NIKNomor KTP :
NIDN dari Depdiknas :
NIPNO. Karyawan :
Nama Lengkap :
Gelar Akademik :
Depan : Drs
Dra Ir
Dr Prof
: Belakang :
AP. A.Ma
A.Md BA
B.Sc L.L.B
L.L.M Lc
S.Ag S.E
S.E.I S.H
S.H.I S.Hum
S.Hut S.IP
S.Ked S.KG
S.KH S.KM
S.Kom S.P
S.Pd S.PdI
S.Pi
S.Psi S.Pt
S.S S.Si
S.Sn S.Sos
S.T S.TP
M.A M.Ag
M.Ag M.B.A
M.Ec M.Ed
M.Eng M.M
M.Kes M.Kom
M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I
M.Sc M.Si
M.T M.Th
Ed.D Ph.D
Th.D Tempat Lahir
: Tanggal Lahir
: Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan Agama
: Islam
Katholik Protestan
Hindu Budha
Konghucu Lainnya
Status Perkawinan :
Belum Kawin Kawin
Duda Janda
Jumlah anak :
Alamat Rumah :
RTRW :
Kode Pos : Propinsi
: KabupatenKota
: Kecamatan
: Kelurahan
: Jenis Tempat Tinggal
: Rumah Sendiri
SewaKontrak Rumah Dinas
Rumah Family Golongan Darah
: A
B AB
O Telepon
: -
Handphone :
Alamat E-mail :
No. Karpeg PNS :
No. Askes PNS :
No. Taspen PNS :
No. KARISKARSU PNS :
Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP : Nama Ibu Kandung
:
Petunjuk Umum: 1.
Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetakbalok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda , maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Identitas Pribadi
Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu,
silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.
Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd
dengan M.Pd, silahkan pilih
Wajib Diisi. BIlamana NIPNO. Karyawan
tidak memiliki silahkan isi dengan NIKNO. KTP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.
Isikan TMT Status Kepegawaian berdasarkan SK Status Kepegawaian. 2.
Isikan Status penugasan dengan pilihan sbb: a.
Dosen b.
Tenaga Kependidikan Administratif 3.
Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a.
Calon PNS b.
PNS c.
Perbantuan d.
Diperbantukan e.
Dipekerjakan f.
Pindah g.
Pensiun h.
Berhenti dgn Hormat i.
Berhenti dengan Tidak Hormat 4.
Isikan Status Pegawai dengan pilihan sbb: a.
Tetap b.
Tidak tetap 5.
Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.
Satuan Pendidikan b.
Yayasan Penyelenggara Pendidikan c.
Kementerian Agama d.
Kementerian Lainnya e.
Pemda 6.
Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. 7.
Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 8.
Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a.
Ia b.
Ib c.
Ic d.
Id e.
IIa f.
IIb g.
IIc h.
IId i.
IIIIa j.
IIIb k.
IIIc l.
IIId m.
IVa n.
IVb o.
IVc p.
IVd q.
IVe 9.
Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a.
Aktif b.
Cuti Tanggungan Negara c.
Tugas Belajar d.
Cuti Besar e.
Masa Persiapan Pensiun MPP
Tanggal Ijasah :
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta :
Akta I Akta II
Akta III Akta IV
Tdk Memiliki No. Ijasah
: Tingkat Pendidikan
: SD
SMP SMASMK
D1 D2
D3 D4
S1 S2
S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas :
Tarbiyah Ushuluddin
Syariah Dakwah
Adab Keguruan IP
MIPA Teknik
Ekonomi Bhs Sastra
Hukum Sospol
Lainnya Jurusan
:
PAI Bhs Arab
Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist
Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam
Quran Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz Hkm Statistik
Matematika Fisika
Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi
Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen
Sejarah Geografi
Sosial Politik Anthropologi
Tata Negara Sosiologi
PPKnPancasila Komunikasi
Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP
Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi
Hukum Komputer
Fiqih Lainnya
Riwayat Pendidikan Umum ……..Riwayat 1
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Nama SekolahPT :
Alamat SekolahPT :
Nama Kepala :
IPNilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMADiploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
