yang lebih tinggi dan pengisian ventrikel yang lebih cepat penurunan waktu deselerasi gelombang E sehingga akan tampak seolah-olah normal pada
gangguan relaksasi ventrikel dan dijumpai tekanan pengisian pada sisi kiri.
2.1.2.2.1.3. Restriktif
Pada disfungsi diastolik dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel yang semakin progresif, dapat terjadi restriktif dengan peningkatan puncak gelombang
E oleh karena gradien transmitral yang lebih tinggi dari meningkatnya tekanan atrium kiri. Selanjutnya diikuti dengan semakin memendeknya waktu deselerasi
dan mengecilnya gelombang A tingginya tekanan diastolik ventrikel kiri yang telah diikuti dengan disfungsi sistolik atrium. Maka pola dopplernya adalah
gelombang E dengan puncak yang tinggi namun sempit dan gelombang A yang kecil dengan waktu pengisian ventrikel yang sangat pendek pada awal fase
diastolik.
2.2. FILTRASI GLOMERULUS SEBAGAI SALAH SATU PROSES FUNGSI GINJAL
Glomerulus adalah suatu pleksus anastomosis kapiler yang dikelilingi oleh kapsula Bowman, suatu lekukan kapsula dari sel epitel tubular dimana urin
difiltrasi. Glomerulus juga mengandung sel-sel mesangial sebagai penyangga kapiler dimana sel-sel tersebut bersifat kontraktil dan dapat melakukan fungsi
fagosit. Darah masuk ke kapiler glomerulus melalui arteriol aferen dan keluar melalui arteriol eferen. Vasokonstriksi dari arteriol eferen akan menghasilkan
tekanan hidrostatik yang tinggi dalam kapiler glomerulus sehingga menggerakkan air, ion-ion dan molekul-molekul kecil melewati perintang filtration barrier ke
dalam kapsula Bowman. Bahan yang dapat difiltrasi ditentukan oleh ukuran molekul dan muatannya.
33,34,40
Filtrasi glomerulus adalah proses pergerakan sekitar 20 plasma yang masuk ke kapiler glomerulus kemudian menembus kapiler untuk masuk ke ruang
interstisium lalu menuju kapsula Bowman. Sebagian besar zat yang masuk ke tubulus di kapsula Bowman tidak menetap di tubulus. Zat-zat tersebut dialirkan
kembali ke darah melewati kapiler peritubulus melalui proses reabsorbsi. Zat-zat
Universitas Sumatera Utara
lain yang ditambahkan ke filtrat urin juga melalui kapiler peritubulus melalui proses sekresi. Melalui proses reabsorbsi dan sekresi inilah nefron memanipulasi
komposisi dan volume filtrat urin awal untuk menghasilkan urin akhir.
2.2.1. Laju Filtrasi Glomerulus
Laju filtrasi glomerulus LFG didefenisikan sebagai volume filtrat yang masuk ke dalam kapsula Bowman persatuan waktu. LFG relatif konstan dan
memberi indikasi kuat mengenai kesehatan ginjal. LFG bergantung pada empat tekanan yang menentukan filtrasi dan reabsorbsi yaitu tekanan kapiler, tekanan
cairan interstisium, tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium sehingga setiap perubahan tekanan tersebut akan mengubah
laju filtrasi glomerulus. Selain itu LFG juga dipengaruhi oleh ketersediaan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi sehingga penurunan luas permukaan
glomerulus akan menurunkan LFG.
33,34,40
Laju filtrasi glomerulus merupakan uji fungsi ginjal yang paling banyak dilakukan terutama untuk studi-studi penelitian. Akurasi setiap uji LFG
tergantung dari substansi atau zat yang dipakai sebagai media kontras. Kriteria substansi zat yang memenuhi syarat untuk uji LFG yaitu:
1. Eliminasi dari tubuh hanya oleh ginjal 2. Filtrasi bebas
3. Tidak mengalami sekresi ataupun reabsorbsi oleh tubulus 4. Pengukuran cukup akurat dan mudah
Inulin merupakan satu-satunya zat yang memenuhi kriteria sehingga uji klirens inulin merupakan standard baku namun tidak rutin dilakukan kepada setiap pasien
karena masalah tekhnik dan biaya. Selama uji pasien mendapat infus inulin selarna 3 jam dan mempertahankan pemasukan cairan.
Nilai rata-rata LFG pada orang dewasa adalah 180 liter perhari 125 ml permenit. Volume plasma normal adalah sekitar 3 liter dari volume darah total
sekitar 5 liter berarti plasma difiltrasi oleh ginjal sekitar 60 kali sehari, selain itu kenyataan yang luar biasa adalah dari 180 liter cairan yang difiltrasi ke dalam
kapsula Bowman perhari hanya 1,5 liter perhari yang diekskresikan dari tubuh
Universitas Sumatera Utara
sebagai urin. Sisanya diserap kembali ke dalam darah di sepanjang kapiler peritubulus.
2.2.2. Gangguan Fungsi Ginjal
Gangguan ini terjadi karena adanya penurunan laju filtrasi glomerulus glomerular filtration rate = GFR yang dapat terjadi dalam derajat ringan, sedang
ataupun berat. Proses penurunan fungsi ginjal ini dapat berlangsung secara sementara akut ataupun berlangsung secara kronis dan progresif sehingga pada
akhirnya akan terjadi gagal ginjal terminal. Pada tahun 2002, The National Kidney Foundation NKF Kidney Disease
Outcome Quality Initiative K DOQI menyusun panduan mengenai penyakit ginjal kronik. Menurut panduan ini gangguan fungsi ginjal yang dini sudah
termasuk dalam stadium penyakit ginjal kronik bila berlangsung menetap atau persisten.
GFR 60 mlmenit 1,73 m
2
Ada kemungkinan GFR tetap normal atau meningkat, tetapi sudah terdapat kerusakan ginjal sehingga mempunyai resiko untuk mengalami dua keadaan
utama akibat PGK yaitu hilangnya fungsi ginjal dan terjadinya penyakit kardiovaskular. Definisi PGK tidak memperhatikan penyebab yang mendasari
terjadinya kelainan ginjal namun harus tetap diupayakan untuk menegakkan diagnosis penyebabnya, derajat kerusakan ginjal, derajat penurunan fungsi ginjal
maupun resiko hilangnya fungsi ginjal lebih lanjut serta resiko timbulnya penyakit kardiovaskular.
3 bulan diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal kronik tanpa memperhatikan ada atau tidaknya kerusakan ginjal oleh karena
pada tingkat GFR tersebut atau lebih rendah, ginjal telah kehilangan fungsinya lebih 50 dan terdapat komplikasi. Sedangkan pada sisi lain adanya kerusakan
ginjal tanpa memperhatikan tingkat GFR juga diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal kronik PGK.
2.2.3. Peranan Cystatin C dalam Deteksi Dini Gangguan Fungsi Ginjal
Penelitian-penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa cystatin C merupakan zat endogen sebagai penilai lain fungsi ginjal yang lebih sensitif untuk
Universitas Sumatera Utara
menilai penurunan laju filtrasi glomerulus yang ringan sampai sedang dibandingkan dengan kreatinin. Cystatin C termasuk asam amino 122, protein 13
250-Da yang berperan sebagai inhibitor proteinase cystein seperti cathepsin B,S dan K yang diproduksi secara konstan oleh semua sel berinti melalui ekspresi
gen. Oleh karena ukurannya kecil cystatin C difiltrasi secara bebas oleh glomerulus namun tidak disekresikan tetapi direabsorbsi oleh sel epitel tubulus
dan selanjutnya dimetabolisme seluruhnya sehingga tidak ada yang kembali ke aliran darah. Oleh karena tidak kembali ke aliran darah dan tidak disekresikan ke
tubulus maka estimasi laju filtrasi glomerulus akan lebih merefleksikan fungsi filtrasi ginjal yang sebenarnya.
Produksi cystatin C tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi dan tidak memiliki ritme sikardian, selain itu konsentrasi di plasma lebih stabil dibanding
inhibitor proteinase yang lain. Fungsi cystatin C antara lain melindungi jaringan penghubung oleh enzim intrasellular dan mungkin juga sebagai anti virus dan anti
bakteri.
13,15,21
Selain itu kadar cystatin C tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, diet, etnis, aktifitas dan massa otot, namun bebrapa penelitian menunjukkan bahwa
keadaan hipertiroid, dan penggunaan kortikosteroid setelah transplantasi serta kemoterapi pada keganasan dapat meningkatkan kadar cystatin C namun
berhubungan secara independen dengan inflamasi. Sedangkan kadar kreatinin dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu usia, jenis kelamin, diet, etnis dan massa
otot dan banyak keadaan lain yang mempengaruhi peningkatan dan penurunan kadarnya Tabel 2.5. Kreatinin juga memiliki beberapa keterbatasan lain yaitu
adanya hubungan nonlinear antara kreatinin dan laju filtrasi glomerulus dan ketidakmampuan mendeteksi perubahan kecil laju filtrasi yang menurut beberapa
peneliti fungsi ginjal telah menurun 50 sebelum kadar kreatitnin serum melebihi batas normal.
3,13
Tes baku emas untuk menentukan laju filtrasi golerulus adalah dengan mengukur bersihan zat-zat eksogen seperti inulin,
8,15,16,30
51
Cr-EDTA,
99m
Tc-labelled DTPA,
125
labelled iothalamate atau iohexol namun mahal, membutuhkan waktu lebih dan pengawasan laboratorium yang lebih ketat sehingga diperlukan tes
Universitas Sumatera Utara
bersihan ginjal dengan mengukur zat endogen di darah yang lebih praktis diantaranya dengan mengukur kadar cystatin C dan kreatinin.
Pengukuran laju filtrasi glomerulus dengan cara tidak langsung mengukur zat endogen berhubungan terbalik dengan rata-rata bersihan ginjal sehingga kadar
cystatin C juga berbanding terbalik bila dihubungkan dengan laju filtrasi iohexol sebagai baku emas dengan rumus: GFRIO = 87,17 plasma cystatin C - 6,87.
12,13,14
13
Tabel 2.5. Perbandingan Cystatin C dengan Creatinin Serum
3
2.3 . Pengaruh Disfungsi Ventrikel terhadap Fungsi Ginjal.