BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Malaria Falsiparum
Malaria berasal dari kata mala artinya buruk dan aria atau air artinya udara, dikatakan udara buruk karena tingginya prevalensi malaria di seluruh dunia
pada daerah tropis berair payau, prevalensi juga tinggi didaerah yang hangat dan basah.
12
Ada 140 spesies plasmodium, tetapi di Indonesia ada 4 spesies yang dikenal yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falsiparum, vivax, ovale
dan malaria yang transmisinya melalui nyamuk anopheles. Spesies yang paling banyak ditemukan adalah Plasmodium falsiparum dan Plasmodium vivax.
Infeksi yang disebabkan Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling besar menunjukkan angka kesakitan dan kematian.
13
Malaria adalah penyakit infeksi yang paling sulit dalam pengobatannya dibandingkan penyakit infeksi yang lain.
14
Gambar 2. Siklus Hidup Parasit Malaria.
32
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
Daur hidup plasmodium:
15
Dalam siklus hidupnya Plasmodium falsiparum mempunyai dua hospes yaitu vertebra dan nyamuk. Siklus aseksual di dalam hospes di sebut skizogoni dan
siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk di sebut sporogoni. 1. Siklus aseksual
Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina masuk ke dalam hospes vertebra manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam
waktu 30 menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Di dalam sel-sel hati parasit
tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di
fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum stadium eritrosit maka disebut stadium preeritrosit atau eksoeritrositik. Siklus eritrositik di mulai
saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak
teratur dan mulai membentuk tropozoit. Tropozoit berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya
pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen, sisa sel keluar memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya
untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk
seksual. 2. Siklus seksual.
Terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet jantan kromatin membagi menjadi 6-8
inti yang bergerak ke pinggir parasit, di pinggir ini beberapa filamen di
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
bentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot
berubah bentuk seperti cacing pendek di sebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Di tempat
ini ookinet membesar disebut ookista. Di dalam ookista di bentuk ribuan sporozoit menembus kelenjar dan masuk ke kelenjar ludah nyamuk dan bila
nyamuk menggigitmenusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.
Gambaran klinis terdiri dari 3 stadium yaitu:
1,17
1. Stadium dingin: diawali dengan gejala menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari pucat , kulit kering dan pucat,
muntah dan pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium demam: penderita merasa kepanasan, muka merah, kulit kering, seperti terbakar, muntah, mual dan mencret, nadi kuat. Suhu badan dapat
mencapai 41 °C atau lebih atau 104°F. Stadium ini berlangsung 2 -12 jam.
3. Stadium berkeringat: penderita berkeringat banyak sekali, suhu badan menurun cepat, terkadang sampai di bawah normal.
Gejala dapat disertai hepatomegali, splenomegali, trombositopeni, anemia, normal atau menurunnya hitung jenis sel darah putih. Gejala neurologis yang
dapat terjadi seperti bingung, disorientasi sampai koma.
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
Cara penularan:
1,16
1.Penularan secara alamiah: melalui gigitan nyamuk anopheles yang menularkan malaria
2.Penularan yang tidak alamiah: • Malaria bawaan kongenital: terjadi pada bayi baru lahir karena ibunya
menderita malaria. Penularan terjadi melalui plasenta. • Secara mekanik: melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Cara
penularan melalui suntik pernah dilaporkan terjadi di salah satu rumah sakit di Bandung pada tahun 1981, pada penderita yang di rawat dan
mendapat suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien.
• Secara oral: cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung dan ayam Plasmodium gallinasum, burung dara Plasmodium relection dan
monyet Plasmodium knowlesi. Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia
lain yang sakit malaria, baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.
Kemampuan bertahannya penyakit malaria di suatu daerah ditentukan oleh berbagai faktor:
17
1. Adanya manusia yang rentan terhadap infeksi dengan malaria. Penduduk asli di suatu daerah endemik, masih dapat juga terkena infeksi, hanya gejala
kliniknya biasanya ringan. Diantara penduduk asli secara alamiah ada yang tidak mudah dan ada yang mudah sekali terkena infeksi malaria. Bayi yang
baru lahir di daerah endemik sering kali masih mempunyai kekebalan yang didapat dari ibunya.
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
2. Adanya parasit di dalam tubuh manusia. Stadium yang paling penting untuk penularan ialah stadium gametosit, yang dapat melanjutkan siklus hidupnya
didalam tubuh vektor dan berkembang biak menjadi sporozoit berbentuk infektif. Bentuk inilah yang dapat ditularkan kepada manusia melalui gigitan
vektor tadi. 3. Adanya nyamuk yang dapat menjadi vektor malaria. Selain spesies, jumlah
populasi juga sangat menentukan untuk menjadikan suatu spesies sebagai penular yang berhasil. Di beberapa tempat, terutama di Jawa, vektor yang
menjadi resisten terhadap insektisida merupakan masalah yang besar. 4. Keadaan lingkungan sangat menentukan ada tidaknya malaria disuatu
daerah, terutama keadaan fisik yang dapat mendukung berkembang biaknya vektor. Nyamuk anopheles mempunyai bioomik yang beraneka
ragam, seperti tempat perindukannya, jarak dan tinggi terbangnya, tempat menggigitnya, tempat istirahatnya dan sebagainya. Vektor malaria ada yang
memakai tempat perindukan air payau di pinggir pantai seperti “lagoon”, tambak ikan rawa-rawa, air mengalir di daerah pegunungan, air disawah,
genangan-genangan air dihutan, bekas telapak kaki hewan dan lain-lain. 5. Keadaan iklim
Keadaan iklim di suatu daerah berperan penting sekali dalam penularan malaria, terutama suhu dan curah hujan. Dalam musim kemarau, jumlah
kasus malaria umumnya menurun, sedangkan setelah hujan beberapa minggu jumlah kasus malaria mulai menanjak sampai mencapai puncaknya.
Penurunan mulai terjadi lagi jika hujan mulai menghilang. Karena di beberapa wilayah Indonesia permulaan musim hujan mungkin berbeda,
maka puncak jumlah kasus malaria dapat berbeda juga, walaupun penularan malaria di Indonesia dapat terjadi sepanjang tahun. Air hujan
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
yang menyebabkan genangan-genangan air merupakan tempat perindukan nyamuk, sehingga dengan bertambahnya tempat perindukan populasi
nyamuk juga bertambah dengan akibat bertambahnya penularan. 6. Kontak antara manusia dengan vektor
Lingkungan sosial budaya dan ekonomi setempat sangat mempengaruhi besar kecilnya kontak antara manusia dengan vektor. Berbagai kebiasaan
seperti cara membuat rumah, cara bertani dan adat kebiasaan lainnya dapat menambah kontak antara manusia dengan vektor. Di Indonesia bagian
timur, orang membangun rumah dengan dinding yang di buat dari gaba- gaba yaitu batang daun pohon sagu. Dinding rumah seperti itu biasanya
tidak rapat sehingga nyamuk dapat dengan mudah masuk ke dalam rumah. Kebiasaan menunggui ladang selama bercocok tanam dan tidur di pondok –
pondok yang sangat sederhana sangat menambah pemaparan. Juga bekerja di hutan dan berburu yang mengharuskan seseorang bermalam di
hutan sering kali mengakibatkan terjadinya malaria.
Gambaran Laboratorium:
1, 18
Pemeriksaan mikroskopis tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Interpretasi pemeriksaan
mikroskopis yang terbaik adalah berdasarkan hitung kepadatan parasit dan identifikasi parasit yang tepat. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak
mengenyampingkan diagnosis malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit.
Dalam hal ini waktu pengambilan sampel darah sebaiknya pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Periode ini tropozoit dalam sirkulasi
mencapai jumlah maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
spesies parasit. Pemeriksaan mikroskopis adalah merupakan standard baku dan apabila dilakukan dengan cara yang benar mempunyai nilai sensitivitas dan
spesifitas hampir 100. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:
a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat
darah tipis. Sekaligus juga untuk identifikasi jenis plasmodium. Untuk melihat adanya parasit aseksual dari Plasmodium malaria dapat dilakukan
dengan mengambil darah dari jari tangan penderita kemudian diletakkan pada objek gelas dan biarkan kering, kemudian selama 5 -10 menit
diwarnai dengan pewarnaan giemsa yaitu cairan giemsa 10 dalam larutan buffer pH 7,1. Setelah selesai diwarnai maka sediaan darah dicuci dengan
hati-hati selama 1-2 detik lalu biarkan kering dan siap untuk diperiksa. Pemeriksaan dengan hapusan darah tebal diperlukan untuk menghitung
kepadatan parasit. b. Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila
dengan preparat darah tebal sulit dilakukan. Pengecatan dilakukan dengan cara giemsa, atau Leishman’s atau Field’s dan juga Romanowsky.
Pengecatan giemsa yang umum di pakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. Cara
pengecatan sama dengan pemeriksaan darah tebal namun sebelum di cat sediaan darah difiksasi dulu dengan metanol murni. Pemeriksaan parasit
dilakukan selama 5 menit diperkirakan 100 lapangan pandang dengan pembesaran kuat. preparat dinyatakan negatif, bila setelah diperiksa 100
lapangan pandang dengan pembesaran kuat tidak ditemukan parasit. Kepadatan parasit sering dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 10.000 sel darah merah. Cara lain dengan menghitung jumlah parasit per
100 leukosit dengan dikalikan 75 merupakan jumah parasit permikroliter darah. Bila jumlah parasit lebih dari 100.000mikro liter darah menandakan
infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosis penderita malaria.
Akan tetapi komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal.
Plasmodium falsiparum menyerang semua bentuk eritrosit mulai dari retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi
baik hhapusan maupun tetesan tebal terutama dijumpai parasit muda bentuk cincin ring form. Juga dijumpai gametosit dan pada kasus berat yang biasanya
disertai penyulit, dapat dijumpai bentuk skizon. Pada kasus berat parasit dapat menyerang sampai 20 eritrosit. Bentuk seksualgametosit muncul dalam
waktu 1 minggu dan dapat bertahan sampai beberapa bulan setelah sembuh. Tanda parasit malaria yang khas pada sediaan darah tipis, gametositnya
berbentuk pisang dan terdapat bintik maurer pada sel darah merah. Pada sediaan darah tebal dijumpai gametosit berbentuk pisang, banyak sekali bentuk
cincin tanpa bentuk lain yang dewasa, terdapat balon merah di sisi luar gametosit.
Tes serologik yang digunakan untuk diagnosis malaria ialah IFA indirect fluorescent antibody test, IHA indirect hemaglutination test, dan
ELISA enzyme linked immunosorbent assay. Kegunaan tes serologik untuk diagnosis malaria akut sangat terbatas, karena baru akan positif beberapa hari
setelah parasit malaria ditemukan dalam darah. Sampai saat ini tes serologik merupakan cara terbaik untuk studi epidemiologi.
19
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
Didaerah endemis atau pernah endemis, tes serologik berguna untuk:
13,19
1. Menentukan berapa lama endemisitas berlangsung 2. Menentukan perubahan derajat transmisi malaria
3. Menentukan daerah malaria dan fokus transmisi Sedangkan di daerah non-endemis, tes serologik digunakan untuk:
13, 19
1.Skrining donor darah 2.Menyingkirkan diagnosis malaria pada kasus demam sedangkan pada
pemeriksaan darah tidak ditemukan parasit 3.Menentukan kasus dan mengidentifikasi spesies parasit malaria bila
cara lain tidak berhasil Teknik diagnostik lain adalah pemeriksaan QBC quantitative buffy coat,
dengan menggunakan tabung kapiler dan pulasan jingga akridin kemudian diperiksa dibawah mikroskop fluoresens. Tehnik mutakhir lain yang
dikembangkan saat ini menggunakan pelacak DNA untuk mendeteksi antigen. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ditemukannya Plasmodium
falsiparum pada darah tebal dan tipis penderita. Pemeriksaan yang lain adalah dengan mendeteksi asam nukleat parasit menggunakan PCR polimerase chain
reaction. Pemeriksaan ini lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis.
1, 22
Pentingnya awal pengobatan dengan pemberian obat anti malaria yang tepat. Tepatnya awal pengobatan memberikan prognosis yang lebih baik. Dosis
sebaiknya disesuaikan dengan berat badan, dan respon terhadap pengobatan sebaiknya dipantau dengan melihat perubahan pada gejala klinis dan
pemeriksaan parasitologi. Obat anti malaria yang ideal sebaiknya murah dan mempunyai efikasi yang baik dengan pengobatan yang singkat.
14, 23
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
Pemberantasan malaria dapat dilakukan dengan berbagai cara:
17
1. Membunuh parasit dalam tubuh manusia. Hal ini dapat dilakukan dengan pengobatan, baik pengobatan masal, selektif ataupun secara profilaksis.
2. Membunuh vektor. Penyemprotan dengan insektisida masih banyak dilakukan. Hal ini penting usaha dalam pencapaian sasaran, dengan
menyemprot tempat- tempat vektor menggigit atau beristirahat. Selain nyamuk dewasa, larva nyamuk dapat juga dibunuh dengan larvasida, atau
dengan melepaskan pemangsa atau kuman patogen. 3. Perubahan lingkungan yaitu dengan pengendalian tempat perindukan
vektor, sehingga vektor tidak dapat berkembangbiak lagi. Hal ini menyangkut perubahan lingkungan yang harus ditangani lintas sektoral
seperti mengubah rawa menjadi tempat pemukiman atau tempat rekreasi, menanam pohon bakau seperti dilakukan dalam penelitian di Flores Barat
dan sebagainya. 4. Peran serta masyarakat. Selain kerjasama lintas sektoral, dengan
melibatkan berbagai instansi, peran serta masyarakat penting sekali untuk mencapai hasil yang baik. Masyarakat dapat berperan aktif setelah diberi
penyuluhan secara sederhana yang dapat dipahami oleh seluruh masyarakat. Dalam hal ini beberapa penelitian menunjukkan hasil yang
sangat menggembirakan dalam penurunan jumlah kasus malaria.
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
Di kenal beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah:
15,18 1.
Serangan primer: keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dinginmenggigil, panas dan
berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.
2.
Periode laten: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi antara dua keadaan paroksismal. Periode
laten dapat terjadi sebelum serangan primer ataupun sesudah serangan primer dimana parasit sudah tidak ditemukan lagi didalam peredaran darah,
tapi infeksi masih berlangsung.
3.
Rekrudesen: berulangnya gejala klinik atau parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Rekrudesen dapat terjadi
berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.
4.
Rekuren: berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Keadaan ini juga menerangkan apakah gejala
klinik disebabkan oleh kehidupan parasit berasal dari bentuk di luar eritrosit hati, atau parasit dari bentuk eritrositik.
5.
Relaps: berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer. Istilah relaps dipakai
untuk menyatakan berulangnya gejala klinik setelah periode yang lama dari masa laten, sampai 5 tahun, biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh
atau oleh bentuk diluar eritrosit hati pada malaria vivax atau ovale.
6.
Resistensi obat: kemampuan sejenis parasit untuk terus hidup dalam tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan gejala penyakit meskipun
Fitri Arianty Lubis: Efikasi kinin - Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak, 2008. USU e-Repository © 2008
telah diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis standard maupun dengan dosis yang lebih tinggi dan masih bisa ditolerir oleh
pemakai obat.
7.
Resistensi multidrug: adanya resistensi plasmodium falsiparum terhadap lebih dari dua jenis obat anti malaria yang sehari-hari dipakai dalam
pengobatan malaria.
2.2 Artesunat-Amodiakuin