BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Luka
Luka adalah peristiwa yang tidak dapat dihindari dari kehidupan manusia. Terjadinya luka dapat disebabkan oleh trauma fisik, kimia, termal, mikroba atau reaksi imunologis
terhadap jaringan Lindhe dkk, 2008. Luka ini mengakibatkan hilangnya kontinuitas jaringan epitel dengan atau tanpa kehilangan jaringan ikat yang mendasarinya Dealey dkk, 2008 .
Secara fisiologis, tubuh manusia akan merespon adanya perlakuan dengan proses penyembuhan luka, yaitu suatu usaha untuk memperbaiki kerusakan jaringan yang terjadi
Kumar dkk, 2009. Penyembuhan luka khususnya mukosa rongga mulut lebih kompleks karena sering
terkontaminasi oleh berbagai jenis bakteri rongga mulut Hartini, 2012. Proses penyembuhan luka yang cepat diperlukan untuk segera dapat mengembalikan struktur anatomi dan fungsi
fisiologis jaringan yang mengalami luka Vernino dkk, 2008. Proses yang mengarah terhadap perbaikan matrik biologi, fungsi fisiologis dan mengembalikan kestabilan integritas
jaringan akibat luka disebut proses penyembuhan luka Hom dkk, 2009.
2.2 Proses Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan proses yang kompleks karena terjadi bermacam- macam interaksi sel yang berbeda dengan mediator sitokin dan matriks ekstraselluler
Mackay dan Alan, 2003. Proses penyembuhan luka dibagi menjadi 4 fase yang berkesinambungan dan tumpang tindih yaitu fase hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan
maturasi Newman dkk, 2003 :
1. Fase Hemostasis
Fase hemostasis terjadi dalam beberapa menit dari awal cedera kecuali ada gangguan pembekuan yang mendasari. Fase ini terdiri dari dua proses utama yaitu
terbentuknya bekuan fibrin dan koagulasi, pada awal terjadinya luka atau trauma maka terjadi vasokonstriksi pembuluh darah Clark, 2001. Dengan adanya perlukaan
pembuluh darah, endotel terlepas maka jaringan subendotel terbuka sehingga trombosit melekat ke kolagen di jaringan subendotel. Perlekatan trombosit ke jaringan
subendotel disebut adhesi trombosit Nayak dkk. 2009. Pada adhesi trombosit faktor Von Willebrand berperan sebagai jembatan antara
trombosit dengan kolagen di jaringan subendotel. Trombosit yang melekat ke subendotel akan mengeluarkan isi granula seperti adenosine diphosphate ADP dan
serotonin yang akan merangsang trombosit lain untuk saling melekat atau beragregasi membentuk gumpalan yang akan menyumbat luka pada dinding vaskuler
Sylvia, 2003. Trombosit yang beragregasi juga mengeluarkan isi granula seperti ADP dan
serotonin. Pengeluaran isi granula disebut reaksi pelepasan release reaction. Trombosit tersebut bersifat semi permeable, jadi tidak dapat dilewati eritrosit tetapi
dapat dilewati cairan. Perlukaan vaskuler juga menyebabkan sistem koagulasi diaktifkan sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Fibrin akan mengubah trombosit yang
semi permeable menjadi non permeable sehingga tidak dapat dilewati oleh cairan Arun, 2013.
2. Fase Inflamasi
Fase inflamasi ini disertai gejala klinis antara lain peningkatan panas kalor, warna kemerahan rubor, pembengkakan tumor dan penurunan fungsi jaringan
Hollmann dkk., 2000. Setelah terbentuk jendalan darah sel-sel inflamasi terutama neutrofil dan makrofag akan bermigrasi ke jendalan darah
Polimeni dkk., 2006. Pada hari kedua dan ketiga setelah luka, populasi sel inflamasi yang lebih dominan adalah makrofag. Selain fagositosis, makrofag juga
mensekresi sitokin dan growth factor penting pada proses penyembuhan luka Hom dkk., 2009.
Gambar 2.2 Fase inflamatori Hupp dkk, 2009 3.
Fase Proliferasi Tahap ketiga adalah fase proliferasi yang berlangsung antara 2 hari sampai 3
minggu setelah fase inflamasi. Hal ini biasanya ditandai dengan angiogenesis pertumbuhan pembuluh darah baru dari sel endotel, deposisi kolagen, pembentukan
jaringan, epitelisasi dan kontraksi luka Nagori dkk. 2011. Dalam fase ini, fibroblast bermigrasi untuk memulai fase proliferasi dan deposito matriks ekstraselular baru
Kerstein, 2007. Fibroblast adalah sel-sel yang merangsang pembentukan kolagen di mana regenerasi kulit lanjut terjadi dan matriks kolagen baru kemudian menjadi silang
terkait dan terorganisir selama fase renovasi akhir Thomson, 2000. Sel-sel pericytes yang menumbuhkan lapisan luar kapiler dan sel-sel endotel yang menghasilkan
lapisan. Pada tahap akhir epitelisasi Keratinosit membedakan untuk membentuk lapisan luar pelindung Gupta dan Jain, 2010.
Gambar 2.3 Fase proliferasi Hupp dkk, 2009
4. Fase Maturasi
Fase ini berlangsung selama 3 minggu sampai 2 tahun. Kolagen baru terbentuk pada fase ini Bloemen dkk. 2010. Kekuatan jaringan meningkat karena antar
molekul kolagen melalui vitamin C tergantung hidroksilasi. Bekas luka merata dan jaringan parut menjadi 80 sekuat jaringan aslinya James dan Friday, 2010.
Gambar 2.4 Fase maturasi Hupp dkk, 2009
2.1.4.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Menurut Anonim 2004, penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor
ekstrinsik. 1.
Faktor Intrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenase dan perfusi
jaringan, status imunologi dan penyakit penyerta hipertensi, DM, Artheriosclerosis. 2.
Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan baik secara
topikal maupun oral, radiasi, stress psikologi, infeksi, iskemia dan trauma jaringan.
2.1.4.3 Penyembuhan Luka pada Soket Pasca Pencabutan Gigi
Menurut Andreasen 1997, proses penyembuhan luka pada soket pasca pencabutan gigi secara histologi dibagi dalam beberapa tahap :
Tahap 1 : Koagulum Segera setelah gigi diekstraksi dari soket gigi, maka pada soket akan terisi darah
dan membentuk gumpalan darah mekanisme hemostasis. Tahap 2 : Jaringan granulasi
Dibentuk pada dinding soket 2-3 hari setelah pencabutan yang merupakan proliferasi dari sel-sel endothelial, kapiler-kapiler dan beberapa leukosit. Sel ini
akan berproliferasi dan bermigrasi menuju gumpalan darah. Selama 7 hari jaringan granulasi ini akan menggantikan tempat dari koagulum.
Tahap 3 : Jaringan konektif Jaringan ini mula-mula berada pada bagian tepi soket selama 20 hari setelah
pencabutan, menggantikan jaringan granulasi. Jaringan konektif yang baru terdiri dari sel-sel, kolagen dan serat-serat fiber.
Tahap 4 : Pertumbuhan tulang Proses pembentukan tulang dimulai pada hari ke-7 setelah pencabutan, dimulai dari
tepi dasar soket. Pada saat ini juga terjadi proses angiogenesis pada ligamentum perodontal. Pada hari ke-38 setelah pencabutan biasanya sudah terisi dengan tulang
muda, selama 2-3 bulan tulang telah menjadi mature dan terbentuk trabekula, setelah 3-4 bulan maturasi tulang telah lengkap seluruhnya.
Tahap 5 : Perbaikan epithelial Dimulai ketika terjadi penutupan 4 hari setelah pencabutan dan biasanya akan
selesai setelah 24 hari. Penyembuhan soket secara signifikan dipengaruhi oleh usia dan individual. Pada
individu berusia 2 dekade aktivitas histologi penyembuhan soket yaitu sekitar 10 hari setelah pencabutan dan pada individu berusia 6 dekade atau lebih yaitu sekitar 20 hari setelah
pencabutan.
Definisi Fibroblas
Fibroblas L. fibra, serat: Yunani. blatos, benih: Latin adalah sel yang menghasilkan serat dan sumber sintesis utama dari matrik protein misalnya kolagen Tejero, 2010.
Fibroblas adalah sel
yang menyintesis matriks ekstraseluler
, kolagen
, dan kerangka struktural stroma
jaringan hewan,
serta berperan
penting dalam
penyembuhan luka
Waldrop dan Doughty, 2000. Di dalam sel ini tedapat 2 dua tahap aktivitas yaitu: aktif dan
tenang. Sel-sel dengan aktivitas sintesis yang tinggi secara morfologis berbeda dari fibroblas tenang, yang tersebar dalam matriks yang telah disintesis sel-sel tersebut Junqueira, 2007.
Struktur Fibroblas
Fibroblas merupakan sel besar, gepeng, intinya panjang dan ovoid, bercabang-cabang, dari samping berbentuk gelendong atau fusiform dan serta banyak proses sitoplasmik yang
panjangnya bervariasi dan banyak terdapat dalam ligamen periodontal Gruber, 2003. Struktur sitoplasmiknya berhubungan dengan fibroblas lain dalam jaringan penghubung
manusia. Fibroblas membawa banyak vakoula sitoplasmik yang berisi serat-serat kolagen yang pendek dan enzim proteolytic, dimana bukti bahwa fibroblas juga turut serta dalam
pembentukan badan serat melalui resorpsi dari kolagen yang telah dibentuk Zeisberg dan Muller, 2004.
Gambar 1. Struktur mikroskopis fibroblas pada jaringan ikat longgar dengan pengecatan
hematoksilin-eosin. Pembesaran sedang.
Pada kebanyakan sediaan histologi, batas sel tidak nyata dan ciri inti merupakan pedoman untuk pengenalnnya. Inti lonjong atau memanjang dan diliputi membran inti halus
dengan satu atau dua anak inti jelas, dan sedikit granula kromatin halus Leeson, 1996. Dalam beberapa situasi, fibroblas ditemukan dalam bentuk stelata gepeng dengan beberapa
cabang langsing. Inti panjangnya terlihat jelas, namun garis bentuk selnya mengkin sukar
dilihat pada sediaan histologis karena bila relatif tidak aktif, sitoplasmanya eosinofilik seperti serat kolagen di sebelahnya Fawcet, 2002.
Fungsi Fibroblas
Fungsi utama dari fibroblast adalah untuk menjaga integritas struktural dari jaringan ikat dengan prekursor mensekresi terus menerus dari matriks ekstraseluler. Fibroblas
mengeluarkan prekursor dari semua komponen matriks ekstraseluler, terutama substansi tanah dan berbagai serat Robbins dkk, 2007.
Fibroblast merupakan sel yang menghasilkan serat-serat kolagen, retikulum, elastin, glikosaminoglikan, dan glikoprotein dari substansi interseluler. Fibroblas lebih aktif
mensintesis komponen matriks sebagai respon terhadap luka dengan berproliferasi dan peningkatan fibrinogenesis. Oleh sebab itu, fibroblas menjadi agen utama dalam proses
penyembuhan luka Lawler et al, 2002.
Peran Fibroblas pada Penyembuhan Luka
Pada saat jaringan mengalami jejas yang menyebabkan terbentuknya lesi atau perlukaan, maka proses penyembuhan luka tersebut merupakan fenomena yang kompleks dan
melibatkan beberapa proses. Penyembuhan luka sebagai salah satu prototip dari proses perbaikan jaringan merupakan proses yang dinamis, secara singkat meliputi proses inflamasi,
diikuti oleh proses fibrosis atau fibroplasia, selanjutnya remodeling jaringan dan pembentukan jaringan parut.
Proses fibrosis atau fibroplasia dan pembentukan jaringan parut merupakan proses perbaikan yang melibatkan jaringan ikat yang memiliki empat komponen, yaitu : a
pembentukan pembuluh darah baru, b migrasi dan proliferasi fibroblas, c deposisi ECM
extracellular matrix, dan d maturasi dan organisasi jaringan fibrous remodeling. Dari keseluruhan proses yang telah disebutkan di atas, fibroblas memiliki peran penting pada
proses fibrosis yang melibatkan dua dari keempat komponen di atas yaitu migrasi dan proliferasi fibroblas serta deposisi ECM oleh fibroblas.
Pada proses inflamasi terjadi perubahan vaskuler yang mempengaruhi besar, jumlah, dan permeabilitas pembuluh darah dan perubahan seluler yang menyebabkan kemotaksis ke
arah jejas setelah proses inflamasi berkurang, dilanjutkan dengan proses fibrosis tahap awal yaitu migrasi dan proliferasi di daerah jejas. Migrasi dan proliferasi fibroblas terutama dipacu
oleh transforming growth factor- β TGF-β, yaitu faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh
jaringan granulasi yang terbentuk selama proses inflamasi. Migrasi dan peningkatan proliferasi fibroblas di daerah jejas akan meningkatkan sintesis kolagen dan fibronektin, serta
peningkatan deposisi matriks ekstraselular.
Pada tahap selanjutnya terjadi penurunan proliferasi sel endotel dan sel fibroblas, namun fibroblas menjadi lebih progresif dalam mensintesis kolagen dan fibronektin sehingga
meningkatkan jumlah matriks ekstraselular yang berkurang selama inflamasi. Selain TGF- β,
beberapa faktor pertumbuhan lain yang ikut mengatur proliferasi fibroblas juga membantu menstimulasi sintesis matriks ekstraselular. Pembentukan serabut kolagen pada daerah jejas
merupakan hal yang penting untuk meningkatkan kekuatan penyembuhan luka. Sintesis kolagen oleh fibroblas dimulai relatif awal pada proses penyembuhan hari ke 3-5 dan
berlanjut terus sampai beberapa minggu tergantung ukuran luka. Menurut Sodera Saleh 1999, sintesis kolagen oleh fibroblas mencapai puncaknya pada hari ke-5 sampai ke-7.
Proses sintesis ini banyak bergantung pada vaskularisasi dan perfusi di daerah lunak, dan mencapai hasil optimal dalam lingkungan yang sedikit asam.
Proses akhir dari penyembuhan luka adalah pembentukan jaringan parut, yaitu jaringan granulasi yang berbentuk spindel, kolagen, fragmen dari jaringan elastik dan
berbagai komponen matriks ekstraselular. Jadi, pada saat jaringan mengalami perlukaan, maka fibroblas yang akan segera bermigrasi ke arah luka, berproliferasi dan memproduksi
matriks kolagen dalam jumlah besar yang akan membantu mengisolasi dan memperbaiki jaringan yang rusak.
KOLAGEN
Kolagen memegang peranan yang sangat penting pada setiap tahap proses penyembuhan luka. Kolagen mempunyai kemampuan antara lain homeostasis, interaksi
dengan trombosit, interaksi dengan fibronektin, meningkatkan eksudasi cairan, meningkatkan komponen seluler, meningkatkan faktor pertumbuhan dan mendorong proses fibroplasia dan
terkadang pada proliferasi epidermis. Kolagen adalah protein utama yang menyusun komponen matrik ekstraseluler dan
merupakan protein yang paling banyak ditemukan di dalam tubuh manusia. Kolagen tersusun atas triple helix dari tiga rantai
α polipeptida. Sekitar 30 bentuk rantai alfa terdapat pada 14 tipe kolagen. Kolagen tipe I,II,dan III
merupakan kolagen interstisiil atau kolagen fibriler yang merupakan jumlah yang paling banyak, tipe IV,V, VI merupakan bentuk non fibriler dan terdapat di jaringan interstitiil dan
membrana basalis 6. Kolagen tipe VII adalah sebuah homopolimer yang menyatu menjadi bundel dengan diameter dan lengkungan yang bervariasi. Kolagen tipe ini memiliki rantai
lebih panjang 467 nm atau lebih, terletak pada lamina basalis dari dermal-epidermal junction. Kolagen disintesa terutama oleh fibroblas dan diatur oleh koordinasi dari aksi sejumlah
β mRNA dengan kolagen α1mRNA dan konsentrasi IL I sehingga akan merangsang produksi kolagen I oleh fibroblast.
Pada deposisi matrik ekstraseluler, sintesis kolagen diperbanyak oleh faktor pertumbuhan dan sitokin yaitu PDGF, FGF, TGF
β dan IL-1, IL-4, IgGI yang diproduksi oleh lekosit dan limfosit pada saat sintesis kolagen. Pada proses remodeling jaringan faktor
pertumbuhan seperti PDGF, FGF, TGF β dan IL 1, TNF α akan menstimulasi sintesis
kolagen serta jaringan ikat lain yang selanjutnya sitokin dan faktor pertumbuhan memodulasi sintesis dan aktivasi metaloproteinase, suatu enzim yang berfungsi untuk degradasi
komponen ECM. Hasil dari sintesis dan degradasi ECM merupakan remodeling kerangka jaringan ikat, dan struktur ini merupakan gambaran pokok penyembuhan luka pada inflamasi
kronis. Sedangkan proses degradasi kolagen dan protein ECM lain dilaksanakan oleh metalopreteinase. Metalopreteinase terdiri atas interstitial kolagenase dan gelatinase,
diproduksi oleh beberapa macam sel : fibroblas, makrofag, netrofil, sel sinovial dan beberapa sel epitel. Untuk mensekresikannya perlu stimulus tertentu yaitu
Quersetin
Salah satu antioksidan alami yang berperan sebagai antioksidan adalah flavonoid. Senyawa-senyawa ini dapat ditemukan pada batang, daun, bunga dan buah. Senyawa ini
berperan sebagai penangkap radikal bebas, melindungi struktur sel, meningkatkan efektivitas
vitamin C, anti-inflamasi dan antibiotik. Karena mengandung gugus hidroksil. Karena bersifat sebagai reduktor, flavonoid dapat bertindak sebagai donor hidrogen terhadap radikal
bebas Silalahi, 2006. Kuersetin Quersetin adalah salah satu zat aktif kelas flavonoid yang secara biologis
amat kuat. Bila vitamin C menpunyai antioksidan 1, maka kuersetin memiliki antioksidan 4,7. Flavonoid merupakan sekelompok besar antioksidan bernama polifenol yang terdiri dari
atas antosianidin, biflavon, katekin, flavanon, flavon dan flavonol. Kuersetin termasuk kedalam kelompok flavonol.
Kuersetin 3,4-dihidroksiflavonol merupakan senyawa flavonoid dari kelompok flavonol dan terdapat terutama pada tanaman teh, tomat, apel, kakao, anggur dan bawang
yang memiliki sifat antioksidan yang sangat potensial. Dengan mengkonsumsi kuersetin dalam jumlah yang cukup 50-200 mg per hari maka dapat bermanfaat memberi
perlindungan karena berperan sebagai senjata pemusnah radikal bebas sehingga dapat mencegah penuaan dini. Kuersetin menunjukkan aktivitasnya dalam menghambat reaksi
oksidasi low-density lipoprotein LDL secara in vitro Kosasih, 2004, mencegah kerusakan oksidatif dan kematian sel dengan mekanisme menangkap radikal oksigen, memberi efek
farmakologi sebagai antiinflamasi Herowati, 2008. Kuersetin merupakan antioksidan yang memiliki sifat anti-inflamasi. Pada penelitian Yoshida dkk menggambarkan potensi kuersetin
sebagai inhibitor monocyte chemoattractant protein-1 MCP-1. Kuersetin menghambat ekspresi cytokine-triggered MCP-1. Untuk mengetahui mekanisme yang terlibat pada efek
anti-inflamsi kuersetin, diduga ada hubungan dengan nuclear factor- B NF-B dan
aktivator protein-1 AP-1. Akibat dari aktivitas IL- 1β, MCP-1 yang merupakan sinyal untuk
memanggil monosit dapat teraktivasi. Pada pembeian kuersetin dapat dilihat penurunan aktivitas NF-
B lebih dari 50 dan penurunan aktivitas AP-1 ± 50 dan adanya korelasi antara dosis pemberian kuersetin terhadan penurunan aktivitas MCP-1. Dari penjelasan
diatas, dapat disimpulkan bahwa kuersetin dapat berperan sebagai anti-inflamasi yang diinduksi oleh IL-1 dengan mekanisme menghambat NF-
B dan AP-1 yang dapat mengaktifkan IL-1 yang kemudian dapat menginduksi MCP-1.
Peran Kuersetin sebagai antioksidan
Kuersetin diketahui memiliki manfaat yaitu dapat mengurangi stress oksidatif. Penelitian pada hewan diamati setelah suplementasi kuersetin menunjukkan adanya
perbaikan status oksidan, seperti pengurangan plasma lipid peroksida dan isoprotanes. Pada penelitian Helmizar dkk.??? Ditemukan hubungan antara kuersetin dengan profil lipid yaitu
didapatkan perbedaan rata-rata kadar trigliserida berdasarkan kuadran kuarsetil pada respon kelompok umur ≥40thn. Respon dengan komsumsi kuersetin tinggi dan aktif menunjukkan
kadar HDL yang lebih tinggi dibandingkan respon dengan konsumsi rendah. Rata-rata profil lipid menurut konsumsi total kuersetin dan serat, didapatkan bahwa respon dengan konsumsi
total kuersetin tinggi dengan tinggi serat menunjukkan kolesterol total, kolesterol LDL dan rasio kolesterol LDLHDL yang lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan
komsumsi total kuersetin rendah. LDL yang tinggi dalam darah dapat masuk kedalam sub endotel pembuluh darah dan mengalami oksidasi yang dapat memicu pemanggilan monosit
dan pembentukan sel busa. Sel busa dapat berkembang menjadi atheroma yang dapat disebut plak atherosklerosis. Kuersetin dapat menurunkan kadar LDL dan mencegah oksidasi LDL
yang berperan sebagai pencetus atherosklerosis.
2.4 Pencabutan ekstraksi Gigi 2.4.1 Definisi Pencabutan Gigi