Gambaran Klinis Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003

2.5. Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage. 10 Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel H űrtle jarang dan tiroiditis Hashimoto. 10,20 Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada oesofagus dan trakea. 20 Universitas Sumatera Utara

2.6. Pemeriksaan

2.6.1. Pemeriksaan Fisik

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul. 2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin tumor marker dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif. 10

2.6.3. Pemeriksaan

Isotop scan dan Ultrasonographic Metode Isotop scan IS, ultrasonograhic USG dan sitologi saat ini digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid ”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul Universitas Sumatera Utara hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan. 23

2.6.4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak- anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif. 1,24 Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu : • Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect 4-24 dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif. • Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu 1,3-17 yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan. Universitas Sumatera Utara • Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat 2-31 sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat. 25 Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi 60. 7,26

2.6.4.1. Lesi-lesi Utama Pada Tiroid

Lesi–lesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi dalam sitologi aspirasi antara lain : ● Kista ● Goiter pppp ● Colloid Goiter ● Tiroiditis pppp ● Akut pppp ● Subakut deQuervain’s pppp ● Limfositik Hashimoto’s disease ppp ● Riedel’s Struma Fibrosing thyroiditis Universitas Sumatera Utara ● Tumor pppp ppppp • Tumor folikular ppp ppppp • Adenoma folikular ppp ppppp • Karsinoma folikular ● Tumor sel Hűrtle pppppppppp ppppp • Adenoma sel H űrtle ppppp • Karsinoma sel H űrtle ● Karsinoma lain • Papiler dan varian-variannya • Meduler • Anaplastik tipe small dan large cell ● Limfoma malignan ● Rare malignant tumours ● Metastasis tumor 10 Universitas Sumatera Utara

2.6.4.2. Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan : 1. Jinak Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan. 2. Curiga Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai. 3. Ganas • Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves danatau bentuk palisading. • Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat. Universitas Sumatera Utara • Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik. 27

2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Kategori Si-Bajah Sitologi THY 1 Bahan tidak cukup Insufficient material THY 2 Jinak nodul goiter Benign nodular goitre THY 3 Curiga suatu neoplasma Suspicious of neoplasm follicular THY 4 Curiga keganasan papilarimeduleranaplastik Suspicious of malignancy papillarymedullaryanaplastic THY 5 Positif ganas Definite malignancy 27 Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus Universitas Sumatera Utara

2.7. Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid

2.7.1. Karsinoma Folikular

Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel- sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalam kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel ini mirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicular carcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign. 10 Gambar 1. Karsinoma Folikular. Agregat sel-sel folikular dengan nukleus besar dan intranuclear cytoplasmic inclusion kecil. Koloid sedikit. Diff-Quik stain. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006. Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatin. Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion kecil jarang ditemukan. Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan prominen di dalam sel- sel folikular. 10 Universitas Sumatera Utara Gambar 2. Karsinoma Folikular. Kelompokan sel-sel folikular menunjukkan keberagaman ukuran nukleus MGG, 40x. Dikutip dari: Koleksi pribadi Prof.Dr.H.M.Nadjib D. Lbs, Sp.PAK Gambar 3. Karsinoma Folikular. Sel-sel tumor menunjukkan nukleolus yang prominen di dalam nukleus besar. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006. Universitas Sumatera Utara Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut: • Selular, biasanya smear banyak darah • Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear • Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping • Mikrofolikel dan rosette • Sedikit atau tidak ada koloid Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular. 7

2.7.2. Karsinoma Sel H

űrtle Oxyphilic atau Oncocytic Carcinoma Sel-sel H űrtle tersebar atau membentuk kelompokan kecil. Ukuran sel seragam dan membentuk agregat atau kelompokan padat. Sitoplasma bergranul basofilik kecil lebih jelas terlihat dengan air-dried smear stained dengan hematologic stain. Nukleus besar, ukuran bervariasi dan mengandung nukleoli yang jelas. Intracytoplasmic Universitas Sumatera Utara nuclear inclusion mungkin dapat ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu varian malignan dari lesi sel H űrtle daripada tumor benign atau tiroidtis Hashimoto. Membedakan antara neoplasma benign dan malignan dari sel H űrtle sangat sulit sehingga lebih baik menggunakan diagnosis suggested. Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-sel oxyphilic kecil dengan pinggir yang tidak jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya naked nuclei merupakan gambaran yang diduga malignansi pada smear neoplasma sel H űrtle. Diagnosis banding yang penting dari tumor sel Hűrtle ini adalah tiroiditis Hashimoto dengan perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi komponen limfositik. 7,10,28 Gambar 4. Oxyphil Hurtle cell carcinoma. A. Kelompokan trabekular sel-sel oxyphil MGG, HP. B. Sel-sel oxyphil dengan beberapa sel endotelial Pap, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 A B Universitas Sumatera Utara

2.7.3. Karsinoma Papiler dan Varian

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola. Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nukleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus. Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel tumor. 7,10 Universitas Sumatera Utara Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan papiler kompleks sel-sel folikular merupakan diagnostik dari karsinoma papiler MGG, 20x. B. Sheet sel-sel folikular menunjukkan pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic inclusion Diff-Quik stain. Dikutip dari: A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PAK, B. Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006. Varian dari karsinoma papiler terdiri dari : • Cystic papillary carcinoma • Follicular variant of papillary carcinoma • Tall-cell variant of papillary carcinoma • Columnar cell variant of papillary carcinoma • Warthin’s like variant of papillary carcinoma • Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood • Oxyphilic variant of papillary carcinoma 7,10 Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler antara lain micropapillary, macrofollicular, carcinoma with nodular fasciitis-like stroma dan clear cell. 7,10 A B A Universitas Sumatera Utara

2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma

Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non spesifik, coklat, hitam atau hemoragik. Misdiagnosis dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan, yang lebih baik didapatkan dengan cara tapping jarum halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap. Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik mirip dengan bentuk solid karsinoma papiler klasik, tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar mengandung sitoplasma yang bervakuola, menyerupai signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma body di dalam cairan dapat diduga sebagai karsinoma papiler tiroid. 7,10 Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph node servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen mirip dengan makrofag; satu kelompokan degenerasi sel-sel epitelial atipik MGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma

Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara tipikal mengandung sel-sel yang banyak berupa kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan pembesaran sel-sel epitelial sedang didalam monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi. Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang dengan tepi luar reguler, nuclear palisading, fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell dan flat sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus tetapi dapat juga kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus. Nukleus oval, membesar dan irreguler. Nukleus mengandung kromatin yang terlihat kotor dan powdery dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi berdampingan dengan membran nukleus. Celah pada nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler ini termasuk keberadaan koloid ropy chewing gum, multinucleated giant cell, psammoma bodies dan peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy squamoid. 2,7,8,10,29,30,31,32 Varian folikular dari karsinoma papiler tiroid sulit dibedakan dengan neoplasma folikular pada sediaan hapus aspirasi jarum halus. Varian folikular menunjukkan gambaran-gambaran nukleus tipikal dimana dijumpai pale powdery chromatin , celah nukleus, inklusi sitoplasmik nukleus dan koloid yang berwarna merah muda. Keseluruhan dari gambaran-gambaran sitologi hampir menyerupai suatu neoplasma folikular. 7,29,30 Universitas Sumatera Utara Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola arsitektur mikrofolikular dari syncytial cluster dan folikel yang mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan intranuclear vacuoles MGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma

Merupakan tumor yang jarang ditemukan, secara dominan sering terjadi pada wanita tua dan memiliki behavior klinis yang agresif. Dijumpai pembesaran massa pada tiroid disertai dengan metastasis lymph node regional. Secara sitologi, sel-sel malignan tersebar, besar, terkadang membentuk konfigurasi kolumnar dengan nukleus eksentrik dan sitoplasma eosinofilik. Pengenalan tall-cell variant papillary carcinoma tiroid ini terkadang sangat sulit. 10 Universitas Sumatera Utara Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall columnar berdekatan dengan material membran basal; sitoplasma banyak, nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler klasikMGG, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma

Columnar cell carcinoma jarang ditemukan, secara klinis merupakan varian yang agresif. Secara histologi mirip dengan adenokarsinoma kolon berupa sel-sel kolumnar tersusun berlapis-lapis. Dikarenakan oleh behaviornya yang agresif, metastasis sering terjadi. Kemampuan untuk bermetastasis ke dinding dada juga pernah dilaporkan. 7 Universitas Sumatera Utara Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler dengan nukleus besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus ireguler, beberapa nukleolus prominen Pap, HP. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005

2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma

Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic. Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh karena ditandai dengan sel-sel tumor bersitoplasma eosinofilik dengan nuclear cytoplasmic inclusion, membentuk kelompokan papiler. Tidak ada keseragaman bentuk sel-sel tumor, sebagian menyerupai tall-cell variant dan sebagian lagi membentuk struktur papiler klasik. 10,33 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies. 7,10 Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen jaringan terutama sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies. Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005 Universitas Sumatera Utara

2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma

Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel H űrtle dan terkadang sebagai varian Warthin’s-like papillary carcinoma. Temuan sitologi mirip dengan Warthin’s-like papillary carcinoma, kecuali tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel oxyphilic uniform dengan sitoplasma eosinofilik yang banyak dan bergranul halus. Gambaran nukleus dari semua subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan karsinoma papiler klasik. 7,10

2.7.4. Karsinoma Meduler

Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang prominen. Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma sel plasmasitoid tetapi ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Gr űnwald Giemsa berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia. Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel malignan kecil mirip dengan sel-sel carcinoid. Pola sel-sel yang kecil sering Universitas Sumatera Utara disalahdiagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal. Substansi amorf amiloid merupakan komponen karakteristik karsinoma meduler tiroid. 10 Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir menyerupai sel-sel plasma MGG. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006.

2.7.5. Karsinoma Anaplastik

Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen. A B Universitas Sumatera Utara Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia. 7,10 Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid. A. Tumor dengan multinucleated giant cells besar. B. Karsinoma anaplastik tiroid dengan nukleus kecil multipel Diff-Quik. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006.

2.7.6. Rare Malignant Tumor

2.7.6.1. Osteoclastoma Variant

Jarang ditemukan, mirip dengan giant cell tumor pada tulang. Tumor mengandung multinucleated giant cell, nukleus kecil yang banyak, pada background dijumpai sel polygonal kecil dengan nukleus yang uniform. 10 A B Universitas Sumatera Utara

2.7.6.2. Insular carcinoma

Merupakan tumor yang padat, mengandung sel-sel malignan berukuran medium yang dibatasi oleh septa jaringan ikat. Secara sitologi, smear selular dengan sel-sel malignan berbentuk sferis kecil dengan sitoplasma kabur dan nukleus monomorfik, terkadang dijumpai di dalam kelompokan tunggal atau kecil. Koloid sedikit dan nekrosis dapat ditemukan. 10

2.7.6.3. Squamous carcinoma

Karsinoma ini sangat jarang ditemukan secara primer di dalam tiroid dan harus dibedakan dengan metastasis tumor ke leher. Asal daripada karsinoma ini kemungkinan akibat metaplasia skuamosa yang terkadang dijumpai pada lapisan kista tiroid, tiroiditis kronik atau adenoma tiroid. Biasanya well-differentiated dengan karakteristiknya berupa sitoplasma tebal dan eosinofilik. 10 Gambar 13. Squamous carcinoma. Biopsi aspirasi massa tiroid menunjukkan sel-sel tipikal karsinoma skuamosa. Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006. Universitas Sumatera Utara

2.7.6.4. Mucoepidermoid carcinoma

Gambaran sitologi mucoepidermoid carcinoma identik dengan tumor low grade dan high grade kelenjar salivari. Smear mengandung sel-sel skuamosa dengan derajat diferensiasi yang bervariasi dan sel-sel yang mensekresi mukus atau tidak dijumpai mukus. 10

2.8. Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003

Thyroid carcinomas Papillary carcinoma Follicular carcinoma Poorly differentiated carcinoma Undifferentiated anaplastic carcinoma Squamous cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma Medullary carcinoma Mixed medullary and follicular cell carcinoma Spindle sel tumor with thymus-like differentiation Carcinoma showing thymus-like differentiation Universitas Sumatera Utara Thyroid adenoma and related tumors Follicular adenoma Hyalinizing trabecular tumor Other thyroid tumors Teratoma Primary lymphoma and plasmacytoma Ectopic thymoma Angiosarcoma Smooth muscle tumors Peripheral nerve sheath tumor Paraganglioma Solitary fibrous tumor Follicular dendritic cell tumor Langerhans cell histiocytosis Secondary tumor 2 Universitas Sumatera Utara

2.9. Staging Karsinoma Tiroid