Pelaksanaan Dokumentasi SOAP pada ibu bersalin oleh bidan di Kecamatan

3. Pelaksanaan Dokumentasi SOAP pada ibu bersalin oleh bidan di Kecamatan

Medan Deli Kota Medan Tahun 2014 a. Pencatatan Tanggal dan Waktu pelaksanaan Pelaksanaan pencatatan tanggal dan waktu pelaksanaan dalam SOAP telah dilakukan oleh bidan sesuai dengan standar. Hasil analisis penelitian menunjukkan bahwa pencatatan tanggal dan waktu pelaksanaan seluruhnya dicatat dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 35 100. Pencatatan tanggal dan waktu pelaksanaan dalam sebuah dokumentasi merupakan hal yang paling penting dilakukan oleh seorang bidan.Hal ini sesuai dengan teori menurut Carpenito 1991 yang menyatakan bahwa setiap kegiatan dokumentasi harus mencantumkan waktu dan tanggal pelaksanaan, dan hal ini juga sesuai menurut Depkes 2011, yang menyatakan bahwa tanggal dan waktu merupakan aspek penting dalam dokumentasi.

b. Pelaksanaan Pencatatan data Subjektif

Pelaksanaan pencatatan data subjektif telah dilakukan oleh bidan. Hasil analisispenelitian menunjukkan bahwa pencatatan biodata data pasien dan keluhan ibu seluruhnya dicatat dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 35 100. Namun tampak dari pencatatan riwayat obstetric ginekologi dalam pendokumentasian SOAP masih rendah yaitu 8 22,9. Hal ini tidak sesuai dengan standar asuhan kebidanan menurut Kepmenkes Nomor 938MenkesSK2007 yang terdapat dalam standar I, menyatakan bahwa data subjektif diperoleh dari hasil anamnesis yang meliputi : biodata, keluhan utama, riwayat obstetric ginekologi, riwayat kesehatan dan riwayat menstruasi.Menurut Varney, pengumpulan data subjektif pada ibu bersalin yang diperoleh dari hasil anamnesis yang merupakan Universitas Sumatera Utara langkah 1 dalam manajemen Varney meliputi : biodata data demografi, riwayat kesehatan, riwayat menstruasi, riwayat obstetric ginekologi dan keluhan pasien.Seharusnya bidan melakukan pencatatan data subjektif dengan lengkap dan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Sebaiknya bidan mencatat riwayat obstetric ginekologi untuk mengetahui keadaan kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu untuk mengetahui lebih dini komplikasi yang terjadi dalam persalinan.

c. Pelaksanaan Pencatatan data Objektif

Pelaksanaan pencatatan data objektif telah dilakukan oleh bidan. Hasil analisis penelitian menunjukkan bahwa pencatatan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan dan tandavital, palpasi, dan auskultasi seluruhnya dicatat dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 35 100. Namun tampak dari pencatatan USG dalam pendokumentasian SOAP masih rendah yaitu 1954,3. Hal ini tidak sesuai dengan langkah 1 dalam manajemen Varney yang menyatakan bahwa data objektif merupakan data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan yang meliputi : pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan tanda-tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, pemeriksaan laboratorium dan USG.Seharusnya bidan melakukan pencatatan data objektif yang lengkap sesuai dengan langkah 1 dalam manajemen Varney. Hasil pencatatan USG masih rendah, karena bidan tidak mempunyai kompetensi untuk melakukan pemeriksaan USG, tetapi bidan menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG dan hasil pemeriksaan USG tersebut seharusnya diminta dan dicatat oleh bidan untuk mengetahui keadaan ibu dan bayi. Universitas Sumatera Utara

d. Pelaksanaan Pencatatan Assesment

Pelaksanaan pencatatan assessment telah dilakukan oleh bidan. Hasil analisis penelitian menunjukkan bahwa pencatatan diagnosis masalah seluruhnya dicatat dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 35 100. Namun tampakdari pencatatan antisipasi masalah potensialdalam pendokumentasian SOAP masih rendah yaitu 10 28,6. Hal ini tidak sesuai dengan dengan langkah II,III, dan IV dalam manajemen Varney yang menyatakan bahwa assessment menggambarkan hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi diagnosis masalah, antisipasi masalah potensial dan perlunya tindakan segera.Seharusnya bidan melakukan pencatatanassessment yang lengkap sesuai dengan langkah II,III, dan IV dalam manajemen Varney.

e. Pelaksanaan Pencatatan Planning

Pelaksanaan pencatatan planning telah dilakukan oleh bidan. Hasil analisis penelitian menunjukkan bahwa pencatatan perencanaan asuhanmayoritas dicatat dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 3497,1. Namun tampak daripencatatan evaluasidalam pendokumentasian SOAP masih rendah yaitu 28 80. Hal ini tidak sesuai dengan langkah V, VI, dan VII dalam manajemen Varney yang menggambarkan pendokumentasian perencanaan asuhan, pelaksanaan asuhan dan evaluasi asuhan.Seharusnya bidan melakukan pencatatan planning yang lengkap sesuai dengan langkah V, VI, dan VII dalam manajemen Varney.

f. Pelaksanaan Pencatatan Tanda tangan dan Nama bidan

Pelaksanaan pencatatan tanda tangan dan nama bidan telah dilakukan oleh bidan. Hasil analisis penelitian menunjukkan bahwa pencatatan tanda tangan seluruhnya dicatat Universitas Sumatera Utara dalam pendokumentasian SOAP sebanyak 35 100. Namun tampak dari pencatatan nama bidan dalam pendokumentasian SOAP masih rendah yaitu 32 91,4. Hal ini tidak sesuai dengan standar. Menurut Carpenito 1991 menyatakan bahwa setiap kegiatan pendokumentasian harus mencantumkan tanda tangan dan nama terang.Seharusnya bidan menandatangani semua pencatatan yang telah ditulis, hal ini sangat penting dalam dokumentasi.

4. Pelaksanaan Dokumentasi Partograf pada ibu bersalin