TINJAUAN PUSTAKA Proporsi Trichomonas vaginalis pada wanita resiko tinggi di desa Tiga binanga, desa Kuta bangun dan desa Sempa jaya Kabupaten Karo

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Trikomoniasis 2.1.1. Definisi Trikomoniasis adalah infeksi protozoa yang disebabkan oleh T. vaginalis dan biasanya ditularkan melalui hubungan kontak seksual dan dapat menyerang traktus urogenitalis bagian bawah baik pada wanita maupun pria. 8 Keluhan paling sering dijumpai berupa duh tubuh pada vagina, gatal, vaginitis, disuria, polakisuria dan dispareuni. Meskipun banyak juga dijumpai tanpa adanya gejala. 7 2.1.2. Epidemiologi Manusia adalah satu-satunya tuan rumah yang alami untuk T. vaginalis. Trikomoniasis adalah infeksi yang sangat umum di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Perkiraan terbaru dari insidensi IMS di Amerika Serikat memperkirakan terdapat insidensi 7,4 juta kasus baru trikomoniasis pertahun. 11 Meskipun ini jauh melebihi dari kejadian klamidia dan gonore, trikomoniasis bukan prioritas pada kesehatan masyarakat, sebagaimana dibuktikan dengan fakta bahwa trikomoniasis bukan salah satu penyakit IMS yang dilaporkan. WHO memperkirakan bahwa infeksi ini porsinya hampir 50 dari semua IMS yang dapat disembuhkan di seluruh dunia. 12 Berbagai studi populasi di Afrika melaporkan prevalensi trikomoniasis antara 11 dan 25. Laga dkk, melaporkan kejadian 38 selama 4 bulan paparan interval di antara perempuan yang terinfeksi HIV di Zaire. Secara epidemiologis infeksi T. vaginalis umumnya terkait dengan IMS lain dan sebagai penanda perilaku seksual berisiko tinggi. Trikomoniasis sering terlihat 13 Universitas Sumatera Utara bersamaan dengan IMS lain, terutama gonore. 14 Mayoritas wanita dengan trikomoniasis juga memiliki bakterial vaginosis. 15 Tidak seperti IMS lainnya, yang memiliki prevalensi lebih tinggi di antara remaja dan dewasa muda, tingkat trikomoniasis lebih merata di antara perempuan yang aktif secara seksual dari semua kelompok usia, semakin memperkuat kegunaannya sebagai penanda untuk perilaku seksual berisiko. 14 Meskipun telah didokumentasikan bahwa T. vaginalis dapat hidup di fomites, organisme diduga ditularkan hampir secara eksklusif oleh aktivitas seksual. 16 Masa inkubasi infeksi ini tidak diketahui; Namun, secara in vitro menunjukkan masa inkubasi 4-28 hari. Pencegahan trikomoniasis belum merupakan prioritas karena kurangnya pemahaman tentang implikasinya pada kesehatan masyarakat dan kurangnya sumber daya. Upaya pengendalian akan membutuhkan pelaporan kasus serta sumber daya untuk skrining pada individu berisiko, termasuk laki-laki. 17 18 2.1.3. Etiologi Organisme penyebab trikomoniasis adalah T. vaginalis. Merupakan protozoa flagellata yang mempunyai 4 flagella di bagian anterior yang panjangnya hampir sama dengan panjang tubuhnya. Trichomonas mempunyai bentuk yang bervariasi sesuai dengan kondisi lingkungan. Dalam biakan in-vitro organisme memiliki panjang 10 μm 5-20 μm dan lebar 7μm dan cenderung berbentuk elips atau ovoid, sedangkan pada vagina bentuknya sangat bervariasi dan sering mengalami elongasi. Gerakan membran undulasi sangat kuat dikendalikan oleh flagella posterior. Organisme ini berkembang biak secara belah pasang memanjang dan dapat hidup dalam suasana pH 5-7,5. Pada suhu 50°C akan mati dalam beberapa menit, tetapi pada suhu 0°C dapat bertahan sampai 5 hari. 19 20 Universitas Sumatera Utara Dua spesies lain dari trichomonas yang menginfeksi manusia, yaitu Trichomons tenax dan Trichomonas hominis. Trichomonas tenax dapat dijumpai di daerah buccal, dan umumnya berhubungan dengan kondisi higienis oral yang buruk. Trichomonas hominis dapat dijumpai ditraktus intestinalis, yaitu bagian colon dan caecum manusia. 20 2.1.4. Patogenesis Dua teori yang ada mengenai patogenesis T. vaginalis, yaitu mekanisme kontak-dependen dan kontak-independen. 21 Keduanya menjelaskan skenario patogenesis trikomoniasis yang sangat penting. Graves dan Gardner menunjukkan bahwa kepatuhan, faktor kontak-independen, hemolisis, akuisisi makromolekul tuan rumah oleh organisme dan respon host merupakan faktor-faktor penting dalam patogenisitas parasit ini. Empat protein adhesin mulai dari 65 kDa ke 21kDa atau kurang, berhubungan dengan cytoadherence. 22 22-24 Adhesin ini tidak diidentifikasi pada Thermoproteus Tenax, sebuah trichomonad patogenik. Pengobatan dengan protease akan mengurangi kerja berkurang cytoadherence, menunjukkan bahwa protein ini merupakan faktor yang unik dan penting dalam patogenisitas T. vaginalis. Lebih lanjut, protease sistein juga diperlukan untuk perlekatan parasit terhadap sel-sel epitel. Perlekatan itu akan terhambat ketika parasit diterapi dengan inhibitor protease sistein trichomonad. 25 Krieger dkk melaporkan bahwa beta-hemolisin dapat menjadi faktor virulensi untuk T. vaginalis. 26 Hemolisis yang terjadi pada menstruasi mungkin penting dalam memberikan nutrisi bagi T. vaginalis karena trikomoniasis sering diperburuk oleh keadaan menstruasi. Fiori dkk dan Arroyo dkk mengamati protein permukaan pada 140 kDa sampai 33 kDa terlibat dalam hemolisis. 27,28 Universitas Sumatera Utara Faktor kontak-independen juga penting dalam patogenesis. Garber dkk menunjukkan adanya faktor 200 KDa kontak-independen, glikoprotein yang menyebabkan pemisahan sel monolayer. Faktor pemisah sel ini CDF diamati pada semua 12 isolat klinis dan mempunyai hubungan yang signifikan dengan produksi CDF pada presentasi klinis yang diamati. 29,30 Tidak adanya penanda ini pada Pentatrichomonas hominis menunjukkan bahwa itu adalah penanda virulensi. Banyak penelitian lain juga mendukung peran mekanisme sitotoksik kontak-independen karena vaskularisasi subepitel terlihat pada trikomoniasis tidak selalu berkorelasi dengan jumlah parasit. Selain itu, supenatans dari T. vaginalis dapat menyebabkan efek sitopatik pada kultur sel. 21 2.1.5. Gambaran klinis T. vaginalis adalah spesifik untuk saluran genitourinari dan telah diisolasi dari hampir semua struktur genitourinaria. Namun, banyak wanita yang didiagnosis dengan trikomoniasis tidak menunjukkan gejala. Ketika gejala muncul, keluhan utama yang paling umum di kalangan wanita yang didiagnosis dengan T. vaginalis adalah keputihan, terlihat pada lebih dari 50 kasus, diikuti dengan pruritus atau disuria. 31 Satu studi dari 200 wanita Nigeria menunjukkan 74 dengan keputihan terinfeksi T.vaginalis. 32 Pada pemeriksaan spekulum, duh vagina mungkin bewarna atau berkarakteristik, dan meskipun duh vagina bewarna hijau berbusa telah klasik dikaitkan dengan trikomoniasis. Duh vagina mungkin berbau busuk dengan pH 4.5. 31 Trikomoniasis telah dikaitkan dengan vaginosis bakteri pada satu studi. 33,34 Clue sel yang ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk trikomoniasis diantara 249 perempuan Afrika Selatan yang menghadiri klinik KB. 35 Namun, karakteristik ini tidak sensitif maupun spesifik. Kemampuan klinisi untuk Universitas Sumatera Utara memprediksi infeksi vagina dengan T. vaginalis hanya berdasarkan pemeriksaan fisik terbukti memiliki nilai prediksi positif 47 di kalangan pekerja seks komersial di Kamerun. Serviks yang patologik dapat terlihat pada trikomoniasis. Kolpitis makularis, atau strawberry cervix hasil dari pendarahan punctata pada serviks. T. vaginalis secara signifikan berhubungan dengan kolpitis makularis. Serviks mukopurulen, eritema, dan kerapuhan juga dapat diamati. 36 35 T. vaginalis dapat dikaitkan dengan kanker serviks; Namun, faktor-faktor perancu seperti co-infeksi dengan HPV, belum terkontrol dengan baik dalam beberapa studi. 37 Diantara perempuan yang terinfeksi HIV, T. vaginalis infeksi dikaitkan dengan Pelvic inflamatory disease PID. Infeksi Trichomonas yang tidak terbatas atau eksklusif untuk vagina, dan infeksi saluran kemih mungkin umum. Disuria diamati pada 29 wanita Afrika Selatan yang didiagnosis dengan T. vaginalis. 33 35 Jadi, sebaiknya dipertimbangan adanya Trichomoniasis untuk wanita dengan keluhan disuria. 31 2.1.6. Diagnosis Diagnosis T. vagina biasanya dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis hapusan basah sekresi vagina. Setetes keputihan dikumpulkan dari forniks vagina posterior dicampur dengan setetes normal saline dan diperiksa segera di bawah mikroskop gelap tanah untuk protozoa motil aktif. Tes ini cepat dan memberikan sensitivitas 45-60 yang lebih sensitif daripada metode pewarnaan lainnya seperti Giemsa dan oranye acridine. 38 Sensitivitas mendeteksi trichomonads oleh Pap smear lebih rendah dibandingkan dengan kultur dan juga sering hasilnya positif palsu. Dalam sebuah studi pada 268 gadis berusia 12 sampai 18 tahun, sensitivitas Pap Universitas Sumatera Utara smear untuk mendeteksi T. vaginalis hanya 56 dibandingkan standar emas kultur Diamond. 39 Kultur tetap yang paling sensitif dan spesifik 95 untuk mendeteksi T. vaginalis saat ini dan media kultur tersedia secara komersial. Media kultur umum meliputi media Diamond dan media Feinberg-Whittington. Metode kultur memiliki kelemahan karena lebih mahal dan menyebabkan keterlambatan dalam membuat diagnosis definitif. Jika laboratorium jauh dari klinik, media transportasi seperti gel agar-agar Amie dapat digunakan. Metode diagnostik baru seperti tes DNA-based dan antigen berbasis polymerase chain reaction PCR saat ini sedang dikembangkan untuk trikomoniasis. Hasilnya telah mendorong dan dapat memfasilitasi diagnosis non-invasif pada pria. Tes diagnostik baru yang memanfaatkan PCR dibutuhkan untuk meningkatkan skrining pada pasien laki-laki. 40 40 2.1.7. Pengobatan Golongan nitroimidazole hanyalah satu satunya obat yang diakui efektif untuk mengobati Trichomoniasis, dengan dosis tunggal metronidazol. Resistensi metronidazol jarang terjadi. Isolat T. vaginalis yang resisten secara klinis biasanya menunjukkan peningkatan konsentrasi mematikan minimum untuk metronidazol dalam kondisi pertumbuhan aerobik tapi tidak banyak ketika dalam kondisi anaerobik. 41 Centers for Diseases Control and Prevention CDC merekomendasikan regimen untuk mengobati Trichomoniasis adalah metronidazol 2 gram secara oral diberikan dalam dosis tunggal. Angka kesembuhan sekitar 90-95. Rejimen alternatif adalah metronidazol 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari. Jika perawatan gagal, pasien Universitas Sumatera Utara harus kembali diobati dengan metronidazole 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari. Jika gagal lagi, pasien harus diobati dengan 2 gram metronidazole sekali sehari selama 3-5 hari. Baik metronidazole atau tinidazol, sebuah nitroimidazole generasi kedua dalam 2 gram dosis tunggal oral, atau metronidazole 400 mg 2 kali sehari selama 5-7 hari digunakan jika dosis tunggal gagal. 43 Tinidazol adalah nitroimidazole generasi kedua dengan aktivitas terhadap bakteri protozoa dan anaerobik. Dosis 2 gram tinidazol setara dengan 2 gram dosis metronidazol. Tinidazol memiliki eliminasi paruh plasma dua kali lipat dari metronidazole dan menembus lebih baik ke dalam jaringan reproduksi laki-laki daripada metronidazole. Untuk semua kasus di mana perawatan metronidazole awal gagal, harus diperhatikan faktor berupa; kepatuhan minum obat jelek dan infeksi ulang dari pasangan seksual laki-laki yang tidak diobati dan biasanya tanpa gejala. Kemungkinan metronidazol dapat inaktif oleh bakteri vagina, sehingga pemberian amoksisilin 250 mg 3 kali sehari atau eritromisin 250 mg 4 kali sehari selama 5-7 hari dapat diberikan sebelum atau bersamaan dengan pengobatan ulang dengan metronidazol. Efek samping untuk metronidazol termasuk mual, muntah, rasa logam, dan gangguan pencernaan, dan biasanya dapat sembuh dengan sendiri. Pasien yang memakai metronidazol tidak boleh mengkonsumsi alkohol selama pengobatan dan setidaknya 48 jam kemudian karena dapat terjadi reaksi seperti disulfiram. Metronidazole harus dihindari pada trimester pertama kehamilan dan selama menyusui. Pesarium clotrimazole lokal dapat digunakan untuk mengurangi gejala- gejala selama periode ini. Setelah trimester pertama, pengobatan metronidazol sistemik akhirnya akan dibutuhkan untuk mengobati infeksi. Tinidazol tidak dianjurkan pada kehamilan dan menyusui, atau pada pasien dengan dyskrasia darah atau gangguan neurologis aktif. 40 43 Universitas Sumatera Utara Trichomoniasis adalah IMS yang lazim. Semua kontak seksual harus ditelusuri dan diobati terlepas dari ada atau tidak adanya gejala. Para pasien dan pasangan seks mereka harus diskrining untuk IMS dan HIV. 2.2. Kerangka Teori Gambar 2.1. Kerangka teori 2.3. Kerangka Konsep Gambar 2.2. Kerangka konsep Sosiodemografi: • Usia • Pendidikan • Pernikahan • Pekerjaan Perilaku Seksual Risiko Tinggi Wanita risiko tinggi Infeksi menular seksual Trikomoniasis Wanita risiko tinggi Trikomoniasis Universitas Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN