. TUJUAN PENELITIAN HIPOTESA MANFAAT PENELITIAN GAGAL JANTUNG

juga memiliki beberapa keterbatasan lain yaitu adanya hubungan nonlinear antara kreatinin dan laju filtrasi glomerulus dan ketidakmampuan mendeteksi perubahan kecil laju filtrasi yang menurut beberapa peneliti fungsi ginjal telah menurun ≥ 50 sebelum kadar kreatitnin serum melebihi batas normal. The Dallas Heart Study menunjukkan bahwa kadar serum cystatin C berhubungan secara independen dengan massa, konsentrik dan ketebalan dinding ventrikel kiri yang diukur dengan MRI dan setelah disesuaikan dengan estimasi laju fltrasi glomerulus ternyata ada hubungan antara cystatin C dengan penyakit jantung. Cystatin C menjadi faktor resiko untuk kejadian kardiovaskular, gagal jantung dan kematian akibat penyakit kardiovaskular. 8,15,16 Andrew M dkk. menyimpulkan bahwa kadar cystatin C berhubungan dengan insiden gagal jantung sistolik FE 50, dimana kadar yang paling tinggi 1,2 mgL berhubungan dengan gagal jantung diastolik FE ≥50, sedangkan The Studies Of left Ventricular Dysfunction SOLVD yang merupakan Randomized Controlled Trial memakai batasan fraksi ejeksi 35 untuk menilai hubungan antara disfungsi ventrikel kiri dengan fungsi ginjal. 3,8,16,22 Hipertropi ventrikel kiri sebagai keadaan awal dari gagal jantung berhubungan dengan penyakit ginjal tahap akhir namun pengaruh disfungsi ventrikel kiri terhadap gangguan ginjal yang ringan masih perlu diteliti terutama di Indonesia sehingga diperlukan penilai fungsi ginjal yang lebih sensitif dalam menilai penurunan fungsi ginjal yang dini. 22,23 24 Inilah yang menjadi alasan penulis ingin meneliti hubungan tersebut.

1.2 . TUJUAN PENELITIAN

Mengetahui bagaimana hubungan antara disfungsi ventrikel kiri dengan gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan cystatin C

1.3. HIPOTESA

Ada hubungan antara disfungsi ventrikel kiri dengan gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan cystatin C. Universitas Sumatera Utara

1.4. MANFAAT PENELITIAN

• Melalui penelitian ini diharapkan dapat diketahui apakah disfungsi ventrikel kiri dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan cystatin C. • Hasil studi ini dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian-penelitian selanjutnya Universitas Sumatera Utara

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. GAGAL JANTUNG

Gagal jantung adalah sindrom klinik kompleks yang ditandai dengan gangguan fungsi dan struktur ventrikel sehingga jantung tidak mampu lagi memompakan darah kejaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh serta adanya perubahan neurohormonal yang sering disertai dengan sesak nafas terutama saat beraktifitas sehingga menurunnya kemampuan beraktifitas, retensi cairan dan akhirnya menurunnya harapan hidup. Disfungsi sistolik adalah gangguan kontraksi otot ventrikel kiri yang diikuti dengan menurunnya kekuatan pompa jantung sedangkan disfugsi diastolik adalah menurunya daya relaksasi otot ventrikel kiri yang diikuti dengan menurunnya volume pengisian. Gagal jantung timbul apabila keadaan disfungsi ini telah menimbulkan gejala klinis, baik gagal jantung sistolik atau gagal jantung diastolik. Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan kerusakan fungsi miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi ventrikel kiri mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung yang selanjutnya menyebabkan teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan mengembalikan kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan jaringan. Aktivasi sistem simpatis menimbulkan peningkatan denyut jantung dan vasokontriksi perifer sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosterone System RAAS menyebabkan vasokontriksi angiotensin dan peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium aldosteron. Mekanisme kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan dekompensasi. 1,2,11,25,26,27 Sebagai kompensasi dari berkurangnya kekuatan pompa jantung, ventrikel akan membesar untuk meningkatkan regangan dan kontraksi sehingga dapat memompa darah lebih banyak. Akibatnya, otot jantung akan menebal untuk 3,28. Universitas Sumatera Utara membantu meningkatkan kekuatan pompa. Hal tersebut membutuhkan semakin banyak suplai darah dan arteri koronaria yang menyebabkan jantung juga akan berdenyut lebih cepat untuk memompa lebih sering lagi. Pada keadaan ini, kadar hormon yang menstimulasi jantung akan meningkat. Manifestasi klinis yang menunjukkan adanya tanda-tanda kegagalan jantung kongestif yaitu dispnu dan kelelahan yang dapat menghambat toleransi latihan dan retensi cairan yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup. 1,2,26,28 Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiografi, foto toraks, ekokardiografi-doppler, kateterisasi jantung dan uji latih. 1,2,28 28 Gagal jantung dapat disertai spektrum abnormalitas fungsi ventrikel yang luas, mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal sampai dengan dilatasi berat dan atau fraksi ejeksi yang sangat rendah. 16

2.1.1. Klasifikasi Gagal Jantung

New York Heart Association NYHA pertama kali membuat klasifikasi gagal jantung yang berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional. Pembagian fungsional NYHA sering digunakan untuk menentukan progresifitas gagal jantung. Sistem ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala yang muncul, yaitu asimptomatis kelas I, gejala muncul pada aktifitas berat kelas II, gejala muncul pada saat aktifitas ringan kelas III dan gejala muncul pada saat istirahat kelas IV. Kelas fungsional pada penderita gagal jantung cenderung berubah-ubah. Bahkan perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan pengobatan dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur. ACCAHA membagi klasifikasi untuk perkembangan dan progresifitas gagal jantung atas 4 stadium yaitu stadium A adalah beresiko tinggi untuk menjadi gagal jantung tanpa ditemukan adanya disfungsi jantung, stadium B adalah adanya disfungsi jantung tanpa gejala, stadium C adalah adanya disfungsi jantung dengan gejala, stadium D adalah adanya gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi maksimal. Pembagian ini mengutamakan pada keberadaan faktor 1,28 Universitas Sumatera Utara resiko dan abnormalitas struktural jantung, pengenalan progresifitasnya, dan strategi pengobatan pada upaya preventif. Penderita gagal jantung akan mengalami perjalanan penyakitnya dari stadium A ke D namun tidak dapat kembali lagi ke stadium A, tetapi dapat terjadi bila menggunakan klasifikasi menurut NYHA. ACCAHA juga tidak pernah mengklasifikasikan tingkat keparahan gagal jantung berdasarkan fraksi ejeksi namun disebutkan tentang gagal jantung sistolik FE 50 dan gagal jantung diastolik FE 50, hanya studi-studi dengan sampel pasien gagal jantung yang mengelompokkannya berdasarkan fraksi ejeksi, misalnya studi SOLVD, PROMISE, GESICA yang memakai batasan fraksi ejeksi 35 untuk gagal jantung yang berat NYHA III- IV, namun ada juga studi yang mamakai batasan fraksi ejeksi 40 untuk yang berat. 1,28,29

2.1.2. Disfungsi Ventrikel Kiri

Keadaan ini merupakan bentuk dini dari gagal jantung menurut ACC AHA tanpa adanya gejala gagal jantung namun sudah terjadi abnormalitas struktur jantung. Apabila disertai dengan gejala gagal jantung maka keadaan ini disebut gagal jantung sistolik atau diastolik masuk dalam stadium C gagal jantung atau campuran keduanya walaupun gejala klinis keduanya sulit dibedakan. Namun pada dasarnya disfungsi ventrikel kiri ataupun yang sudah berlanjut menjadi gagal jantung telah menunjukkan perubahan struktur jantung yang sudah dapat ditemukan dengan pemeriksaan non invasif diantaranya dengan pemeriksaan ekokardiografi. Pemeriksaan ekokardiografi sudah dapat membedakan disfungsi sistolik ataupun diastolik dengan melihat fraksi ejeksi dan mengukur volume serta waktu pengisian ventrikel. 25,28

2.1.2.1. Disfungsi Sistolik

Disfungsi ini merupakan bentuk dini dari gagal jantung dimana fungsi kontraksi atau pompa ventrikel kiri terganggu sehingga Cardiac Output menurun dan hal ini merupakan mekanisme utama yang berperan dalam menurunnya fraksi ejeksi. Sedangkan mekanisme lain yang menurunkan fraksi ejeksi adalah meningkatnya stres pada dinding ventrikel. Dinding ventrikel akan mengkerut 31,35,41 Universitas Sumatera Utara selama fase sistolik sebagai manifestasi memendeknya serabut otot jantung akibat kontraksi. Kontraksi ventrikel diikuti oleh berkurangnya ukuran ruangan ventrikel yang dapat dinilai secara kualitatif sebagai normal, menurun atau hiperdinamik. Secara normal 60-70 volume akhir diastolik dikeluarkan saat fase sistolik pada tiap siklus sirkulasi jantung. Selain secara kualitatif disfungsi sistolik dapat dinilai juga secara kuantitatif dengan perumusan EF = EDV-ESV EDV x 100. Estimasi volumetrik ventrikel kiri dengan ekokerdiografi 2D berdasarkan pada 3 metode geometrik yang mengkombinasikan pengukuran dimensi ventrikel kiri dan area yang diukur volumenya. Metode itu adalah prolate ellipsoid methode, hemi- ellipsoid methode dan biplane methode of discs modified Simpsons rule Penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri 5-10 sudah dapat ditemukan oleh observer yang berpengalaman. Fraksi ejeksi 55 masih dipertimbangkan sebagai normal, 40-54 sebagai mildly reduced, 30-39 sebagai moderately reduced sedangkan 30 sebagai severely reduced. Keadaan hiperdianamik terjadi apabila fraksi ejeksi melebihi 70 yang akan terlihat sebagai ruangan yang hampir tidak ada ketika dilihat dari posisi apikal atau parasternal dan dapat dijumpai pada keadaan hipovolemi atau pada kardiomiopati hipertrofi. Namun studi-studi yang menilai disfungsi sistolik umumnya menggunakan fraksi ejeksi 50 sebagai batasannya Penyebab yang utama pada disfungsi ini adalah penyakit jantung iskemi. Pada gagal jantung dekompensata ditemukan 63 pasien dengan disfungsi sistolik yang memiliki penyakit jantung koroner sedangkan yang disfungsi diastolik hanya 54.

2.1.2.1.1. Peranan Ekokardiografi dalam Menentukan Penyebab Disfungsi Sistolik

Ekokardiografi dapat juga digunakan dalam menentukan etiologi disfungsi ini Tabel 2.1. Pada penyakit jantung iskemi hampir selalu dijumpai adanya abnormalitas gerakan dinding regional terutama sekunder dari infark miokard sebelumnya. Sedangkan pada disfungsi sistolik yang global tanpa adanya variasi regional lebih mendukung terjadi oleh karena kardiomiopati bukan iskemi. 31 Universitas Sumatera Utara Penyakit katup jantung regurgitasi berat seperti regurgitasi mitral dan aorta dapat menyebabkan dilatasi ventrikel kiri dengan penurunan fungsi sistolik. Peningkatan tekanan berlebihan seperti stenosis aorta, hipertensi berat ataupun koarktasio selalu menimbulkan hipertrofi meskipun dilatasi ventrikel dan disfungsi dapat terjadi terlambat pada perjalan penyakit ini. Variasi dari penyakit jantung kongenital pun dapat menyebabkan disfungsi sistolik dan biasanya dapat dinilai dengan ekokardiografi termasuk juga penyakit jantung infiltratif seperti amiloidosis yang mempunyai gambaran patognomik. Gambaran yang umum dijumpai adalah hipertofi ventrikel kiri, miokardium tampak sebagai gambaran berbintik-bintik, dilatasi atrium, penebalan katup nonspesifik dan effusi perikard. 31,41 Tabel 2.1. Penyebab Umum Disfungsi Sistolik Ventrikel 31 • Ischemic heart disease 75 pada negara-negara industri • Cardiomyopathies • Pressure Overload states Hypertensive heart disease Valvular heart disease: aortic stenosis • Volume overload disease Valvular heart disease: aortic incompetence, mitral regurgitation Ventricular septal defect • Rapid ventricular rate states Sustained ventricular tachycardias e.g.,atrial fibrillation with rapid ventricular response • Congenital heart diasease

2.1.2.2. Disfungsi Diastolik

Disfungsi ini juga merupakan bentuk dini dari gagal jantung dimana kemampuan pengisian ventrikel kiri menurun sehingga dibutuhkan tekanan pengisian atrium yang lebih besar lagi. Kemampuan pengisiannya menurun oleh karena gangguan relaksasi ataupun compliance ventrikel dengan fraksi ejeksi yang masih normal namun cardiac output sudah mulai menurun Tabel 2.2. Vasan dan Levy menetapkan Fraksi Ejeksi 50 sebagai batasan untuk disfungsi diastolik. 28,32,35,36 Universitas Sumatera Utara Tabel 2.2. Faktor yang Mempengaruhi Pengisian Ventrikel 32 • Left ventricular compliance Intrinsic distensibility and elasticity LV cavity dimensions • Rate of relaxation , • Left atrial compliance • Left atrial pressure • Valvular regurgitation: aortic and mitral • Pericardial restraint Fibrosis iskemik miokard penyakit jantung koroner dan hipertofi ventrikel oleh karena hipertensi ataupun kardiomiopati hipertrofik merupakan penyebab tersering Tabel 2.3. Disfungsi diastolik sering timbul bersama dengan disfungsi sistolik namun dapat muncul tersendiri pada 20-40 pasien gagal jantung. 35,41 Tabel 2.3. Keadaan yang Menyebabkan Disfungsi Diastolik 32,35 • Hypertension • Ischemic heart disease • Hypertrophic cardiomyopathy • Restrictive cardiomyopathy • Constrictive pericarditis and cardiac temponade • Dilated cardiomyopathy • Cardiac transplant rejection Jika compliace ventrikel menurun maka akan terjadi peningkatan tekanannya dalam merespon penambahan volume. Atrium berperan sebagai reservoir, penghubung dan pompa selama siklus jantung, oleh karena itu proses yang mengganggu fungsi atrium normal juga berperan dalam terjadinya disfungsi diastolik. Pada usia muda yang sehat kontraksi atrium berperan sekitar 20 dari pengisian ventrikel. Proporsi ini akan meningkat sedikit sesuai pertambahan usia tetapi biasanya tidak melebihi 50 dari pengisian ventrikel. 31,32 Universitas Sumatera Utara

2.1.2.2.1. Klasifikasi Disfungsi Diastolik

Klasifikasi yang umum digunakan terutama berdasarkan pola aliran masuk katup mitral yang ditentukan dari puncak gelombang E pengisian ventrikel awal yang cepat, gelombang A pengisian ventrikel saat atrium berkontraksi, kecepatan puncak dan rata-rata waktu perlambatan dari gelombang E yang dapat ditentukan dengan pemeriksaan ekokardiografi doppler transmitral. 28,32,35 Aliran transmitral yang normal ditandai oleh rasio EA 1 dengan waktu deselerasi gelombang E 150-220 ms waktu dari puncak gelombang E sampai akhir dari aliran mitral dan kontribusi atrium pada pengisian ventrikel umumnya tidak lebih 20 .Gambar 2.1 Gambar 2.1. Pengukuran Disfungsi Diastolik dengan Doppler Transmitral 35 Penggunaan Doppler transmitral sudah sangat membantu untuk mengenal fungsi diastolik yang normal sampai adanya disfungsi diastolik. Disfungsi diastolik dapat dibagi atas 3 kelompok berdasarkan beratnya disfungsi Tabel 2.4: 1. Gangguan Relaksasi Mild Dysfunction 2. Pseudo-normal Moderate Dysfunction 3. Restriktif Severe Dysfunction Universitas Sumatera Utara Tabel 2.4. Pola Ekokardiografi Doppler Sesuai Beratnya Disfungsi Diastolik

2.1.2.2.1.1. Gangguan Relaksasi

Pola doppler pada gangguan ini ditandai dengan gelombang E dengan gelombang A yang terbalik puncak gelombang E puncak gelombang A dan terdapat pemanjangan waktu deselerasi gelombang E lebih dari 220 ms. Keadaan ini mungkin sering dijumpai pada usia lanjut dan bisa tidak ditemukan keadaan yang patofisiologi, tetapi bila dijumpai pada usia 65 tahun dugaan adanya abnormalitas fungsi diastolik perlu dipertimbangkan. Pola ini terjadi oleh karena relaksasi ventrikel kiri terganggu atau menurunnya compliancenya sehingga tekanan atrium kiri meningkat abnormal yang bermanifestasi sebagai menurunnya puncak gelombang E dan melambatnya waktu deselerasi. Keadaan ini biasanya bertoleransi buruk terhadap takhikardia dan fibrilasi atrium.

2.1.2.2.1.2. Psedo-normal

Jika tekanan pengisian intrakardiak meningkat bersamaan setelah terlebih dahulu terjadi gangguan relaksasi ventrikel kiri maka pola doppler aliran mitral kembali tampak seperti gambaran normal dengan rasio EA 1 namun terjadi penurunan waktu deselerasi gelombang E. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan gradien yang lebih tinggi antara atrium kiri dan ventrikel kiri sehingga memberikan tekanan yang lebih besar kapada ventrikel kiri pada fase pengisian awal ventrikel. Keadaan ini membentuk pola doppler dengan puncak gelombang E Universitas Sumatera Utara yang lebih tinggi dan pengisian ventrikel yang lebih cepat penurunan waktu deselerasi gelombang E sehingga akan tampak seolah-olah normal pada gangguan relaksasi ventrikel dan dijumpai tekanan pengisian pada sisi kiri.

2.1.2.2.1.3. Restriktif

Pada disfungsi diastolik dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel yang semakin progresif, dapat terjadi restriktif dengan peningkatan puncak gelombang E oleh karena gradien transmitral yang lebih tinggi dari meningkatnya tekanan atrium kiri. Selanjutnya diikuti dengan semakin memendeknya waktu deselerasi dan mengecilnya gelombang A tingginya tekanan diastolik ventrikel kiri yang telah diikuti dengan disfungsi sistolik atrium. Maka pola dopplernya adalah gelombang E dengan puncak yang tinggi namun sempit dan gelombang A yang kecil dengan waktu pengisian ventrikel yang sangat pendek pada awal fase diastolik.

2.2. FILTRASI GLOMERULUS SEBAGAI SALAH SATU PROSES FUNGSI GINJAL