BAB 5 PERAWATAN KANKER LIDAH DENGAN TEKNIK
DISEKSI LEHER RADIKAL
5.1 Persiapan Prabedah
Sebelum dilakukan pembedahan, terlebih dahulu melakukan anamnesa dan memberitahukan kepada pasien mengenai maksud dan tujuan perawatan yang akan
dilakukan sesuai dengan yang diinginkan pasien dan harapan apa yang diinginkan sebagai hasil perawatan. Hal ini penting untuk mempersamakan persepsi dalam
menunjang keberhasilan perawatan selanjutnya. Agar pemeriksaannya akurat, maka perlu data-data pasien dikumpulkan dengan cara melakukan pemeriksaan klinis,
pemeriksaan laboratorium dan konsultasi dengan ahli yang terkait. Biopsi juga penting dilakukan, teknik biopsy yang sering digunakan didalam bedah mulut, antara
lain: a.
Biopsi insisional : Apabila lesi permukaan melebihi 1 cm dalam segala
16,19
arah dan eksisi total sulit dilakukan. Untuk lesi-lesi yang besar sebaiknya mengirimkan spesimen yang benar-benar mewakili dan menyertakan tepi jaringan
normal. Tidak ada ketentuan yang menyatakan bahwa daerah tertentu dari suatu lesi yang besar dapat dipergunakan semuanya sebagai sampel dengan menggunakan
teknik insisi.
Universitas Sumatera Utara
b. Biopsi eksisional : Yaitu insisi lesi secara in toto adalah pendekatan yang
umum untuk lesi yang kecil. Eksisi diddesain dengan melibatkan jaringan normal dan memungkinkan dilakukan penutupan kembali. Lesi mulut yang paling sering adalah
fibroma dan ukuran serta lokasinya memungkinkan lesi diambil secara total atau eksisi.
c. Aspirasi : Teknik ini dilakukan apabila diduga terdapat cairan, dan cairan
ini tidak sesuai untuk diagnosis lesi oral yang solid. Aspirasi yang didapatkan, diantarkan ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan sitologi dan bakteriologi.
5.2 Teknik Pembedahan 5.2.1 Hemiglosektomi
Sebelum dilakukannya teknik diseksi leher radikal, terlebih dahulu dilakukan hemiglosektomi untuk mengangkat kanker lidah dan jaringan disekitarnya dengan
batas yang adekuat yaitu 1-2 cm dari tepi jaringan yang sehat. Sebelum operasi dilakukan, pasien diberikan anastesi umum. Prosedur dimulai dengan membuat
sayatan di bawah mandibula pada sisi yang terkena dan dapat juga sayatan diperpanjang ke dagu atau bibir bawah.
Mulut pasien dibuka dengan menggunakan spreder dan lidah ditarik keluar oleh asisten dengan bantuan kasa agar tidak licin. Mandibula dapat dipotong untuk
memungkinkan akses kerja yang baik dan luas. Kemudian tumor difiksir oleh dokter, lalu lakukan insisi secara adekuat pada 1-2 cm dari batas indurasi kanker gambar 7.
23
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. a Hemiglosektomi b 1 tahun setelah dilakukannya hemiglosektomi Anand VK. Gastro-omental free flap reconstruction of the head and neck. 2008 www.
Archievesoffacialplasticsurgery.com 24 Juni 2011
Setelah tumor diangkat, luka operasi ditutup dengan menggunakan benang yang bisa diserap. Dalam membuat simpul harus cukup kuat karena lidah adalah
struktur yang banyak bergerak, bila simpul kurang kuat akan mudah lepas. Jika terjadi pendarahan, lakukan tindakan hemostasis yang baik pada saat sebelum
menutup luka.
23,26
5.2.2 Diseksi Leher Radikal
a. Berbagai macam insisi yang berbeda-beda telah dipopulerkan selama abad
terakhir ini. Pada dasarnya insisi terbagi menjadi tiga bagian, yaitu :
b. Semilunar
c. Trapesium
Segitiga
Universitas Sumatera Utara
Insisi yang sering digunakan pada diseksi leher radikal ini adalah desain flep apron yang dimulai dari ujung prosesus mastoideus, dua jari di bawah sudut rahang
bawah dan memanjang ke ujung tulang hioid dan medial ke garis tengah area dagu. Garis biru menunjukkan sayatan yang akan direncanakan
gambar 8.
19,21
Gambar 8. Desain Flep Apron Shaha AR, Werning J. Radical neck dissection. 2004 http:emedicine.medscape.com
18 Mei 2011
Sayatan ini dapat diperpanjang melalui garis tengah dagu dan bibir untuk mengangkat tumor rongga mulut atau untuk pembukaan flep pada daerah pipi. Pasien
yang memiliki karsinoma sel skuamosa hingga orofaring, maka pembedahan leher bilateral dengan insisi memanjang dari satu ujung mastoid ke ujung yang lain
gambar 9.
19,21
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Diseksi bilateral. Werning J. Modified radical neck dissection. 2010
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Awalnya sayatan dibuat di daerah posterior dan meluas hampir ke arteri
karotis dengan teknik sayatan vertikal. Insisi submandibular awalnya tidak dibuat untuk menghindari perdarahan yang berlebihan pada kulit. Insisi vertikal dimulai dari
aspek posterior, insisi dilanjutkan ke belakang arteri karotis dan diperluas ke daerah inferior ke klavikula dalam bentuk huruf S.
Insisi vertikal umumnya dilakukan dengan sudut 90° dan angulasi akut pada insisi ini harus dihindari untuk mencegah terjadinya nekrosis kulit lokal dan paparan
dari struktur yang lebih dalam. Ini sangat penting untuk pasien yang telah menjalani terapi radiasi sebelumnya karena terapi radiasi kemungkinan menghambat
penyembuhan luka karena kurangnya pasokan darah ke kulit dan jaringan subkutan.
18,23
Subplatismal superior diangkat ke perbatasan rahang bawah dengan menaikkan flep posterior dan lakukan pembedahan di fosa supraklavikula, kemudian
Universitas Sumatera Utara
subplatismal inferior diangkat ke daerah supraklavikula. Saraf mandibula marginal dapat dilestarikan dengan meninggikan flep
gambar 10.
18,23
Gambar 10. Pengangkatan flep subplatismal Werning J. Modified radical neck dissection. 2010
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Setelah itu diberikan lidokain 1 dan epinefrin untuk menghindari
perdarahan yang berlebihan. Daerah submental diangkat dari perbatasan mandibula pada daerah inferior. Retraksi dari otot milohioid anterior memungkinkan untuk
identifikasi saluran submandibular yang diinsisi, dan saraf lingual yang memasok persarafan ke kelenjar submandibularis gambar 11.
18,23
Gambar 11. Kelenjar submandibular subplatismal Werning J. Modified radical neck dissection. 2010
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Universitas Sumatera Utara
Pembedahan dapat dilakukan antara platisma dan struktur yang lebih dalam. Bagian posterior diangkat dengan pengait kulit di bawah platisma, lalu lakukan
pembedahan sampai ke belakang otot trapezius, dengan eksposur yang baik dari otot sternokleidomastoid. Dalam standar diseksi leher radikal, tidak ada upaya dilakukan
untuk mengidentifikasi saraf aksesori.
18,23
Pembedahan dimulai di dekat daerah mastoid yang berasal dari otot sternomastoideus dan paparan dari otot kapitis splenius. Pembedahan ini dilakukan
pada permukaan otot splenius untuk menghindari cedera pada bagian occipitalis gambar 12.
18,23
Gambar 12. Pembedahan otot sternomastoideus, aksesori saraf transeksi anterior ke otot
trapezius dan seluruh bagian posterior yang ditarik ke medial. Shaha AR. Radical neck dissection. 2004
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Pembedahan diperpanjang dari perbatasan anterior otot trapezius sampai klavikula. Hal ini penting untuk menghindari pembedahan mendalam di belakang
otot trapezius karena ada jaringan pembuluh darah yang dapat menyebabkan
Universitas Sumatera Utara
perdarahan yang berlebihan. Bagian inferior dari otot omohioid tersebut dipotong di dekat klavikula gambar 13.
18,23
Gambar 13. Pemotongan otot omohioid di dekat klavikula Shaha AR. Radical neck dissection. 2004
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Pembedahan ini berguna untuk menghindari cedera pada pleksus brakialis, yang terletak di daerah inferior dari otot omohioid. Pembedahan ini dilakukan di
daerah
Pembedahan dilakukan ke arah medial sampai ke saraf frenikus pada permukaan otot skaleni. Vena jugularis harus diidentifikasi di bagian inferior. Sangat
penting untuk mengidentifikasi urat nadi dan melakukan insisi dengan sangat hati- hati. Sebuah insisi ganda mungkin diperlukan jika urat nadi eksternal besar gambar
14. inferior dari otot omohioid dan meluas ke bagian anterior otot
sternomastoideus. Seperti pembedahan lanjutan pada bagian sebelumnya, setiap usaha dilakukan untuk menghindari cedera baik untuk pleksus brakialis dan saraf
frenikus.
18,19,23
Universitas Sumatera Utara
Gambar 14. Pembedahan di belakang perbatasan inferior otot sternomastoideus otot, insisi vena jugularis internal dan bedah antara karotis arteri dan vena jugularis internal. Shaha AR.
Radical neck dissection. 2004 http:emedicine.medscape.com
18 Mei 2011
Sebuah manset minimal 1 cm dari otot sternomastoideus harus dibiarkan
melekat pada klavikula untuk menghindari perdarahan yang berlebihan dari otot sternomastoideus dan menghindari cedera pada periosteum klavikula. Setelah
transeksi seluruh otot sternomastoideus inferior, vena jugularis internal yang sudah terkena metastasis juga dibedah dari selubung karotis. Sementara pembedahan pada
bagian bawah dari vena jugularis internal, sangat penting untuk mengidentifikasi saraf vagus terlebih dahulu dan hati-hati dalam melakukan pembedahannya untuk
menghindari cedera pada pembuluh darah. Setiap cedera pada vena ini dapat mengakibatkan perdarahan yang berlebihan.
Vena jugularis internal dijepit dan dilakukan insisi. Pada bagian inferior, sebuah jahitan umumnya digunakan untuk menghindari tergelincirnya dari ligatur
tersebut. Jika vena jugularis internal secara tidak sengaja transeksi selama
23
Universitas Sumatera Utara
pembedahan, mungkin menyebabkan perdarahan yang berlebihan pada leher, terputusnya pembuluh darah internal dari leher ke dada atau bahkan emboli udara
gambar 15.
23
Gambar 15. Penjepitan dan insisi vena jugularis internal. Werning J. Modified radical neck dissection. 2010
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Pembedahan dilanjutkan pada daerah superior vena jugularis internal dan
daerah medial dari otot sternomastoideus, vena tiroid diidentifikasi terlebih dahulu, dijepit dan dilakukan insisi. Pembedahan harus dilakukan dengan teliti terutama di
bagian kiri sisi leher dimana mungkin ada beberapa saluran limfatik atau bahkan duktus toraks. Saluran limfatik di daerah ini dilakukan insisi untuk melihat apakah
ada perdarahan yang berlebihan di daerah ini atau kebocoran saluran limfatik. Jika tidak dapat diidentifikasikan kebocoran limfatik pada daerah ini, penusukan sebuah
jahitan di jaringan lunak leher mungkin dilakukan untuk mengontrol kebocoran saluran limfatik ini.
20,23,31
Universitas Sumatera Utara
Pembedahan dilanjutkan ke bagian superior yang dilakukan di dekat karotis. Seluruh otot sternomastoideus adalah transeksi superior, dan pembedahan yang
dilakukan ke arah medial dari otot sternomastoideus gambar 16.
23
Gambar 16. Diseksi selesai pada posterior segitiga, segitiga inferior, dan sudut rahang bawah.
Shaha AR.Radical neck dissection. 2004 http:emedicine.medscape.com
18 Mei 2011
Pembedahan diperpanjang sepanjang perbatasan bebas dari mandibula, untuk melihat lebih dalam kelenjar ludah submandibular. Ada banyak cabang kecil arteri
wajah di daerah ini yang perlu diligasi. Jika tidak, akan tertarik kembali rahang bawah yang menyebabkan perdarahan yang berlebihan gambar 17.
23
Gambar 17. Diseksi submandibular dilakukan dengan mencabut otot milohyoid. Shaha AR. Radical neck dissection. 2004
http:emedicine.medscape.com 18 Mei 2011
Universitas Sumatera Utara
Jika kanker melekat di bagian posterior dari otot digastrik, sebagian atau seluruh otot digastrik harus diangkat bersama dengan otot lain seperti stilohioid dan
stiloglosus. Dalam standar teknik diseksi leher radikal, seluruh spesimen leher dimobilisasi dan terpisah dari bagian sisa otot skapulae levator gambar 18.
23,30
Gambar 18. Perbatasan dari pembedahan leher telah terlihat jelas. Werning J. Modified radical neck dissection. 2010
http:emedicine.medscape.com 18 April 2011
Dokter bedah dapat mempertimbangkan membawa spesimen ke departemen
patologi dan mengidentifikasi berbagai tingkatan kelenjar linfe leher. Setelah pengangkatan seluruh spesimen leher, luka diirigasi dan setiap tempat perdarahan
pada permukaan otot dilakukan insisi. Setiap luka diirigasi dengan deras, dan daerah supraklavikula divisualisasikan untuk melihat setiap kebocoran limfatik. Bagian
tengah trifurcation harus dijahit dengan nilon. Hal ini penting, untuk memastikan bahwa saluran tersebut melekat pada dinding suction ketika pasien dalam
pemulihan.
23,24,29
Jika saluran tidak berfungsi dengan benar atau suction tidak bekerja, penting untuk mengidentifikasi jika ada salah dan memperbaikinya segera, jika tidak akan
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan cairan di leher yang menumpuk yang mengarah ke hematoma subkutan dan membutuhkan re-eksplorasi. Sangat sering terjadi pasien extubated dalam ruang
operasi.
23,24
Jika ada perpanjangan operasi ke dalam rongga mulut dengan ekstensif reseksi tumor di rongga mulut, trakeostomi mungkin diperlukan. Jika tidak ada
kontaminasi, umumnya tidak ada kebutuhan akan antibiotik. Namun jika ada kemungkinan kontaminasi oral atau operasi faring, preoperative antibiotik dan 24 jam
antibiotik perioperatif umumnya dipertimbangkan. Luas spektrum antibiotika seperti sefalosporin perlu digunakan. Namun, jika pasien alergi terhadap penisilin,
klindamisin dapat dipertimbangkan.
24
5.3 Perawatan Pasca Bedah
Pada bab sebelumnya telah dijelaskan bahwa kanker lidah merupakan penyakit yang paling sering dijumpai. Kanker lidah juga perlu mendapatkan
perawatan dan perhatian lebih karena dapat menyebabkan komplikasi yang lebih serius apabila tidak dilakukan perawatan yang tepat.
Selain pembedahan, perawatan lainnya yang dapat di gunakan seperti radioterapi dan kemoterapi. Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi
utamanya operasi. Sedangkan kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul
residif setelah operasi atau radioterapi.
24,26,27
22,27
Indikasi perlu tidaknya diberikan radioterapi atau kemoterapi biasanya pada pasien yang tidak ingin dioperasi dan kanker yang belum bermetastasis yang
Universitas Sumatera Utara
lokasinya masih di pangkal lidah. Jadi perlu atau tidaknya perawatan radioterapi dan kemoterapi tergantung dari keadaan kanker itu sendiri apakah termasuk di dalam
indikasi perawatan tersebut atau tidak. Secara umum, perawatan kanker lidah setelah dilakukan diseksi leher radikal
terdiri dari : 1.
Pemberian antibiotika Pembersihan daerah operasi dilakukan dengan menggunakan liquid saline
normal : peroksida hidrogen dengan perbandingan 1:1. Setelah dilakukan pembedahan , maka dianjurkan untuk memberikan antibiotik selama 3 sampai 7 hari.
Pemberian antibiotik ini dapat juga dikombinasikan dengan analgesik agar diperoleh hasil yang maksimal.
2. Terapi Suportif
Terapi suportif terdiri dari : a.
Menambah stamina dan memperkuat daya tahan tubuh dengan memberikan makanan yang bergizi tinggi, seperti ikan, telur, susu, vitamin B, C dan
sebagainya. b.
Istirahat yang baik dan cukup. Terapi suportif ini terus dilakukan sampai pasien merasakan keadaan
staminanya membaik dan tidak merasakan sakit lagi. Selama masa pemulihan pasien juga harus mengikuti diet lunak selama 6 minggu.
Universitas Sumatera Utara
5.4 Komplikasi
Kategori