Identitas Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Program Studi Jumlah Orangtua Mahasiswa Berdasarkan Penghasilan Penerima Beasiswa Mahasiswa S2 Prestasi selama 3 tahun terakhir Penerima Beasiswa Mahasiswa S3 Prestasi selama 3 tahun terakhir No Jumlah Alumni Ber

1.1. Identitas

Nomor Statistik Lama : Nomor Statistik Baru : Nama PTAI : Nama Singkatan : Pimpinan : Alamat : Nomor Telepon : Fax : Provinsi : KabupatenKota : Kecamatan : Kode Pos : Alamat Website jika ada : Alamat E-mail jika ada : Tahun Berdiri : No. SK Ijin Operasional : Akta Pendirian : NPWP : Jurusan Prodi : Latitude : Longitude : LSLU : BT : 2.1. Data Mahasiswa PPS 2.1.1. Jumlah Perkembangan Mahasiswa PPS dalam tahun Terakhir

2.1.2. Jumlah Mahasiswa S2 dan S3 Berdasarkan Asal Perguruan Tinggi

2.1.3. Jumlah Mahasiswa S2 dan S3 Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

2.1.4. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Pekerjaan dan Jenjang Pendidikan Tahun Akademik

Jumlah Mahasiswa Strata 2 S2 Strata 3 S3 Jumlah Pr. Jumlah Lainnya Jumlah Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 2. Strata S3 S3 Data Umum Data Mahasiswa Program Pasca Sarjana Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1. Strata S2 S2 PTUN PTUS No Jenjang PTAIN PTAIS 40-49 50-55 No Jenjang 30 30-39 Jumlah Lk. Pr. Lk. Pr. 55 Jumlah 2. Strata S3 S3 Jumlah 1. Strata S2 S2 No Jenjang Pekerjaan Belum Bekerja PNS Bukan DosenGuru DosenGuru TNIPolri PNS Non PNS Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1. Strata S2 S2 2. Strata S3 S3 Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 2.2. Data Mahasisiwa S2S3 Penerima Beasiswa 2.2.1. Penerima Beasiswa S2 Berprestasi tahun Berjalan

2.2.2. Penerima Beasiswa S3 Berprestasi tahun Berjalan

2.3. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Program Studi

2.4. Jumlah Orangtua Mahasiswa Berdasarkan Penghasilan

2.5. Penerima Beasiswa Mahasiswa S2 Prestasi selama 3 tahun terakhir

2.6. Penerima Beasiswa Mahasiswa S3 Prestasi selama 3 tahun terakhir No

Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1. Strata S2 S2 2. Strata S3 S3 Jumlah No Sumber Beasiswa Jenis Kelamin Lk. Pr. 2. YayasanSwasta 1. Pemerintah 4. Lainnya 3. Perorangan Total No Sumber Beasiswa Jenis Kelamin Lk. Pr. 2. YayasanSwasta 1. Pemerintah 4. Lainnya 3. Perorangan Total No Jurusan Program Studi Jenjang Mahasiswa Lk. Pr. JurusanProgram Studi 500.000 500.000- 1.000.000 1.000.001- 2.000.000 2.000.001- 3.000.000 3.000.001- 4.000.000 4.000.001- 5.000.000 5.000.000 Jumlah Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Tahun Sumber Beasiswa Pemerintah YayasanSwasta Perorangan Lainnya Tahun Sumber Beasiswa Pemerintah YayasanSwasta Perorangan Lainnya Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

2.8. Jumlah Alumni Berdasarkan Bidang Lapangan Kerja

Pegawai Negeri Sipil PedagangWirausaha GuruDosen Pegawai Swasta TNIPolri Buruh Petani Tidak Tetap Nelayan Belum Bekerja

2.9. Izin Penyelenggara dan Akreditasi

3.1. Tanah dan Bangunan Bila Milik Sendiri

Luas Tanah Seluruhnya : m 2 Luas Bangunan Seluruhnya : m 2

3.1.1. Luas Tanah PTAI Menurut Sumber Pengadaan

m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2

3.1.2. Luas Tanah PTAI Menurut Sumber Penggunaan

m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2

3.1.2. Data Penggunaan Tanah

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Bidang Pekerjaan No JurusanProg. Studi Bidang Pekerjaan Jumlah Alumni Lk Pr Akreditasi No Sk TMT Peringkat No. SK TMT JurusanProg. Studi Jenjang Izin Penyelenggara Sumber Tanah Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat Pinjam Sewa Pemerintah Mandiri Beli Sendiri Penggunaan Tanah Luas Pemerintah Wakaf Sumbangan Hibah Pagar Jalan Tempat Parkir Lapangan Keterangan Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Kebun Hutan Lahan Kosong No Jenis Bangunan Jumlah bangunan Luas m 2 2 Ruang Administrasi Usia Bangunan 1 Ruang Pimpinan Ruang Kuliah 4 Ruang Lab Bahasa 3 Ruang Lab Micro Teaching 6 Ruang Lab Komputer 5 Ruang Lab Dakwah 8 Ruang Lab Syariah 7 Ruang Studio 10 Ruang Seminar 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

3.2. Kondisi Ruang Kuliah, Ruang Dosen, Perpustakaan dan Laboratorium

3.3. Kondisi Sarana dan Peralatan

Ruang Keg. Mahasiswa 16 Ruang Perpustakaan 15 Ruang Sidang 18 Ruang Dinas Tipe A 17 Ruang Dinas Tipe B 20 Ruang Dinas Tipe C 19 Ruang Dinas Tipe D 22 Rumah Sakit 21 Wisma Hotel 24 Klinik Kesehatan 23 Masjid Musholla 26 Asrama Mahad Al Jamiah 25 Daya Tampung Asrama PA 28 Daya Tampung Asrama PI 27 Wisma Tamu Guest House 30 Ruang Koperasi 29 Kantin 32 Kamar Mandi WC 31 No JurusanProgram Studi Ruang Kuliah Ruang Dosen Perpustakaan Lab Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak No Sarana Kondisi Jumlah Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat 2 Meubeler Kuliah 1 Peralatan Puskom 3 Meubeler Kantor 4 Peralatan Kantor 6 Peralatan Perpustakaan 5 Peralatan Laboratorium 7 Mobil Dinas 8 Bus Truk 10 Motor Dinas 9 Ambulance 11 Sarana Olahraga 12 Sarana Kesenian 14 Asrama Mahad Al Jamiah 13 Sarana Lainnya 15 Ruang Adm dan Pimpinan 16 Ruang Kuliah 18 Lab 17 Ruaang Perustakaan 19 Sarana 20 Lapangan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 2. 10 - 20 Mahasiswa 3. 20 Mahasiswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : 1. 5.000 Eks 2. 1.000 - 5.000 Eks 3. 5.000 Eks

3.4.1. BukuMateri Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan

3.5. Sarana Pendukung Perpustakaan

Hadist Aqaid dan Ilmu kalam Judul Judul Eksp. Judul Eksp. No Bidang Studi Bahasa yang digunakan Indonesia Arab Inggris Eksp. Lainnya Judul Eksp. 1 Referensi 2 SkripsiTesisDesertasi 3 Jurnal 4 CD-ROM Elektronik Files 5 Microface 6 Microreader Agama Islam 7 Agama Islam Sosial Islam Akhlak dan Tasawuf Al quran Pembaharuan Islam Hukum Islam Sejarah Islam Aliran dan Sekte Islam 8 Ilmu-ilmu Sosial 9 Ilmu-ilmu Bahasa 10 Ilmu-ilmu Murni 11 Ilmu-ilmu Terapan 12 Ilmu-ilmu Manajemen 13 KesenianOlahraga 14 Kesusasteraan 15 SejarahBiogafi 16 Karya Umum 17 Media Cetak 19 Lainnya 18 Karya Fiksi Jumlah Total Buruk Baik No Jenis Sarana Jumlah 2 1 5 4 3 7 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 NIKNomor KTP : NIDN dari Depdiknas : NIPNO. Karyawan : Nama Lengkap : Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof : Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T M.Th Ed.D Ph.D Th.D Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha Konghucu Lainnya Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda Jumlah anak : Alamat Rumah : RTRW : Kode Pos : Propinsi : KabupatenKota : Kecamatan : Kelurahan : Jenis Tempat Tinggal : Rumah Sendiri SewaKontrak Rumah Dinas Rumah Family Golongan Darah : A B AB O Telepon : - Handphone : Alamat E-mail : No. Karpeg PNS : No. Askes PNS : No. Taspen PNS : No. KARISKARSU PNS : Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP : Nama Ibu Kandung : Petunjuk Umum: 1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetakbalok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda , maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Identitas Pribadi Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih Wajib Diisi. BIlamana NIPNO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIKNO. KTP. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1