenital awal (lihat gejala dan tanda klinis di atas). Manifestasi lanjut terjadi setelah 2 tahun berupa neurosifilis, perubahan tulang (frontal bossing, high palatal arch, maksila pendek, hutchinson teeth, saddle nose), keratitis interstitial, dan tuli saraf.
F. Ibu dengan Infeksi Toxoplasmosis
Insiden Toksoplasmosis Kongenital di Amerika serikat berkisar dari 1/1000 sampai 1/8000 kelahiran hidup. Penularan infeksi dari ibu ke bayi dapat secara parenteral atau secara pervaginam. Jika infeksi didapat dari ibu pada trimester pertama, sekitar 17% janin terinfeksi dan biasanya berat. Jika infeksi didapat pada trimester ketiga, sekitar 65% janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau asimptomatik pada saat lahir. Hal yang bisa terjadi bila bayi terinfeksi secara kongenital antara lain prematuritas (25-50%), parut retina perifer, ikterus menetap, trombositopenia ringan, pleositosis cairan serebrospinal, trias tanda-tanda klasik (korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi otak), eritroblastosis, hidrops fetalis, dan kematian perinatal.
Diagnosis Anamnesis
Umumnya gejala pada toxoplasmosis kongenital mulai timbul pada usia 3 bulan ke atas.
a. Neurologis: mikrosefali, bertambahnya lingkar kepala tidak sebanding dengan parameter pertumbuhan yang lain, kejang opistotonus, paralisis, sulit menelan,
gangguan pernapasan, tuli, retardasi pertumbuhan intrauterin, ketidakstabilan pengaturan suhu, ensefalitis dan hidrosefalus obstruktif.
b. Oftalmologis: yang paling sering korioretinitis yang menyebabkan gangguan penglihatan dan biasanya baru timbul pada usia beberapa tahun kehidupan. Selain
itu ditemukan strabismus, nistagmus, katarak, mikrkornea, retinitis fokal nekrotising, skar korioretinal, ptisis(destruksi bola mata), atrofi optik, retinal detachment, iritis, skleritis, uveitis, dan vitreitis. Penderita juga dapat menderita retinopathy of prematurity dan korioretinitis sekaligus.
30 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah 30 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
nefrotik.
Gejala dan tanda 210 bayi yang terbukti mengalami infeksi toxoplasmosis kongenital [*]
Penemuan Jumlah yang diuji Jumlah positif(%)
Prematuritas
Berat badan <2,500 g 8 (3.8) Berat badan 2,500–3,000 g
5 (7.1) Pertumbuhan janin terhambat
9 (4.2) Thrombocitopenia purpura
3 (1.4) Jumlah sel darah abnormal (anemia, eosinophilia)
8 (3.8) Retardasi psikomotor
11 (5.2) Kalsifikasi intrakranial
49 5 (10) Computed tomography
13 11 (84) Electroencephalogram abnormal
16 (8.3) Likuor serebrospinal abnormal
Unilateral 34 (16.1) Bilateral
12 (5.7) Data adapted from Couvreur J, Desmonts G, Tournier G, et al:A homogeneous series of 210 cases
of congenital toxoplasmosis in 0–11 mo old infants detected prospectively. Ann Pediatr (Paris) 1984;31:815–819. Sekitar lebih dari 80% toxoplasmosis kongenital yang tidak diobati dapat menyebabkan IQ anak <70% pada 1 tahun usia kehidupannya, dapat juga menimbulkan kejang dan gangguan penglihatan yang berat.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
Gejala dan tanda yang timbul sebelum terdiagnossa atau selama menderita toxoplasmosis kongenital yang tidak diobati pada 152 bayi (A) dan 101 anak-anak yang berusia 4 tahun atau lebih (B).
Gejala dan Tanda
Jumlah Penderita Kelainan Neurologi
Kelainan Umum
(usia1th)
(usia 2 th)
44 Pasien (%) Korioretinitis
A. Bayi
108 Pasien (%)
29 (66) Cairan serebrospinal abnormal
8 (18) Kalsifikasi intracranial
8 (18) Perdarahan abnormal
0 (0) Atrofi optikus
18 (41) B. Anak usia ≥4 tahun
31 Pasien (%) Retardasi mental
24 (77) Spastisitas and kelumpuhan (palsi)
18 (58) Gangguan penglihatan berat
13 (42) Hidrosefalus or mikrosefalus
5 (16) Dikutip dari: Eichenwald H: A study of congenital toxoplasmosis. In Slim JC (editor): Human
Toxoplasmosis. Copenhagen, Munksgaard, 1960, pp 41–49. Study performed in 1947. The most severely involved institutionalized patients were not included in the later study of 101 children.
32 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan toksoplasmosis kongenital
a. Serologis - Tes Sabin Feldman (IgG) - Indirect Fluorescent Antibody (IFA IgG, IgM) sensitifitas 25-50% - Double Sandwich Enzyme Immusorbant Assay (ELISA) (IgM, IgA, IgE). - Immunosorbant Agglutination Assay (ISAGA) (IgM, IgA, IgE) sensitifitas sekitar 75- 80%.
b. PCR dapat mendeteksi T.gondii pada buffy coat darah tepi, cairan serebrospinal atau cairan amnion untuk mennentukan banyaknya DNA parasit yang muncul di awal kehamilan. Sensitifitas PCR pada kehamilan 17-21 minggu (>90%)
c. Laboratorium - Leukositosis/leukopeni. Awalnya limfositopenia atau monositosis. Eosinofilia (>30%), trombositopenia. - Fungsi hati - Serum Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G6PD) sebelum pemberian sulfadiazinUrinalisis dan kreatininCairan serebrospinal: xantokrom, mononuklear pleositosis, protein meningkat. PCR lebih baik dalam mendeteksi parasit pada cairan serebrospinal.
d. CT Scan Dapat mendeteksi adanya kalsifikasi di periventrikel dan basal ganglia,, hidrosefalus
yang mungkin terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan atau adanya atrofi korteks.
e. Pemeriksaan patologi Histologis: Ditemukannya takizoit atau kista di jaringan atau cairan tubuh.
Tata Laksana
Sekitar 90% ibu terinfeksi selama kehamilan dilaporkan tidak menimbulkan gejala dan tidak terdiagnosis tanpa skrining antibodi.
a. Terapi untuk mencegah terjadinya kerusakan otak dan kelainan retina dalam uterus yang ireversibel.
- Spiramisin diberikan pada kehamilan <18 minggu sampai aterm. - Pirimetamin, sulfadiazin, asam folat diberikan pada kehamilan >18 minggu. Jika infeksi fetus terjadi pada kehamilan <17 minggu cukup diberikan sulfadiazin saja sampai setelah trimester pertama, oleh karena pirimetamin mempengaruhi organogensis. Setelah pengobatan diberikan pada ibu, diagnosis pada bayi menjadi sulit karena klinis dan serologis menjadi samar.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
- Diagnosis prenatal dapat menggunakan PCR cairan amnion, sedangkan USG kepala untuk mendeteksi adanya dilatasi ventrikel. - Pada beberapa keluarga dipertimbangkan untuk melakukan aborsi terapetik pada kehamilan <16 minggu.
b. Infeksi pada neonatus guna memperbaiki gejala akut dan outcome. - Pirimetamin 1 mg/kgBB/12 jam selama 2 hari dilanjutkan tiap hari sampai usia 2-6
bulan, dan 3x/minggu sampai usia 1 tahun. Efek samping supresi sumsum tulang terutama netropenia, kejang, tremor dan gangguan saluran cerna. Merupakan inhibitor reduktase dihidrofolat. - Sulfadiazin 50 mg/kgBB/12jam sampai usia 1tahun. Efek samping supresi sumsum tulang, kristaluria, hematuri dan/atau hipersensitif, dapat diganti oleh klindamisin, azitromisin atau atovaquon. - Asam folat 10 mg, 3x/minggu sampai 1 minggu setelah pemberian pirimetamin berhenti., berguna untuk mencegah supresi sumsum tulang. - Prednison 0,5 mg/kgBB/12jam diberikan pada infeksi susunan saraf pusat yang aktif (protein >1g/dL), korioretinitis aktif, penglihatan yang mengancam. Pemberian prednison memerlukan tappering off dan dihentikan ketika gejala membaik. - Shunt ventrikel pada hidrosefalus - Bayi dari ibu yang terinfeksi HIV dan T.gondii dapat diberikan terapi bersama antiretroviral seperti zidovudin.
Pencegahan
Perlu adanya kerjasama dari multidisiplin antara lain dengan penyakit infeksi, penyakit mata, bedah saraf, bagian tumbuh kembang anak.
Kelainan pada mata yang paling sering ditemukan pada toksoplasmosis kongenital perlu dilakukan pemeriksaan berkala setiap 3 bulan sampai 18 bulan kemudian setahun sekali. Dengan pengobatan yang baik, korioretinitis membaik setelah 1-2minggu dan tidak relaps.
G. Ibu dengan Infeksi Rubella
Infeksi Rubella maternal pada kehamilan 12 minggu pertama akan menimbulkan infeksi pada fetus sekitar 81%, sekitar 54% pada kehamilan 13-16 minggu, 36% pada kehamilan 17-22 minggu, dan seterusnya insiden akan semakin menurun dengan meningkatnya usia kehamilan. Transmisi fetomaternal pada kehamilan 10 minggu pertama akan menimbulkan kelainan jantung dan tuli sebanyak 100% pada fetus yang terinfeksi.
34 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Sindrom Rubella Congenital - Katarak - Tuli sensorineural - Kelainan jantung kongenital ( patent ductus arteriosus, stenosis a.pulmonalis)
Kelainan yang lain: - IUGR - Retinopati - Mikroftalmia - Meningoensefalitis - Abnormalitas elektroensefalograf - Trombositopenia purpura - Hipotonia - Abnormalitas dermatoglyphic - Hepatosplenomegali - DM - Pada gambaran radiologi tampak tulang lusen - Kelainan yang jarang terjadi berupa miokarditis, glaukoma, mikrosefali, panensefalitis,
progresif kronis, hepatitis, anemia, hipogamaglobulinemia, kriptorkismus, abnormalitas tiroid, penyakit ginjal polikistik.
Pemeriksaan Laboratorium Antenatal
IgM spesifik dari darah fetus yang diperoleh secara PUBS dan antigen rubella dari biopsi spesimen vili horialis.
Postnatal
Isolasi virus rubella di urin, orofaring dan deteksi IgM spesifik Rubella pada darah neonatus atau umbilikus.
Tata Laksana
Tidak ada terapi spesifik untuk ibu maupun infeksi rubella kongenital karena lebih dari setengah neonatus dengan rubella kongenital asimptomatik pada saat lahir.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II
Kepustakaan
1. Cloherty n . Manual of Neonatal Care, Sixth Edition. 2008 2. Lesko CR,, Arguin PM, Newman RD. Congenital malaria in the United States: a review of cases from
1966 to 2005. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1062-7. 3. Rahajoe N. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 2007 4. WHO. Drug used in parasitic diseases. 1995 5. Hashemzadeh Ad Heydarian F. Case report of Congenital in a neonate. Arch Irian Med. 2005; :22628. 6. Coll O, Menendez C, Botet F, Dayal R, Carbonell-Estrany X, Weisman LE, dkk Treatment and prevention
of malaria in pregnancy and newborn. J.Perinat Med. 2008;3 :15-29. 7. Redbook. 2006, AAP, pp 631-644 Stoll BJ, Congenital syphilis : evaluation and management of neonates
born to mother with reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J. 1994;13: 845-53.ANaouri B, Virkud V, Malecki J, Narita M, Ashkin D, Duncan H. Congenital pulmonary tuberculosis associated maternal cerebral tuberculosis. JAMA. 2005;293:2710-1
8. Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. 2002;3;19.-6.
36 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah