khusus lainnya yang menyangkut hasil pemeriksaan dan tindakan medis spesialistiksubspesialistik sebagai berikut: Lembaran Dasar terdiri dari 1 lembaran
surat perintah rawat ; 2 surat persetujuan dirawat SPD ; 3 lembaran catatan identitassosial pasien ; 4 anamnese dan pemeriksaan fisik ; 5 lembaran catatan
nosokomial dan grafik suhu,tensi dan pernafasan; 6 ringkasan masuk ; 7 instruksi dokter ;8 lembaran catatan perjalanan penyakit ; 9 lembaran-lembaran
penempelan hasil penunjang ; 10 lembaran untuk tempelan surat rujukan; 11 catatan harian makanan dan obat; 12 lembaran konsultasi; 13 resume keluar; 14
lembaran asuhan keperawatan dan Lembaran Khusus lainnya yang antara lain terdiri dari 1 informed consent; 2 pemeriksaan jasmani; 3 lembaran gambaran khusus;
4 lembaran laporan anesthesi; 5 laporan pembedahan; 6 laporan catatan persalinan.
2.1.3. Kelengkapan dan mutu rekam medis
Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit Depkes, 1994 dan merupakan salah satu pelayanan yang dinilai dalam
akreditasi rumah sakit. Jika dikaitkan dengan kualitas mutu maka rekam medis mempunyai hubungan yang sangat erat. Kualitas pelayanan medis sangat erat
hubungannya dengan data rekam medis. Kualitas pelayanan medis yang dimaksud antara lain pelayanan medis bagi pasien rawat inap, karena kualitasnya dapat diukur
dengan data rekam medis. Mutu pelayanan rumah sakit bukan hanya dituntut oleh pasien tetapi juga oleh pihak lain diantaranya adalah pemberi jasa kesehatan,
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
pembayar atau pihak ketiga dalam hal ini asuransi penjamin, manajemen rumah sakit, masyarakat, pemerintah serta ikatan profesi.
Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi informasi, sehingga memungkinkan
dilakukannya evaluasi obyektif terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan dapat menjadi basis pendidikan, penelitian dan pengembangan. Arti dari pernyataan di atas
adalah bahwa sebuah rekam medis yang bermutu, selalu terisi lengkap data, dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat. Menurut Depkes 1997 setiap
tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis, standar pengembalian
rekam medis pasien pulang rawat maksimal 2 x 24 jam. Dari indikator kelengkapan rekam medis, seseorang dapat menilai kualitas suatu pelayanan kesehatan. Rumah
sakit yang memberikan pelayanan yang berkualitas tentu akan memiliki kinerja rekam medis yang berkualitas pula.
Rekam medis yang bermutu diperlukan untuk persiapan evaluasi audit medis terhadap pelayanan medis yang dilakukan dengan penelaahan secara retrospektif
terhadap rekam medis. Mutu rekam medis yang baik memenuhi indikator-indikator seperti : 1 kelengkapan isinya ; 2 keakuratan isinya ; 3 tepat waktu dan 4
pemenuhan aspek persyaratan hukum. Tinggi rendahnya mutu rekam medis sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor sumber daya rumah sakit antara lain tenaga, sarana,
teknologi, pembiayaan yang digunakan.
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
Guna memperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan analisis rekam medis dengan cara melihat rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan
paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan
dengan demikian rumah sakit maupun staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktik. Menurut Depkes 1997 dalam menganalisa mutu rekam medis digunakan
dua cara yaitu analisa kuantitas jumlahkelengkapan dan analisa kualitas mutu. Analisa kuantitatif ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai
dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisa kualitatifditujukankepada mutu
setiap berkas rekam medis. Menurut Huffman, 1994 ada tiga jenis analisis dokumen informasi rekam medis, yaitu analisis kuantitatif, analisis kualitatif dan analisis
statistik. Analisis kuantitatif dilakukan untuk mengidentifikasi catatan medis yang tidak lengkap, misalnya tidak ditemukannya laporan patologi jaringan yang telah
dikeluarkan pada waktu operasi. Komponen dasar dalam analisis kuantitatif rekam medis mencakup 1 mengkoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir misalnya
nama dan nomor rekam medis, 2 ketersediaan semua laporan yang perlu misalnya riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, catatan kemajuan, 3 otentifikasi bisa berupa
tanda tangan, stempel yang hanya dipegang oleh pemiliknya atau kode akses komputer PIN, dan 4 pencatatan yang baik. Analisis kualitatif untuk
mengidentifikasi dokumentasi yang tidak konsisten atau tidak akurat, misalnya pada waktu analisis kualitatif ditemukan bahwa sebuah komplikasi belum tercatat, atau
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
item yang seharusnya dituliskan pada kolom kanan lembaran catatan telah diisi pada kolom kiri. Analisis statistik mencakup peringkasan data dari catatan medis untuk
pengambilan keputusan administratif dan klinis. Dengan bertambah tingginya kecerdasan masyarakat dan kemungkinan
timbulnya tuntutan-tuntutan, maka nilai berkas rekam medis pasien kian bertambah penting. Karena dapat dipakai sebagai bahan bukti baik oleh dokternya, perawatnya
maupun rumah sakit. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit dan harus disimpan dengan baik, sehingga apabila dikemudian hari timbul tuntutan maka rumah
sakit dapat mempergunakan rekam medis sebagai bukti yang terpenting dalam rekam medis adalah pengisiannya yang harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada
waktunya dan tidak ditunda-tunda. Dilihat dari segi hukum, maka rekam medis jika diisi dengan baik, benar, lengkap dan tepat pada waktunya akan memberikan
gambaran yang jelas tentang apa apa yang telah dilakukan dan juga akan merupakan bukti yang kuat di depan pengadilan Guwandi, 1991
Tanggungjawab utama tentang kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada atau tidaknya bantuan yang
diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis dari staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggungjawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis Samil, 1994. Namun demikian catatan yang dibuat perawat juga dapat dipakai sebagai bukti di depan pengadilan. Karena dari catatan tersebut dapat
terungkap apa yang sebenarnya telah terjadi dan apa yang telah dilakukan dan apa yang merupakan penyebabnya, sehingga semuanya dapat dipergunakan sebagai
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
pelengkap bahan pembuktian. Seseorang yang lalai dari tanggungjawabnya wanprestasi dapat digugat di depan hakim, dikatakan lalai apabila tidak memenuhi
kewajibannya atau memenuhi tetapi tidak seperti yang dijanjikan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
749aMenkesPerXII1989 tentang rekam medis disebut bahwa : 1. Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi
pelayanan langsung kepada pasien. 3. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
mendapat pelayanan. 4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
6. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
7. Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
8. Rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. . Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan mutu pelayanan medis
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
di rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Direktur Rumah Sakit dapat membentuk Komite Catatan Medis Rumah Sakit yang bertugas merencanakan,
membuat model-model rekam medis, kemudian mempelajari, mengubah atau sama sekali menghilangkannya jika tidak sesuai lagi dengan penggunaannya. Rekam medis
sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan rumah sakit beserta staf medisnya Samil, 1994.
Rumah sakit mempunyai tugas menentukan standar dan kebijakan pelayanan termasuk standar pelayanan rekam medis Depkes, 1994. Jenis formulir rekam
medis rawat inap, petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan pengisian rekam medis dan waktu pengembaliannya diatur dalam standar pelayanan rekam
medis. Selain itu rumah sakit harus melengkapi pimpinan, staf, fasilitas, peralatan dan biaya yang memadai agar dapat mengelola rekam medis dengan baik. Agar standar
yang ditetapkan dapat dijalankan sampai pada tingkat pelaksana maka harus dilakukan sosialisasi.
Rumah sakit juga bertanggung jawab untuk memelihara suasana yang kondusif agar terselenggara proses penyelenggaraan rekam medis yang optimal.
Sehingga terdapat rekam medis yang sesuai dengan kebutuhan, terdapat tempat pengelolaan rekam medis yang memadai, terdapat mekanisme kontrol untuk
memantau kinerja rekam medis, dan terdapat system yang jelas dalam hubungan pengisi dengan pengelola rekam medis.
Purnamawati : Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong Dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis…, 2008 USU Repository © 2008
2.2. Perilaku
