BAB 3 LAPORAN KASUS
1. Riwayat Medis
Seorang pasien bernama Kardin Simatupang berusia 54 tahun, datang berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 24 Agustus 2009,yang
kemudian dirujuk ke Bagian Penyakit Paru dengan keluhan mengalami sesak nafas selama 2 minggu timbul mendadak berhubungan dengan aktifitas tapi tidak berhubungan
dengan cuaca. Pasien ini juga mengalami nyeri dada selama 2 minggu dan rasanya seperti tertekan beban berat serta batuk dialami sejak 2 minggu bersama dahak warna kuning.
Ada riwayat demam sejak 2 minggu terakhir, terutama pada sore hari, dan demam tidak terlalu tinggi dan turun dengan pemberian obat serta berkeringat pada malam hari. Pasien
ini juga mengalami Hipertensi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun. Riwayat Diabetes Mellitus DM sejak 5 bulan. Melalui data rekam medis, riwayat merokok sudah lebih
kurang 20 tahun, 12 batanghari dan bekerja sebagai mandor pelabuhan selama 30 tahun. Berdasarkan rekam medis, diagnosis akhirnya pyopneumothoraks sin.ec. TB paru +
anemia.
2. Pemeriksaan Klinis
Tekanan darah : 13080 mmHg Suhu badan : 37.7
o
C Status Lokalisata :
• Kepala : Mata anemia -, ikterus -,clubbing finger-, dsypnea+
• Leher: pembesaran Kelenjar Getah Bening -
Universitas Sumatera Utara
• Thorak : inspirasi : asimetris ketinggalan bernafas pada dada kiri
palpasi : kiri kanan, kesan kiri melemah perkusi : hipersonar pada lapisan atas paru kiri
• Extremitas : Superior oedema -, clubbing finger --
Inferior oedema -, clubbing finger +-
3. Pemeriksaan Penunjang
•
Analisa sputum : DS BTA 3X DS Pewarnaan gram -+ jamur
•
Kultur sputum : OAT RT , Bakteri, jamur 4. Pemeriksaan Patologi Anatomi
• Makroskopis : Diterima cairan pleura sebanyak 12cc,warna kuning
• Mikroskopis : Smear tampak sel – sel radang limfosit dan mass eosinofilik
• Kesimpulan : Benign Smear
5. Pengobatan
•
Streptomisin 195H
•
RifampisinRIsoniazidHPirazinamidZEthambutolE60045015001500
• Metronidazol 3x 500mg
• Alprazolam 2x 0.25mg
6. Pemeriksaan Rongga Mulut
• Pada pemeriksaan ektra oral, tidak dijumpai kelainan pada kelenjar limfe. Pada
kedua sudut mulut terdapat fisur serta daerah eritema yang mengelilinginya. Fisur pada kedua sudut mulut ini terlihat meluas, menonjol dan bergranular
Dilihat pada gambar 2.9. Sklera mata terlihat pucat.
Universitas Sumatera Utara
• Pada pemeriksaan intra oral terlihat seluruh mukosa mulut pucat mukosa pipi,
bibir, gingiva, dan palatum. Oral hygiene pasien jelek dan hampir semua giginya mengalami erosi, dan stain. Kemudian pada dorsal anterior lidah terlihat
papila filiformis mengalami atrofi sehingga lidah terlihat agak licin dan pucat serta pembesaran lidah. Pada lidah juga, terdapat ulkus di lateral lidah, diameter
sekitar 4mm dengan permukaan bewarna kekuningan dan terasa sakit pada sebelah kanan pasien dan bertentangan dengan gigi molar pertama bawah.
Dilihat pada gambar 3.0 Ketika dipalpasi, ulkus sangat lembut dan mukosa lain dalam mulut pasien ini normal.
• Dari hasil pemeriksaan rongga mulut, ditegakkan diagnosis bahwa fisur pada
kedua sudut mulut merupakan keilitis angularis, serta pada lidah dijumpai makroglossia dan ulkus.
Gambar 2.9: Keilitis angularis pada kedua sudut mulut Gambar 3.0: Terdapat ulkus pada lateral lidah. dan makroglossia pada lidah
Universitas Sumatera Utara
BAB 4 PEMBAHASAN
Kategori