2.1.2 Rekam medis rawat inap
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749aMenkesPerXII1989 tentang rekam medis, disebutkan bahwa rekam medis
yang lengkap harus berisi keterangan mengenai rawat jalan dan rawat inap pasien. Pada pasal 16 dijelaskan bahwa rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya
memuat: identitas pasien, anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan pengobatan, catatan
perawatan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir perawatan pasien, evaluasi pengobatan dan perawatan. Selain itu harus tercantum secara jelas
nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan. Rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus. Menurut Depkes 1991, lembaran-lembaran umum misalnya : 1 ringkasan masuk dan keluar ; 2 anamnesa dan pemeriksaan
fisik ; 3 lembaran grafik ; 4 perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan ; 5 catatan perawat bidan asuhan keperawatan ; 6 hasil pemeriksaan laboratorium
rontgen 7 ; resume keluar Lembaran khusus misalnya : 1 lembaran kontrol istimewa ; 2 laporan
operasi ; 3 laporan anesthesia ; 4 riwayat kehamilan; 5 catatatan laporan persalinan, 6 Identifikasi bayi.
Rekam medis rawat inap yang diberlakukan di RS HAM berdasarkan keputusan Direktur RS HAM tentang Penggunaan Buku Pedoman Rekam Medis RS
HAM terdiri dari dua kategori yaitu lembaran rekam medis dasar dan lembaran
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
khusus lainnya yang menyangkut hasil pemeriksaan dan tindakan medis spesialistiksubspesialistik sebagai berikut: Lembaran Dasar terdiri dari 1 lembaran
surat perintah rawat ; 2 surat persetujuan dirawat SPD ; 3 lembaran catatan identitassosial pasien ; 4 anamnese dan pemeriksaan fisik ; 5 lembaran catatan
nosokomial dan grafik suhu,tensi dan pernafasan; 6 ringkasan masuk ; 7 instruksi dokter ;8 lembaran catatan perjalanan penyakit ; 9 lembaran-lembaran
penempelan hasil penunjang ; 10 lembaran untuk tempelan surat rujukan; 11 catatan harian makanan dan obat; 12 lembaran konsultasi; 13 resume keluar; 14
lembaran asuhan keperawatan dan Lembaran Khusus lainnya yang antara lain terdiri dari 1 informed consent; 2 pemeriksaan jasmani; 3 lembaran gambaran khusus;
4 lembaran laporan anesthesi; 5 laporan pembedahan; 6 laporan catatan persalinan.
2.1.3. Kelengkapan dan mutu rekam medis
Kategori