2 Gambaran Klinis ENDOSCOPIC RETROGRADE CHEOLANGIO PANCREATOGRAPHY

2.2 1 Fisiologi

Fungsi kandung empedu, yaitu: a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus. Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi bilirubin pigmen utama dalam empedu dan dibuang ke dalam empedu. Kandung empedu mampu menyimpan 40-60 ml empedu. Diluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari garam-garam anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira lima kali lebih pekat dibandingkan empedu hati. Empedu disimpan dalam kandung empedu selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu mengalir ke duodenum.

2.2 2 Gambaran Klinis

Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu masuk ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita. Apabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati duktus koledokus dan masuk ke duodenum. Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun. Gejalanya mencolok: nyeri saluran empedu cenderung hebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier nyeri kolik Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara yang berat pada perut atas bagian kanan jika ductus sistikus tersumbat oleh batu, sehingga timbul rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke punggung atau bahu. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Sekali serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat frekuensi dan intensitasnya. Gejala yang lain seperti demam, nyeri seluruh permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain. 2.2 3 Komplikasi 2.2.3.1 Kolesistisis Kolesistisis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung empedu.

2.2.3.2 Kolangitis

Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi yang menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu.

2.2.3.3 Hidrops

Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang berkaitan dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus sehingga tidak dapat diisi lagi empedu pada kandung empedu yang normal. Kolesistektomi bersifat kuratif.

2.2.3.4 Empiema

Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Keluhan Penderita Kolelitiasis Berdasarkan Lokasi Batu Empedu

Istilah kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu, saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Terbentuknya batu empedu tidak selalu memunculkan gejala pada penderitanya. Gejala yang dirasakan pada penderita batu empedu tergantung dari lokasi tempat batu empedu berada. Batu empedu dapat masuk ke dalam usus halus ataupun ke usus besar lalu terbuang melalui saluran cerna sehingga tidak memunculkan keluhan apapun pada penderitanya. Jika tidak ditemukan gejala dalam kandung empedu, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Namun, jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk pemeriksaan lanjut.26 Batu empedu yang berada dalam kandung empedu bisa bertambah besar dan berisiko menyumbat saluran empedu serta dapat menimbulkan komplikasi kolesistisis, hidrops, dan empiema. Kandung empedu dapat mengalami infeksi. Akibat infeksi, kandung empedu dapat membusuk dan infeksi membentuk nanah.26,27 Bilamana timbul gejala, biasanya karena batu tersebut bermigrasi ke saluran empedu. Batu empedu berukuran kecil lebih berbahaya daripada yang besar. Batu kecil berpeluang berpindah tempat atau berkelana ke tempat lain Nyeri yang muncul akibat penyumbatan pada saluran empedu memiliki sensasi yang hampir sama dengan nyeri yang muncul akibat penyumbatan pada bagian kandung empedu. Apabila batu empedu menyumbat di dalam saluran empedu utama, maka akan muncul kembali sensasi nyeri yang bersifat hilang-timbul. Lokasi nyeri yang terjadi biasanya berbeda-beda pada setiap penderita, tetapi posisi nyeri paling banyak yang dirasakan adalah pada perut atas sebelah kanan dan dapat menjalar ke tulang punggung atau bahu. Penderita seringkali merasakan mual dan muntah. Peradangan pada saluran empedu atau yang disebut dengan kolangitis dapat terjadi karena saluran empedu tersumbat oleh batu empedu. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Batu Empedu

Batu empedu merupakan bahan kristalin yang dibentuk oleh tubuh yang mengalami penimbunan. Batu empedu dapat terjadi disepanjang sistem empedu, meliputi kantung empedu dan juga saluran empedu. Batu empedu dapat bervariasi ukurannya, dari sebesar pasir hingga sebesar bola golf. Jumlah yang terbentuk juga bisa mencapai beberapa ribu. Bentuknya juga berbeda-beda tergantung dari jenis kandungannya. Gambar 2.3 Batu empedu pada kandung empedu Secara garis besar, batu empedu dapat dibedakan menjadi 2 jenis :

2.5.1. Batu kolesterol

Nampaknya faktor pembentukan inti kolesterol mempunyai peran lebih besar dalam proses pembentukan dibandingkan faktor supersaturasi. Kolesterol baru dapat dimetabolisme di dalam usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu memainkan peran tersebut. Kolesterol diangkut dalam bentuk misel dan vesikel. Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid terutama lesitin, garam empedu dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila kosentrasi kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-lapis vesicles multilamellar. Pada akhirnya, di dalam kandung empedu, Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk Kristal kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan di lem disatukan oleh protein empedu membentuk batu kolesterol. Jenis kolesterol ini merupakan 80 dari keseluruhan batu empedu. Penampakannya biasanya berwarna hijau, namun dapat juga putih atau kuning. Batu kolesterol dapat terbentuk jika empedu mengandung terlalu banyak kolesterol dibadingkan dengan garam empedu. Selain itu 2 faktor yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik kantung empedu kita berkontraksi untuk mengeluarkan empedu dan adanya protein dalam hati yang berperan untuk menghambat masuknya kolesterol kedalam batu empedu. Kenaikan hormon estrogen kehamilan, mendapat terapi hormon, dan KB dapat meningkatkan kandungan kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya, sehingga mempermudah pembentukan batu empedu.

2.5.2. Batu pigmen

Batu jenis ini berukuran kecil, berwarna gelap dan terbuat dari bilirubin atau kalsium. Berjumlah sekitar 20 dari keseluruhan batu empedu. Biasanya batu jenis ini dijumpai pada pasien-pasien dengan keadaanpenyakit sirosis, infeksi saluran empedu, kelainan darah yang bersifat menurun, dan anemis sickle cell. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. Penyebab  Biasanya batu empedu banyak dijumpai pada wanita yang :  Berusia lebih dari 40 tahun  Kegemukan  Tidak mempunyai anak fertil  Mempunyai faktor keturunan Tidak terbukti bahwa ada hubungan antar pola makan dengan pembentukan batu empedu. Namun masih dipercaya bahwa makanan rendah serat, tinggi kolesterol, dan tinggi karbohidrat dapat berperan dalam pembentukan batu empedu. Faktor Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara lain yang mungkin mempunyai peranan dalam pembentukan batu empedu adalah kehilangan berat badan yang drastis, kesulitan buang air besar, sedikit makan ikan, dan konsumsi rendah folat, kalsium, dan vitamin. Namun, anggur dan roti gandum dapat menurunkan risiko terjadinya batu empedu.

2.5.3. Gejala batu empedu

Biasanya batu empedu pada awalnya tidak memberikan keluhan apa-apa. Namun, jika sudah berukuran lebih dari 8mm kemungkinan terjadi penyumbatan saluran empedu lebih besar barulah akan menimbulkan gejala. Karena pada dasarnya kantung empedu itu berkontraksi, maka batu yang ada di kantung empedu akan berusaha didorong keluar, hingga pada suatu keadaan batu yang berukuran besar, batu yang terdorong keluar akan menyangkut di saluran empedu. Keluhan utamanya berupa nyeri biasanya hilang timbul yang sangat hebat di perut kanan atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu dalam beberapa jam. Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung diantara kedua tulang belikat atau pada pundak kanan. Serangan nyeri ini biasanya timbul setelah makan makanan berlemak dan sering terjadi pada malam hari. Gejala nyeri ini mirip dengan nyeri yang dirasakan jika seseorang menderita batu ginjal. Salah satu cara untuk mengurangi nyeri ini adalah dengan minum banyak air pada awal serangan. Cara lain adalah dengan mengonsumsi magnesium diikuti dengan minum cairan yang pahit seperti kopi satu jam kemudian. Cairan yang pahit menstimulasi laju aliran empedu. Penelitian menunjukkan rendahnya angka kejadian batu empedu pada peminum kopi. Selain nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti mual dan muntah, kentut, dan diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai dengan demam tidak terlalu tinggi, mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna seperti dempul.

2.6 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, sekitar 10-15 penduduk dewasa menderita batu empedu, dengan angka kejadian pada pasien wanita tiga kali lebih banyak dari pada pria. Setiap tahun, sekitar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan 500.000 – 600.000 pasien kolesistektomi. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Faktor etnis dan genetic berperan penting dalam pembentukan batu empedu. Selain itu, penyakit batu empedu juga relative rendah di Okinawa Jepang. Sementara itu, 89 wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan yang berusia diatas 65 tahun mempunyai batu empedu. Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa factor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak factor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu.

2.6.1 Jenis Kelamin

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena batu empedu. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone esterogen dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitis pengosongan kandung empedu.

2.6.2 Usia

Resiko untuk terkena batu empedu meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia 60 tahun lebih cenderung untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda.

2.6.3 Berat badan

Orang dengan Body Mass Index BMI tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi batu empedu. Ini dikarenakan dengan tingginy BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksipengosongan kandung empedu.

2.6.4 Makanan

Intake rendah klorida, kehilangan berat yang cepat seperti setelah operasi gastrointestinal mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

2.6.5 Riwayat keluarga

Orang dengan riwayat keluarga batu empedu mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.

2.6.6 Aktifitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadi batu empedu. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.

2.6.8 Penyakit usus halus

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan batu empedu adalah crhon disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik .

2.6.9 Nutrisi intravena jangka lama

Nutirisi intravea jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanannutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

2.7 Komplikasi – komplikasi batu empedu

Batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada saluran empedu atau pindah ke dalam sistem pencernaan. Inilah yang biasanya menyebabkan komplikasi serius.

2.7.1 Radang Kantong Empedu Akut

Kolesistitis atau radang kantong empedu akut terjadi saat cairan empedu menumpuk dalam kantong empedu karena ada batu empedu yang menyumbat saluran keluarnya cairan itu. Gejala-gejala pada kolesistitis akut di antaranya adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke tulang belikat, demam tinggi, serta detak jantung yang cepat. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Antibiotik umumnya digunakan sebagai penanganan pertama untuk mengatasi infeksi sebelum operasi pengangkatan kantong empedu dilakukan. Prosedur yang digunakan biasanya adalah operasi ‘lubang kunci’.

2.7.2 Abses kantong empedu

Nanah terkadang dapat muncul dalam kantong empedu akibat infeksi yang parah. Jika ini terjadi, penanganan dengan antibiotik saja tidak cukup dan nanah akan perlu disedot.

2.7.3 Peritonitis

Peritonitis adalah inflamasi pada lapisan perut sebelah dalam yang dikenal sebagai peritoneum. Komplikasi ini terjadi akibat pecahnya kantong empedu yang mengalami peradangan parah. Penanganannya meliputi: • Infus antibiotik. • Operasi untuk mengangkat bagian peritoneum yang mengalami kerusakan parah.

2.7.4 Penyumbatan Saluran Empedu

Tersumbatnya saluran empedu oleh batu membuat saluran ini menjadi rentan terserang bakteri penyebab infeksi. Komplikasi ini umumnya dapat ditangani dengan antibiotik dan prosedur kolangiopankreatografi retrograd endoskopik ERCP. Gejala pada infeksi ini adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke tulang belikat, sakit kuning, demam tinggi, dan linglung.

2.7.5 Pankreatitis Akut

Pankreatitis akut juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi jika batu empedu keluar dan menyumbat saluran pankreas. Peradangan pankreas ini akan menyebabkan sakit yang hebat pada bagian tengah perut. Rasa sakit ini akan bertambah parah dan menjalar ke punggung, terutama setelah makan. Selain sakit perut, pankreatitis akut juga dapat menyebabkan gejala lain. Di antaranya adalah diare, kehilangan nafsu makan, muntah, demam tinggi, dan sakit kuning. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Posisi bungkuk atau meringkuk mungkin dapat membantu meringankan sakit perut akibat pankreatitis akut. Komplikasi ini tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan medis khusus. Tujuan penanganan hanya untuk menopang fungsi tubuh sampai peradangan mereda dengan sendirinya. Perawatan di rumah sakit umumnya berlangsung sekitar satu minggu sebelum pasien diizinkan pulang.

2.7.6 Kanker Kantong Empedu

Penderita batu empedu memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker kantong empedu. Walau demikian, kemungkinan terjadinya sangat jarang, bahkan bagi orang yang berisiko tinggi karena faktor keturunan sekali pun. Operasi pengangkatan kantong empedu akan dianjurkan untuk mencegah kanker. Terutama jika Anda mempunyai tingkat kalsium yang tinggi di dalam kantong empedu. Gejala kanker ini hampir sama dengan penyakit batu empedu yang meliputi sakit perut, demam tinggi, serta sakit kuning.

2.8 ENDOSCOPIC RETROGRADE CHEOLANGIO PANCREATOGRAPHY

ERCP Endoscopic retrograde cholangio pancreatography ERCP adalah teknik yang menggabungkan penggunaan endoskopi dan fluoroskopi untuk mendiagnosa dan mengobati masalah tertentu dari empedu atau sistem duktus pankreas. Melalui endoskopi, dokter dapat melihat bagian dalam lambung dan duodenum , dan menyuntikkan media kontra ke dalam saluran di saluran empedu dan pankreassehingga dapat dilihat dengan sinar-X. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Gambar 2.4 Alat ERCP ERCP digunakan terutama untuk mendiagnosa dan mengobati kondisi saluran empedu, termasuk batu empedu , penyempitan inflamasi bekas luka, kebocoran dari trauma dan operasi, dan kanker. ERCP dapat dilakukan untuk alasan diagnostik dan terapi, meskipun pengembangan lebih aman dan relatif tidak invasif seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi MRCP dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang dilakukan tanpa maksud terapi. ERCP merupkan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau ketepatan kurang lebih 90. Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu : A. Pendeita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatik seperti : - Kelainan di kandung empedu Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara - Batu saluran empedu - Striktur saluran empedu - Sclerosing cholangitis - Kista duktus kholedokhus B. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas serta untuk menentukan klainan baik yang jinak maupun ganas sperti : - Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas - Pankreatitis kronis - Tumor pankreas - Metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas. Kelainan saluran empedu baik yang intra hepatik maupun ekstra hepatik memberikan gambaran misalnya fibrosis menyebabkan gambaran kontour ireguler dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini terlihat pada daerah sclerosing cholangitis. Penyempitan lokal karena infiltra tumor menyebabkan dilatasi pada daerah proksimal obstruksi. Salah satu penyebab tersering dari tersumbatnya duktus biliaris ekstra hepatal adalah kholedokolitiasis, tampak gambaran defect pengisian yang radioluscen. Penyakit yang dapat menyebabkan penyumbatan di daerah distal duktus biliaris adalah berbagai jenis tumor primer seperti : - Karsinoma primer saluran empedu - Metastase karsinoma - Karsinoma kaput pankreas - Pankreatitis kronis - Karsinoma papila vateri Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Bila terdapat striktur duktus biliaris dan permukaan mukosa duktus biliaris ireguler, kemungkinan suatu infilrasi tumor. Karsinoma pankreas dan pankreatitis kronis selalu menyebabkan striktur kedua saluran. Pada pankreatitis kronis terjadi atrofi parenkin pankreas, duktus pankreatikus utama dan cabang- cabangnya dapat berdilatasi dan ireguler serta kadang-kadang dapat terlihat gambaran striktur. Sering juga diketemukan kalsifikasi dan batu di dalam duktus pankreatikus. Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan penyumbatan duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta duktus biliaris. Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontran mungkin dapat masuk kedalam tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai striktur karena proses jinak. Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul untuk kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma pankrea dengan ERCP cukup tinggi sampai 97.

2.9 Kontras media