1.1. Identitas
Nomor Statistik Lama :
Nomor Statistik Baru :
Nama PTAI :
Nama Singkatan :
Pimpinan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Fax :
Provinsi :
KabupatenKota :
Kecamatan :
Kode Pos :
Alamat Website jika ada :
Alamat E-mail jika ada :
Tahun Berdiri :
No. SK Ijin Operasional :
Akta Pendirian :
NPWP :
Jurusan Prodi :
Latitude :
Longitude :
LSLU :
BT :
2.1. Data Mahasiswa PPS 2.1.1. Jumlah Perkembangan Mahasiswa PPS dalam tahun Terakhir
2.1.2. Jumlah Mahasiswa S2 dan S3 Berdasarkan Asal Perguruan Tinggi
2.1.3. Jumlah Mahasiswa S2 dan S3 Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
2.1.4. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Pekerjaan dan Jenjang Pendidikan Tahun Akademik
Jumlah Mahasiswa Strata 2 S2
Strata 3 S3 Jumlah
Pr. Jumlah
Lainnya Jumlah
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
2. Strata S3 S3
Data Umum
Data Mahasiswa Program Pasca Sarjana
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
1. Strata S2 S2
PTUN PTUS
No Jenjang
PTAIN PTAIS
40-49 50-55
No Jenjang
30 30-39
Jumlah
Lk. Pr.
Lk. Pr.
55 Jumlah
2. Strata S3 S3
Jumlah 1.
Strata S2 S2
No Jenjang
Pekerjaan Belum Bekerja
PNS Bukan DosenGuru
DosenGuru TNIPolri
PNS Non PNS
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
1. Strata S2 S2
2. Strata S3 S3
Jumlah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
2.2. Data Mahasisiwa S2S3 Penerima Beasiswa 2.2.1. Penerima Beasiswa S2 Berprestasi tahun Berjalan
2.2.2. Penerima Beasiswa S3 Berprestasi tahun Berjalan
2.3. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Program Studi
2.4. Jumlah Orangtua Mahasiswa Berdasarkan Penghasilan
2.5. Penerima Beasiswa Mahasiswa S2 Prestasi selama 3 tahun terakhir
2.6. Penerima Beasiswa Mahasiswa S3 Prestasi selama 3 tahun terakhir No
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
1. Strata S2 S2
2. Strata S3 S3
Jumlah
No Sumber Beasiswa
Jenis Kelamin Lk.
Pr.
2. YayasanSwasta
1. Pemerintah
4. Lainnya
3. Perorangan
Total
No Sumber Beasiswa
Jenis Kelamin
Lk. Pr.
2. YayasanSwasta
1. Pemerintah
4. Lainnya
3. Perorangan
Total
No Jurusan Program Studi
Jenjang Mahasiswa
Lk. Pr.
JurusanProgram Studi 500.000
500.000- 1.000.000
1.000.001- 2.000.000
2.000.001- 3.000.000
3.000.001- 4.000.000
4.000.001- 5.000.000
5.000.000 Jumlah
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Tahun Sumber Beasiswa
Pemerintah YayasanSwasta
Perorangan Lainnya
Tahun Sumber Beasiswa
Pemerintah YayasanSwasta
Perorangan Lainnya
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Lk. Pr.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
2.8. Jumlah Alumni Berdasarkan Bidang Lapangan Kerja
Pegawai Negeri Sipil PedagangWirausaha
GuruDosen Pegawai Swasta
TNIPolri Buruh
Petani Tidak Tetap
Nelayan Belum Bekerja
2.9. Izin Penyelenggara dan Akreditasi
3.1. Tanah dan Bangunan Bila Milik Sendiri
Luas Tanah Seluruhnya :
m
2
Luas Bangunan Seluruhnya :
m
2
3.1.1. Luas Tanah PTAI Menurut Sumber Pengadaan
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
3.1.2. Luas Tanah PTAI Menurut Sumber Penggunaan
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
m
2
3.1.2. Data Penggunaan Tanah
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Bidang Pekerjaan No
JurusanProg. Studi Bidang Pekerjaan
Jumlah Alumni Lk
Pr
Akreditasi No Sk
TMT Peringkat
No. SK TMT
JurusanProg. Studi Jenjang
Izin Penyelenggara
Sumber Tanah Status Kepemilikan
Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat
Pinjam Sewa Pemerintah
Mandiri Beli Sendiri
Penggunaan Tanah Luas
Pemerintah Wakaf Sumbangan Hibah
Pagar Jalan
Tempat Parkir Lapangan
Keterangan Rusak
Berat Rusak
Berat Rusak
Berat
Kebun Hutan
Lahan Kosong
No Jenis Bangunan
Jumlah bangunan
Luas m
2
2 Ruang Administrasi
Usia Bangunan
1 Ruang Pimpinan
Ruang Kuliah 4
Ruang Lab Bahasa 3
Ruang Lab Micro Teaching 6
Ruang Lab Komputer 5
Ruang Lab Dakwah 8
Ruang Lab Syariah 7
Ruang Studio 10
Ruang Seminar 9
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
Tahun Tahun
3.2. Kondisi Ruang Kuliah, Ruang Dosen, Perpustakaan dan Laboratorium
3.3. Kondisi Sarana dan Peralatan
Ruang Keg. Mahasiswa 16
Ruang Perpustakaan 15
Ruang Sidang 18
Ruang Dinas Tipe A 17
Ruang Dinas Tipe B 20
Ruang Dinas Tipe C 19
Ruang Dinas Tipe D 22
Rumah Sakit 21
Wisma Hotel 24
Klinik Kesehatan 23
Masjid Musholla 26
Asrama Mahad Al Jamiah 25
Daya Tampung Asrama PA 28
Daya Tampung Asrama PI 27
Wisma Tamu Guest House 30
Ruang Koperasi 29
Kantin 32
Kamar Mandi WC 31
No JurusanProgram Studi
Ruang Kuliah Ruang Dosen Perpustakaan
Lab Baik
Rusak Baik
Rusak Baik
Rusak Baik
Rusak
No Sarana
Kondisi Jumlah
Rusak Berat
Rusak Berat
Rusak Berat
2 Meubeler Kuliah
1 Peralatan Puskom
3 Meubeler Kantor
4 Peralatan Kantor
6 Peralatan Perpustakaan
5 Peralatan Laboratorium
7 Mobil Dinas
8 Bus Truk
10 Motor Dinas
9 Ambulance
11 Sarana Olahraga
12 Sarana Kesenian
14 Asrama Mahad Al Jamiah
13 Sarana Lainnya
15 Ruang Adm dan Pimpinan
16 Ruang Kuliah
18 Lab
17 Ruaang Perustakaan
19 Sarana
20 Lapangan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
2. 10 - 20 Mahasiswa 3. 20 Mahasiswa
Jumlah Koleksi Perpustakaan :
1. 5.000 Eks 2. 1.000 - 5.000 Eks
3. 5.000 Eks
3.4.1. BukuMateri Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan
3.5. Sarana Pendukung Perpustakaan
Hadist Aqaid dan Ilmu kalam
Judul Judul
Eksp. Judul
Eksp. No
Bidang Studi Bahasa yang digunakan
Indonesia Arab
Inggris Eksp.
Lainnya Judul
Eksp.
1 Referensi
2 SkripsiTesisDesertasi
3 Jurnal
4 CD-ROM Elektronik Files
5 Microface
6 Microreader
Agama Islam 7
Agama Islam
Sosial Islam Akhlak dan Tasawuf
Al quran
Pembaharuan Islam Hukum Islam
Sejarah Islam Aliran dan Sekte Islam
8 Ilmu-ilmu Sosial
9 Ilmu-ilmu Bahasa
10 Ilmu-ilmu Murni
11 Ilmu-ilmu Terapan
12 Ilmu-ilmu Manajemen
13 KesenianOlahraga
14 Kesusasteraan
15 SejarahBiogafi
16 Karya Umum
17 Media Cetak
19 Lainnya
18 Karya Fiksi
Jumlah Total
Buruk Baik
No Jenis Sarana
Jumlah
2 1
5 4
3
7 6
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
NIKNomor KTP :
NIDN dari Depdiknas :
NIPNO. Karyawan :
Nama Lengkap :
Gelar Akademik :
Depan : Drs
Dra Ir
Dr Prof
: Belakang :
AP. A.Ma
A.Md BA
B.Sc L.L.B
L.L.M Lc
S.Ag S.E
S.E.I S.H
S.H.I S.Hum
S.Hut S.IP
S.Ked S.KG
S.KH S.KM
S.Kom S.P
S.Pd S.PdI
S.Pi
S.Psi S.Pt
S.S S.Si
S.Sn S.Sos
S.T S.TP
M.A M.Ag
M.Ag M.B.A
M.Ec M.Ed
M.Eng M.M
M.Kes M.Kom
M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I
M.Sc M.Si
M.T M.Th
Ed.D Ph.D
Th.D Tempat Lahir
: Tanggal Lahir
: Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan Agama
: Islam
Katholik Protestan
Hindu Budha
Konghucu Lainnya
Status Perkawinan :
Belum Kawin Kawin
Duda Janda
Jumlah anak :
Alamat Rumah :
RTRW :
Kode Pos : Propinsi
: KabupatenKota
: Kecamatan
: Kelurahan
: Jenis Tempat Tinggal
: Rumah Sendiri
SewaKontrak Rumah Dinas
Rumah Family Golongan Darah
: A
B AB
O Telepon
: -
Handphone :
Alamat E-mail :
No. Karpeg PNS :
No. Askes PNS :
No. Taspen PNS :
No. KARISKARSU PNS :
Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP : Nama Ibu Kandung
:
Petunjuk Umum: 1.
Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetakbalok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda , maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Identitas Pribadi
Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu,
silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.
Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd
dengan M.Pd, silahkan pilih
Wajib Diisi. BIlamana NIPNO. Karyawan
tidak memiliki silahkan isi dengan NIKNO. KTP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1