FILTRASI GLOMERULUS SEBAGAI SALAH SATU PROSES FUNGSI GINJAL

yang lebih tinggi dan pengisian ventrikel yang lebih cepat penurunan waktu deselerasi gelombang E sehingga akan tampak seolah-olah normal pada gangguan relaksasi ventrikel dan dijumpai tekanan pengisian pada sisi kiri.

2.1.2.2.1.3. Restriktif

Pada disfungsi diastolik dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel yang semakin progresif, dapat terjadi restriktif dengan peningkatan puncak gelombang E oleh karena gradien transmitral yang lebih tinggi dari meningkatnya tekanan atrium kiri. Selanjutnya diikuti dengan semakin memendeknya waktu deselerasi dan mengecilnya gelombang A tingginya tekanan diastolik ventrikel kiri yang telah diikuti dengan disfungsi sistolik atrium. Maka pola dopplernya adalah gelombang E dengan puncak yang tinggi namun sempit dan gelombang A yang kecil dengan waktu pengisian ventrikel yang sangat pendek pada awal fase diastolik.

2.2. FILTRASI GLOMERULUS SEBAGAI SALAH SATU PROSES FUNGSI GINJAL

Glomerulus adalah suatu pleksus anastomosis kapiler yang dikelilingi oleh kapsula Bowman, suatu lekukan kapsula dari sel epitel tubular dimana urin difiltrasi. Glomerulus juga mengandung sel-sel mesangial sebagai penyangga kapiler dimana sel-sel tersebut bersifat kontraktil dan dapat melakukan fungsi fagosit. Darah masuk ke kapiler glomerulus melalui arteriol aferen dan keluar melalui arteriol eferen. Vasokonstriksi dari arteriol eferen akan menghasilkan tekanan hidrostatik yang tinggi dalam kapiler glomerulus sehingga menggerakkan air, ion-ion dan molekul-molekul kecil melewati perintang filtration barrier ke dalam kapsula Bowman. Bahan yang dapat difiltrasi ditentukan oleh ukuran molekul dan muatannya. 33,34,40 Filtrasi glomerulus adalah proses pergerakan sekitar 20 plasma yang masuk ke kapiler glomerulus kemudian menembus kapiler untuk masuk ke ruang interstisium lalu menuju kapsula Bowman. Sebagian besar zat yang masuk ke tubulus di kapsula Bowman tidak menetap di tubulus. Zat-zat tersebut dialirkan kembali ke darah melewati kapiler peritubulus melalui proses reabsorbsi. Zat-zat Universitas Sumatera Utara lain yang ditambahkan ke filtrat urin juga melalui kapiler peritubulus melalui proses sekresi. Melalui proses reabsorbsi dan sekresi inilah nefron memanipulasi komposisi dan volume filtrat urin awal untuk menghasilkan urin akhir.

2.2.1. Laju Filtrasi Glomerulus

Laju filtrasi glomerulus LFG didefenisikan sebagai volume filtrat yang masuk ke dalam kapsula Bowman persatuan waktu. LFG relatif konstan dan memberi indikasi kuat mengenai kesehatan ginjal. LFG bergantung pada empat tekanan yang menentukan filtrasi dan reabsorbsi yaitu tekanan kapiler, tekanan cairan interstisium, tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium sehingga setiap perubahan tekanan tersebut akan mengubah laju filtrasi glomerulus. Selain itu LFG juga dipengaruhi oleh ketersediaan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi sehingga penurunan luas permukaan glomerulus akan menurunkan LFG. 33,34,40 Laju filtrasi glomerulus merupakan uji fungsi ginjal yang paling banyak dilakukan terutama untuk studi-studi penelitian. Akurasi setiap uji LFG tergantung dari substansi atau zat yang dipakai sebagai media kontras. Kriteria substansi zat yang memenuhi syarat untuk uji LFG yaitu: 1. Eliminasi dari tubuh hanya oleh ginjal 2. Filtrasi bebas 3. Tidak mengalami sekresi ataupun reabsorbsi oleh tubulus 4. Pengukuran cukup akurat dan mudah Inulin merupakan satu-satunya zat yang memenuhi kriteria sehingga uji klirens inulin merupakan standard baku namun tidak rutin dilakukan kepada setiap pasien karena masalah tekhnik dan biaya. Selama uji pasien mendapat infus inulin selarna 3 jam dan mempertahankan pemasukan cairan. Nilai rata-rata LFG pada orang dewasa adalah 180 liter perhari 125 ml permenit. Volume plasma normal adalah sekitar 3 liter dari volume darah total sekitar 5 liter berarti plasma difiltrasi oleh ginjal sekitar 60 kali sehari, selain itu kenyataan yang luar biasa adalah dari 180 liter cairan yang difiltrasi ke dalam kapsula Bowman perhari hanya 1,5 liter perhari yang diekskresikan dari tubuh Universitas Sumatera Utara sebagai urin. Sisanya diserap kembali ke dalam darah di sepanjang kapiler peritubulus.

2.2.2. Gangguan Fungsi Ginjal

Gangguan ini terjadi karena adanya penurunan laju filtrasi glomerulus glomerular filtration rate = GFR yang dapat terjadi dalam derajat ringan, sedang ataupun berat. Proses penurunan fungsi ginjal ini dapat berlangsung secara sementara akut ataupun berlangsung secara kronis dan progresif sehingga pada akhirnya akan terjadi gagal ginjal terminal. Pada tahun 2002, The National Kidney Foundation NKF Kidney Disease Outcome Quality Initiative K DOQI menyusun panduan mengenai penyakit ginjal kronik. Menurut panduan ini gangguan fungsi ginjal yang dini sudah termasuk dalam stadium penyakit ginjal kronik bila berlangsung menetap atau persisten. GFR 60 mlmenit 1,73 m 2 Ada kemungkinan GFR tetap normal atau meningkat, tetapi sudah terdapat kerusakan ginjal sehingga mempunyai resiko untuk mengalami dua keadaan utama akibat PGK yaitu hilangnya fungsi ginjal dan terjadinya penyakit kardiovaskular. Definisi PGK tidak memperhatikan penyebab yang mendasari terjadinya kelainan ginjal namun harus tetap diupayakan untuk menegakkan diagnosis penyebabnya, derajat kerusakan ginjal, derajat penurunan fungsi ginjal maupun resiko hilangnya fungsi ginjal lebih lanjut serta resiko timbulnya penyakit kardiovaskular. 3 bulan diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal kronik tanpa memperhatikan ada atau tidaknya kerusakan ginjal oleh karena pada tingkat GFR tersebut atau lebih rendah, ginjal telah kehilangan fungsinya lebih 50 dan terdapat komplikasi. Sedangkan pada sisi lain adanya kerusakan ginjal tanpa memperhatikan tingkat GFR juga diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal kronik PGK.

2.2.3. Peranan Cystatin C dalam Deteksi Dini Gangguan Fungsi Ginjal

Penelitian-penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa cystatin C merupakan zat endogen sebagai penilai lain fungsi ginjal yang lebih sensitif untuk Universitas Sumatera Utara menilai penurunan laju filtrasi glomerulus yang ringan sampai sedang dibandingkan dengan kreatinin. Cystatin C termasuk asam amino 122, protein 13 250-Da yang berperan sebagai inhibitor proteinase cystein seperti cathepsin B,S dan K yang diproduksi secara konstan oleh semua sel berinti melalui ekspresi gen. Oleh karena ukurannya kecil cystatin C difiltrasi secara bebas oleh glomerulus namun tidak disekresikan tetapi direabsorbsi oleh sel epitel tubulus dan selanjutnya dimetabolisme seluruhnya sehingga tidak ada yang kembali ke aliran darah. Oleh karena tidak kembali ke aliran darah dan tidak disekresikan ke tubulus maka estimasi laju filtrasi glomerulus akan lebih merefleksikan fungsi filtrasi ginjal yang sebenarnya. Produksi cystatin C tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi dan tidak memiliki ritme sikardian, selain itu konsentrasi di plasma lebih stabil dibanding inhibitor proteinase yang lain. Fungsi cystatin C antara lain melindungi jaringan penghubung oleh enzim intrasellular dan mungkin juga sebagai anti virus dan anti bakteri. 13,15,21 Selain itu kadar cystatin C tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, diet, etnis, aktifitas dan massa otot, namun bebrapa penelitian menunjukkan bahwa keadaan hipertiroid, dan penggunaan kortikosteroid setelah transplantasi serta kemoterapi pada keganasan dapat meningkatkan kadar cystatin C namun berhubungan secara independen dengan inflamasi. Sedangkan kadar kreatinin dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu usia, jenis kelamin, diet, etnis dan massa otot dan banyak keadaan lain yang mempengaruhi peningkatan dan penurunan kadarnya Tabel 2.5. Kreatinin juga memiliki beberapa keterbatasan lain yaitu adanya hubungan nonlinear antara kreatinin dan laju filtrasi glomerulus dan ketidakmampuan mendeteksi perubahan kecil laju filtrasi yang menurut beberapa peneliti fungsi ginjal telah menurun 50 sebelum kadar kreatitnin serum melebihi batas normal. 3,13 Tes baku emas untuk menentukan laju filtrasi golerulus adalah dengan mengukur bersihan zat-zat eksogen seperti inulin, 8,15,16,30 51 Cr-EDTA, 99m Tc-labelled DTPA, 125 labelled iothalamate atau iohexol namun mahal, membutuhkan waktu lebih dan pengawasan laboratorium yang lebih ketat sehingga diperlukan tes Universitas Sumatera Utara bersihan ginjal dengan mengukur zat endogen di darah yang lebih praktis diantaranya dengan mengukur kadar cystatin C dan kreatinin. Pengukuran laju filtrasi glomerulus dengan cara tidak langsung mengukur zat endogen berhubungan terbalik dengan rata-rata bersihan ginjal sehingga kadar cystatin C juga berbanding terbalik bila dihubungkan dengan laju filtrasi iohexol sebagai baku emas dengan rumus: GFRIO = 87,17 plasma cystatin C - 6,87. 12,13,14 13 Tabel 2.5. Perbandingan Cystatin C dengan Creatinin Serum 3

2.3 . Pengaruh Disfungsi Ventrikel terhadap Fungsi Ginjal.