Karsinoma Sel H Karsinoma Meduler

Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut: • Selular, biasanya smear banyak darah • Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear • Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping • Mikrofolikel dan rosette • Sedikit atau tidak ada koloid Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular. 7

2.7.2. Karsinoma Sel H

űrtle Oxyphilic atau Oncocytic Carcinoma Sel-sel H űrtle tersebar atau membentuk kelompokan kecil. Ukuran sel seragam dan membentuk agregat atau kelompokan padat. Sitoplasma bergranul basofilik kecil lebih jelas terlihat dengan air-dried smear stained dengan hematologic stain. Nukleus besar, ukuran bervariasi dan mengandung nukleoli yang jelas. Intracytoplasmic Universitas Sumatera Utara nuclear inclusion mungkin dapat ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu varian malignan dari lesi sel H űrtle daripada tumor benign atau tiroidtis Hashimoto. Membedakan antara neoplasma benign dan malignan dari sel H űrtle sangat sulit sehingga lebih baik menggunakan diagnosis suggested. Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-sel oxyphilic kecil dengan pinggir yang tidak jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya naked nuclei merupakan gambaran yang diduga malignansi pada smear neoplasma sel H űrtle. Diagnosis banding yang penting dari tumor sel Hűrtle ini adalah tiroiditis Hashimoto dengan perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi komponen limfositik. 7,10,28 Gambar 4. Oxyphil Hurtle cell carcinoma. A. Kelompokan trabekular sel-sel oxyphil MGG, HP. B. Sel-sel oxyphil dengan beberapa sel endotelial Pap, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 A B Universitas Sumatera Utara

2.7.3. Karsinoma Papiler dan Varian

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola. Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nukleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus. Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel tumor. 7,10 Universitas Sumatera Utara Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan papiler kompleks sel-sel folikular merupakan diagnostik dari karsinoma papiler MGG, 20x. B. Sheet sel-sel folikular menunjukkan pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic inclusion Diff-Quik stain. Dikutip dari: A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PAK, B. Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006. Varian dari karsinoma papiler terdiri dari : • Cystic papillary carcinoma • Follicular variant of papillary carcinoma • Tall-cell variant of papillary carcinoma • Columnar cell variant of papillary carcinoma • Warthin’s like variant of papillary carcinoma • Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood • Oxyphilic variant of papillary carcinoma 7,10 Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler antara lain micropapillary, macrofollicular, carcinoma with nodular fasciitis-like stroma dan clear cell. 7,10 A B A Universitas Sumatera Utara

2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma

Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non spesifik, coklat, hitam atau hemoragik. Misdiagnosis dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan, yang lebih baik didapatkan dengan cara tapping jarum halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap. Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik mirip dengan bentuk solid karsinoma papiler klasik, tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar mengandung sitoplasma yang bervakuola, menyerupai signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma body di dalam cairan dapat diduga sebagai karsinoma papiler tiroid. 7,10 Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph node servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen mirip dengan makrofag; satu kelompokan degenerasi sel-sel epitelial atipik MGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma

Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara tipikal mengandung sel-sel yang banyak berupa kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan pembesaran sel-sel epitelial sedang didalam monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi. Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang dengan tepi luar reguler, nuclear palisading, fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell dan flat sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus tetapi dapat juga kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus. Nukleus oval, membesar dan irreguler. Nukleus mengandung kromatin yang terlihat kotor dan powdery dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi berdampingan dengan membran nukleus. Celah pada nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler ini termasuk keberadaan koloid ropy chewing gum, multinucleated giant cell, psammoma bodies dan peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy squamoid. 2,7,8,10,29,30,31,32 Varian folikular dari karsinoma papiler tiroid sulit dibedakan dengan neoplasma folikular pada sediaan hapus aspirasi jarum halus. Varian folikular menunjukkan gambaran-gambaran nukleus tipikal dimana dijumpai pale powdery chromatin , celah nukleus, inklusi sitoplasmik nukleus dan koloid yang berwarna merah muda. Keseluruhan dari gambaran-gambaran sitologi hampir menyerupai suatu neoplasma folikular. 7,29,30 Universitas Sumatera Utara Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola arsitektur mikrofolikular dari syncytial cluster dan folikel yang mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan intranuclear vacuoles MGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma

Merupakan tumor yang jarang ditemukan, secara dominan sering terjadi pada wanita tua dan memiliki behavior klinis yang agresif. Dijumpai pembesaran massa pada tiroid disertai dengan metastasis lymph node regional. Secara sitologi, sel-sel malignan tersebar, besar, terkadang membentuk konfigurasi kolumnar dengan nukleus eksentrik dan sitoplasma eosinofilik. Pengenalan tall-cell variant papillary carcinoma tiroid ini terkadang sangat sulit. 10 Universitas Sumatera Utara Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall columnar berdekatan dengan material membran basal; sitoplasma banyak, nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler klasikMGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma

Columnar cell carcinoma jarang ditemukan, secara klinis merupakan varian yang agresif. Secara histologi mirip dengan adenokarsinoma kolon berupa sel-sel kolumnar tersusun berlapis-lapis. Dikarenakan oleh behaviornya yang agresif, metastasis sering terjadi. Kemampuan untuk bermetastasis ke dinding dada juga pernah dilaporkan. 7 Universitas Sumatera Utara Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler dengan nukleus besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus ireguler, beberapa nukleolus prominen Pap, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma

Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic. Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh karena ditandai dengan sel-sel tumor bersitoplasma eosinofilik dengan nuclear cytoplasmic inclusion, membentuk kelompokan papiler. Tidak ada keseragaman bentuk sel-sel tumor, sebagian menyerupai tall-cell variant dan sebagian lagi membentuk struktur papiler klasik. 10,33 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies. 7,10 Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen jaringan terutama sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma

Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel H űrtle dan terkadang sebagai varian Warthin’s-like papillary carcinoma. Temuan sitologi mirip dengan Warthin’s-like papillary carcinoma, kecuali tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel oxyphilic uniform dengan sitoplasma eosinofilik yang banyak dan bergranul halus. Gambaran nukleus dari semua subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan karsinoma papiler klasik. 7,10

2.7.4. Karsinoma Meduler

Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang prominen. Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma sel plasmasitoid tetapi ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Gr űnwald Giemsa berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia. Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel malignan kecil mirip dengan sel-sel carcinoid. Pola sel-sel yang kecil sering Universitas Sumatera Utara disalahdiagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal. Substansi amorf amiloid merupakan komponen karakteristik karsinoma meduler tiroid. 10 Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir menyerupai sel-sel plasma MGG. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006.

2.7.5. Karsinoma Anaplastik