55
D. PERILAKU
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO
PERTANYAAN YA
TIDAK
1 Apakah anda pernah membaca buku atau
mengikuti penyuluhan tentang hemodialisa dan program diet nya
2 Apakah anda telah menjalankan program diet
secara benar 3
Apakah anda mempunyai catatan menu sehari-hari tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak
boleh di konsumsi beserta takarannya
4 Apakah anda menyampaikan tentang pentingnya
program diet pada rekan-rakan anda yang sama- sama menjalani terapi hemodialisa
5 Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada
yang lainberubah ketika anda mengkonsumsi suatu makanan
56
E. MOTIVASI
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
NO PERTANYAAN
SS S
TS STS
1 Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk
mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaik i status gizi
2 Bapakibu sangat tidak tertarik jika petugas
kesehatan memberikan penyuluhan tentang program diet
3 Bapakibu tidak mentaati program diet jika
bapak ibu tidak merasakan manfaatnya 4
Bapakibu dengan senang hati mentaati program diet yang telah ditetapkan oleh
petugas kesehatan tanpa paksaan dari keluarga
5 Bapakibu senang jika program diet yang
diberikan berhasil
57
F. BUDAYA
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang budaya. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO
PERTANYAAN YA
TIDAK
1 Apakah anda meyakini akan banyak kerugian yang
anda dapatkan jika tidak menjalankan program diit dengan baik
2 Apakah ada kebiasaan pada keluarga anda untuk
harus mengkonsumsi suatu makanan tertentu pada waktu tertentu pula
3 Apakah kebiasaan dilingkungan tempat tinggal
anda, tidak boleh ada pantangan dalam mengkonsumsi suatu makanan
4 Apakah anda meyakini setelah menjalankan
program diet anda tidak mendapatkan manfaat apa- apa
5 Mencari informasi tentang pola diet yang benar
merupakan tugas anggota keluarga anda yang lain
Kategori