Hubungan Antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang Dirawat di PICU

HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DI PICU

TESIS

EMIL SALIM 107103026/ IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DI PICU

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

EMIL SALIM 107103026/ IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

Judul Penelitian : Hubungan Antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang Dirawat di PICU

Nama Mahasiswa : Emil Salim Nomor Induk Mahasiswa : 107103026

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing :

Ketua

Prof. dr. H. Munar Lubis,SpA(K)

Anggota

dr. H. Muhammad Ali, SpA(K)

Ketua Program Magister Dekan

Prof.Dr.H.Chairuddin P.Lubis,DTM&H,Sp.A(K)

NIP. 19540220 198011 1 001

Prof.Dr.Gontar A.Siregar,Sp.PD,KGEH

Telah diuji pada Tanggal : 8 Juli 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) ... Anggota : 1. Dr. H. Muhammad Ali, SpA(K) ... 2. Dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) ... 3. Dr. H. Ridwan M. Daulay, Sp.A(K) ... 4. Dr. Selvi Nafianti, Sp.A(K) ...

PERNYATAAN

HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DIPICU

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar keserjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Juni 2014

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Pembimbing Utama Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dan dr. Muhammad Ali, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan,

bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai Ketua Program Studi

Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU, dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked (Ped), Sp.A selaku sekretaris program studi yang telah membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP H.Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

4. Dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Rina A.C. Saragih, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Yunnie Trisnawati, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Aridamuriany D. Lubis, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Badai Buana Nasution, M.Ked (Ped), Sp.A, dan dr. Putri Amelia, M.Ked (Ped), Sp.A yang telah membimbing saya dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini. 5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/

RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), Sp.AK dan dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK-USU.

7. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan, Sandro, Arjuna, Bang Nezman, Kak Sari, Kak Dewi, Aang dan teman lainnya yang telah membantu saya dan tidak bisa saya sebutkan satu persatu. Terima kasih atas bantuan dan kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

8. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua Drs. Mat Salim, Msi dan Asnita, Spd.I, serta mertua saya Syaiful, Spd, S.Sos dan Yusnizar, atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih

karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril dan materil. Terima kasih kepada istri saya tercinta, Devia Pebriyenti, SKM yang selalu mendo’akan, memberikan dorongan, dan membantu saya dalam penulisan tesis ini. Begitu juga adik saya Ulfa Alfiya Salim, SKG, Reri Anggraini, dan Cahyani Sri Afriliya Salim yang selalu memberikan dorongan dan mendoa’kan saya selama mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, 12 Juni 2014

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan Tesis iii

Ucapan Terima Kasih vi

Daftar Isi ix

Daftar Tabel xii

Daftar Gambar xiii

Daftar Singkatan dan Tanda xiv

Abstrak xvi

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Perumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 2

1.4. Tujuan Penelitian 3

1.4.1. Tujuan Umum 3

1.4.2. Tujuan Khusus 3

1.5. Manfaat Penelitian 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sepsis 4

2.2. Patofisiologi 8

2.3. Karakteristik Disfungsi Miokard pada Sepsis 9

2.4. Troponin Jantung 11

2.5. Struktur Troponin 12

2.6. Mekanisme Peningkatan Troponin pada Sepsis 13

2.7. Troponin T 15

2.8 Peranan Pemeriksaan Kadar Troponin T 16

2.10. Penyakit Non-jantung yang Menyebabkan 17 Peningkatan Troponin

2.11. Kerangka Konseptual 19

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian 20

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 20

3.3. Populasi dan Sampel 20

3.4. Perkiraan Besar Sampel 20

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 21

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan/ Informed Consent 22

3.7. Etika Penelitian 22

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 22

3.8.1. Alokasi Subjek 22

3.8.2. Cara Kerja Penelitian 22

3.8.3. Alur Penelitian 24

3.9. Identifikasi Variabel 24

3.10.Definisi Operasional 25

3.11.Rencana Pengolahan dan Analisis Data 26

BAB 4. HASIL PENELITIAN 27

BAB 5. PEMBAHASAN 32

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan 37

6.2. Saran 37

Lampiran :

1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian 43

2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) 45

3. Lembar Isian Sampel (Data Umum, Data Khusus) 46

4. Persetujuan Komite Etik 48

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kriteria diagnosis sepsis 6

Tabel 2.2 Definisi Syok menurut American College of Critical Care 7

Medicine Hemodynamic

Tabel 4.1. Karakteristik demografik subjek 27

Tabel 4.2. Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin 28

Tabel 4.3. Hubungan kadar troponin T dengan mortalitas pada 29 pasien syok sepsis yang dirawat di PICU

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Struktur troponin 12

Gambar 2.2. Mekanisme peningkatan Troponin pada keadaan 15

Sepsis

Gambar 2.3. Penyakit non-jantung yang menyebabkan 18

peningkatan troponin

Gambar 2.4. Kerangka konsep penelitian 19

Gambar 3.1. Alur penelitian 24

Gambar 4.1. Hubungan antara kadar troponin T dengan 30

lama rawatan

DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA

PICU : pediatric intensive care unit

SIRS : systemic inflammatory response syndrome

> : lebih besar dari

< : lebih kecil dari

SD : standar deviasi

P10

≥ : lebih besar dan sama dengan

: persentil 10

mL : milliliter

kgbb : kilogram berat badan

kg : kilogram

mg : milligram

dl : desiliter

mmol : milimol

L : liter

mm3

mmHg : millimeter air raksa : millimeter kubik

MAP : mean arterial pressure

ScvO2 : central venous oxygen saturation PaO2 : tekanan parsial oksigen dalam darah FiO2 : fraksi oksigen inspirasi

INR : international normalized ratio

aPTT : activated partial thromboplastin time RES : reticular endothelium system

TNF-α : tumor necrosis factor – α

NO : nitrit oksida

LVED : left ventricular end diastolic LVSWI : left ventricular stroke work index

kDa : kiloDalton

ATP : adenosine triphosphate

pH : derajat keasaman suatu zat

CK-MB : creatine kinase MB

TnT : troponin T

ng : nanogram

IL-1β : interleukin 1 beta

IL-6 : interleukin 6

µL : microliter

Hb : hemoglobin

gr% : gram persen

ABSTRAK

Latar Belakang. Syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Sistem kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis. Sepsis dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung. Troponin T merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik terhadap kerusakan sel jantung. Peningkatan troponin mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.

Tujuan. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak syok sepsis.

Metode. Studi cross sectional dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013 di ruang rawat intensif anak RS H. Adam Malik Medan. Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Didapati 34 anak yang memenuhi kriteria inklusi.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, prokalsitonin, C-reaktif protein, kultur darah, fungsi ginjal, kadar troponin T, EKG, dan foto thorax. Kemudian pasien di follow up selama dirawat di unit perawatan intensif anak dan sampai pasien pindah ke ruangan atau meninggal. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas digunakan uji exact-fisher. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan lama rawatan serta kadar troponin T dan hemoglobin digunakan linear regresi.

Hasil. Dari 34 sampel penelitian, didapati kadar troponin T positif berjumlah 15 orang dimana 14 orang (93,3%) diantaranya meninggal, 1 orang (6,7%)

tidak meninggal, sedangkan kadar troponin T negatif berjumlah 19 orang dimana 11 orang (57,9%) diantaranya meninggal, 8 orang (42,1%) tidak meninggal (p = 0.047). Didapati hubungan yang lemah antara kadar troponin T dan lama rawatan (r=0.387, p=0.021) serta ada hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dan hemoglobin (r=0.545, p=0.001).

Kesimpulan. Adanya hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan hemoglobin pada anak syok sepsis.

ABSTRACT

Background. Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality in children admitted to pediatric intensive care unit. Sepsis can cause myocardial depression and myocard injury. TroponinT is a marker which is highly sensitive and specific for miocard injury. Increased troponin reflect the severity of disease, myocardial dysfunction, and poor prognosis

Objective. To analize the relation between troponin T level and mortality in septic shock children.

.

Methods. A cross-sectional study was conducted in May 2012 - June 2013 in the department of pediatric intensive care unit H. Adam Malik Hospital Medan. There are thirty four children who met the inclusion criteria. We examined complete blood count, procalcitonin, C-reactive protein, blood culture, renal function test, troponin T, ECG, rontgen thorax. The patients were followed up until the patient is moved to the ward or died

Results.

. Fisher-exact test was used to analyse the relation between troponin T level and mortality. Regretion linear was used to analyse the relation between troponin T level with length of stay and hemoglobin.

Troponin T level was positive in 15 children, 14 of them died (93,3%), 1 survived (6,7%). Troponin T level was negative in 19 children, 11 of them died (57,9%), 8 of them survived (42,1%). There was a significant relation between troponin T level and mortality (P=0.047),

Conclusion. There is a significant relation between troponin T level and mortality, length of stay, and hemoglobin in septic shock children.

a slight relation between troponin T level and length of stay (r=0.387,P=0.021), and a slightly strong relation between troponin T level and hemoglobin (r=0.545,P=0.001).

ABSTRAK

Latar Belakang. Syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Sistem kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis. Sepsis dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung. Troponin T merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik terhadap kerusakan sel jantung. Peningkatan troponin mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.

Tujuan. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak syok sepsis.

Metode. Studi cross sectional dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013 di ruang rawat intensif anak RS H. Adam Malik Medan. Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Didapati 34 anak yang memenuhi kriteria inklusi.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, prokalsitonin, C-reaktif protein, kultur darah, fungsi ginjal, kadar troponin T, EKG, dan foto thorax. Kemudian pasien di follow up selama dirawat di unit perawatan intensif anak dan sampai pasien pindah ke ruangan atau meninggal. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas digunakan uji exact-fisher. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan lama rawatan serta kadar troponin T dan hemoglobin digunakan linear regresi.

Hasil. Dari 34 sampel penelitian, didapati kadar troponin T positif berjumlah 15 orang dimana 14 orang (93,3%) diantaranya meninggal, 1 orang (6,7%)

tidak meninggal, sedangkan kadar troponin T negatif berjumlah 19 orang dimana 11 orang (57,9%) diantaranya meninggal, 8 orang (42,1%) tidak meninggal (p = 0.047). Didapati hubungan yang lemah antara kadar troponin T dan lama rawatan (r=0.387, p=0.021) serta ada hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dan hemoglobin (r=0.545, p=0.001).

Kesimpulan. Adanya hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan hemoglobin pada anak syok sepsis.

ABSTRACT

Background. Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality in children admitted to pediatric intensive care unit. Sepsis can cause myocardial depression and myocard injury. TroponinT is a marker which is highly sensitive and specific for miocard injury. Increased troponin reflect the severity of disease, myocardial dysfunction, and poor prognosis

Objective. To analize the relation between troponin T level and mortality in septic shock children.

.

Methods. A cross-sectional study was conducted in May 2012 - June 2013 in the department of pediatric intensive care unit H. Adam Malik Hospital Medan. There are thirty four children who met the inclusion criteria. We examined complete blood count, procalcitonin, C-reactive protein, blood culture, renal function test, troponin T, ECG, rontgen thorax. The patients were followed up until the patient is moved to the ward or died

Results.

. Fisher-exact test was used to analyse the relation between troponin T level and mortality. Regretion linear was used to analyse the relation between troponin T level with length of stay and hemoglobin.

Troponin T level was positive in 15 children, 14 of them died (93,3%), 1 survived (6,7%). Troponin T level was negative in 19 children, 11 of them died (57,9%), 8 of them survived (42,1%). There was a significant relation between troponin T level and mortality (P=0.047),

Conclusion. There is a significant relation between troponin T level and mortality, length of stay, and hemoglobin in septic shock children.

a slight relation between troponin T level and length of stay (r=0.387,P=0.021), and a slightly strong relation between troponin T level and hemoglobin (r=0.545,P=0.001).

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sepsis adalah suatu keadaan bakteremia dalam tubuh yang didahului oleh

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Pada keadaan sepsis yang berat, dapat berlanjut menjadi refractory shock septic dan renjatan septik dengan angka mortalitas yang sangat tinggi, bahkan mencapai 50% pada pasien yang sedang dirawat inap. Angka kematian ini hampir menyamai kejadian yang diakibatkan oleh infark miokard akut. Sepsis berat ditandai oleh adanya gangguan pada minimal satu fungsi atau multiorgan tubuh. Sistem kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis, dan hampir selalu terganggu pada keadaan renjatan septik.

Sepsis berat dan syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Insiden syok sepsis dan sepsis berat meningkat dalam 30-40 tahun terakhir. Lebih dari 4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total kematian pada anak disebabkan oleh sepsis berat. Di unit perawatan intensif anak (pediatric intensive care unit, PICU) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang merupakan pusat rujukan nasional, sebanyak 19,3% dari 502 pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitas mencapai 54%. Mengingat tingginya angka mortalitas, perlu dilakukan upaya untuk memperbaiki luaran pada sepsis berat dan syok sepsis melalui pengenalan dini, tatalaksana yang tepat, antibiotik yang efektif, kecepatan

pemberian terapi awal setelah sepsis terdeteksi, serta upaya stabilisasi dan pemantauan.

Troponin jantung adalah protein regulator dari filamen aktin. Troponin T dan troponin I muncul akibat cedera pada sel jantung dan sebagai penanda yang sangat sensitif dan spesifik pada kerusakan jantung.

2

3-6 _{Troponin T}

mempunyai sensitivitas 97% dan spesifisitas 99% dalam mendeteksi kerusakan sel jantung yang sangat minimal.

Beberapa penelitian prospektif dilakukan untuk mengetahui marker pada sepsis, dikatakan bahwa sepsis menyebabkan peningkatan troponin T dan troponin I dan disfungsi ventrikel kiri. Peningkatan troponin jantung juga berkorelasi dengan lama terjadinya hipotensi dan intensitas terapi vasopresor. Studi-studi tersebut menyimpulkan bahwa peningkatan troponin pada pasien sepsis mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.

7

8,9

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka dapat dirumuskan masalah penelitian yaitu apakah ada hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan syok sepsis?

1.3. Hipotesis

Ada hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan syok sepsis.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak syok sepsis.

1.4.2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dengan lama rawatan.

b. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dengan kadar hemoglobin.

1.5. Manfaat Penelitian

a. Di bidang akademik/ ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang pediatric intensive care unit, khususnya tentang hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas pada anak syok sepsis. b. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan data awal terhadap

bidang pediatric intensive care unit tentang hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas pada anak syok sepsis.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sepsis

Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah suatu bentuk respon peradangan terhadap adanya infeksi bakteri, fungi, ricketsia, virus, dan protozoa. Respon peradangan ini timbul ketika sistem pertahanan tubuh tidak

cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut.9 Systemic

Inflammatory Response Syndrome ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari empat kriteria berikut (salah satunya harus berupa suhu atau hitung leukosit abnormal).

• Suhu sentral (rektal/oral) tubuh >38,5 2,10,11

0_{C atau <36}0

• Takikardi dengan denyut jantung > 2 SD di atas normal berdasarkan usia (tanpa stimulus eksternal, pengaruh obat, atau stimulus nyeri) atau peningkatan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab jelas. Pada anak < 1 tahun termasuk juga bradikardi, didefinisikan sebagai rerata denyut jantung <P

C

10

• Rerata laju napas >2 SD di atas normal berdasarkan usia atau menggunakan ventilator karena proses akut (bukan berhubungan dengan penyakit neuromuskular atau obat-obat anestesi umum).

berdasarkan usia (tanpa stimulus vagal eksternal, obat penghambat beta penyakit jantung bawaan, atau penurunan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab jelas).

• Jumlah leukosit meningkat atau menurun sesuai usia (bukan karena sebab sekunder, seperti obat kemoterapi yang menyebabkan leukopeni) atau neutrofil imatur >10%.

Sepsis adalah SIRS yang terjadi akibat infeksi, baik infeksi yang sudah terbukti maupun yang masih dicurigai.2 Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan salah satu disfungsi organ kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome, atau ≥ 2 disfungsi o rgan lain (hematologi, renal, hepatik).

Syok sepsis adalah sepsis berat yang disertai adanya hipotensi atau hipoperfusi yang menetap selama 1 jam, walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.

11

2 _{Penelitian lain menyebutkan syok sepsis adalah sepsis}

yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus intravena > 40 ml/kgbb selama 1 jam. 11

Tabel 2.1. Kriteria diagnosis sepsis

Infeksi, baik yang terbukti atau yang masih dicurigai dan beberapa kriteria berikut : 12

Variabel umum

Demam (suhu >38.50 Hipotermia (suhu < 36

C) 0

Denyut jantung > 90 x/menit atau > 2SD di atas nilai normal sesuai usia C)

Takipnu (> 2SD di atas nilai normal sesuai usia) Perubahan status mental

Udem signifikan atau balans cairan positif ( >20 mL/kg/24 jam)

Hyperglycemia (plasma glukosa > 120 mg/dl atau 7,7 mmol/L) pada anak tanpa diabetes

Variabel inflamasi

Leukositosis (jumlah leukosit > 12.000/mm3 Leukopenia (jumlah leukosit < 4.000/ mm

) 3

Jumlah leukosit normal dengan bentuk imatur > 10% )

Plasma c-reaktif protein > 2SD di atas nilai normal Plasma prokalsitonin > 2 SD di atas nilai normal Variabel hemodinamik

Hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg, MAP < 70 atau tekanan darah sistolik < 2SD di bawah nilai normal sesuai usia)

ScvO2

Cardiac index > 3.5 L/menit > 70%

Variabel disfungsi organ PaO2/FiO2

Urine output < 0.5ml/kg/hari < 300

Peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dl

Gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik) Ileus (tidak terdengar suara usus)

Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/mm3

Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma > 4 mg/dl atau 70 mmol/L) )

Variabel perfusi jaringan

Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)

Syok sepsis dibedakan atas 2 jenis, yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang meningkat, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse; sedangkan cold shock ditandai oleh curah jantung yang menurun, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah.2,13

Tabel 2.2 Definisi Syok menurut American College of Critical Care Medicine Hemodynamic

Cold or Warm Shock Menurunnya perfusi yang bermanifestasi sebagai perubahan status mental, waktu pengisian kapiler (capillary refill time) > 2 detik (cold shock) atau waktu

pengisian kapiler cepat (warm shock), tekanan nadi

perifer menyempit (cold shock) atau bounding (warm

shock), ekstremitas dingin dan mottling (cold shock), atau output urin yang menurun < 1 ml/kgbb/jam.

14

Syok refrakter cairan Syok yang menetap walaupun telah diberikan cairan

atau resisten resusitasi ≥ 60 ml/kgbb dan infus dopamin sampai

dopamin 10 mikrogram/kgbb/menit.

Syok resisten Syok yang menetap walaupun telah diberikan direct

katekolamin acting catecholamines; epinefrin atau norepinefrin.

Syok refrakter Syok yang menetap walaupun telah dilakukan goal

directed therapy menggunakan inotropik, vasopressor, vasodilator, dan pemeliharaan metabolik rumatan serta homeostasis hormonal.

2.2. Patofisiologi

Syok terjadi akibat kegagalan sirkulasi dalam upaya memenuhi kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkan oleh menurunnya cardiac output atau kegagalan distribusi aliran darah dan kebutuhan metabolik yang meningkat disertai dengan atau tanpa kekurangan penggunaan oksigen pada tingkat selular. Tubuh mempunyai kemampuan kompensasi untuk menjaga tekanan darah melalui peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi perifer. Hipotensi adalah tanda yang timbul belakangan pada anak akibat kegagalan mekanisme kompensasi tubuh sehingga terjadi ancaman gangguan kardiovaskular.

Respon imun melalui sistem imun seluler, humoral dan reticular endothelium system (RES) dapat mencegah terjadinya sepsis. Respon imun ini menghasilkan kaskade inflamasi dengan mediator yang toksik seperti hormon, sitokin, dan enzim. Jika proses kaskade inflamasi ini tidak terkontrol, maka SIRS terjadi dan dapat berlanjut dengan disfungsi sel, organ, dan gangguan sistem mikrosirkulasi.

10

Kaskade inflamasi dimulai dengan adanya toksin atau superantigen. Endotoksin, mannosa, glikoprotein, dan komponen dinding sel bakteri gram negatif, berikatan dengan makrofag meyebabkan aktivasi dan ekspresi gen inflamasi. Superantigen atau toksin bakteri gram positif, mycobacteria, dan virus akan mengaktivasi limfosit dan menginisiasi kaskade mediator inflamasi.

10

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan lepasnya substansi vasoaktif, perubahan tonus kardiovaskuler, obstruksi mekanis kapiler karena adanya agregasi elemen seluler, dan aktivasi sistem komplemen. Pada tingkat selular terjadi penurunan fosforilasi oksidatif, metabolisme anaerob, penurunan glikogen, produksi laktat, peningkatan kalsium sitosol, aktivasi membran fosfolipase, pelepasan asam lemak dan pembentukan prostaglandin.

Respon biokimia yang dapat terjadi adalah produksi metabolit asam arakhidonat, pelepasan endogen opiat, aktivasi komplemen, dan aktivasi sejumlah mediator lain. Metabolit asam arakhidonat seperti thromboxane A2, prostaglandin, dan leukotrien akan menyebabkan vasokontriksi, agregasi trombosit, bronkokontriksi, dan peningkatan permeabilitas kapiler. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan beberapa interleukin (IL-1β dan IL-6) menyebabkan depresi miokardium melalui peningkatan perangsangan nitrit

oksida sintase. Opiat endogen, termasuk didalamnya β-endorfin, menurunkan aktivasi simpatis, menurunkan kontraksi miokardium, dan menyebabkan vasodilatasi. Aktivasi sistem komplemen merangsang lepasnya mediator vasokontriksi yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, aktivasi dan agregasi trombosit serta granulosit.

10

10,15

2.3. Karakteristik Disfungsi Miokard pada Sepsis

Sistem kardiovaskular adalah salah satu organ yang paling sering terpengaruh pada keadaan sepsis berat dan syok sepsis, 50% pasien dengan

sepsis berat dan syok sepsis mengalami gangguan pada sistem kardiovaskular yang ditandai dengan penurunan fungsi pompa jantung kiri, gambaran sirkulasi yang hiperdinamik, perfusi jaringan perifer yang baik (akral hangat), tahanan pembuluh darah perifer yang rendah dan curah jantung yang tinggi umumnya dijumpai pada pasien sepsis yang memiliki status hemodinamik adekuat. Pasien sepsis berat dengan gangguan fungsi jantung memiliki peningkatan risiko kematian 70-90% lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien sepsis tanpa kelainan fungsi jantung.

Respon klasik kardiovaskular pada syok sepsis adalah berupa vasodilatasi perifer dengan manifestasi hipotensi sistemik dan hiporesponsif terhadap pemberian agen vasopresor. Perubahan kebutuhan oksigen jaringan dan perubahan pada fungsi sistolik dan diastolik adalah ciri khas sepsis yang merupakan manifestasi awal dan tidak ada satupun organ yang kebal terhadap efek dari sepsis. Mediator vasoaktif yang dikeluarkan saat sepsis di antaranya adalah vasodilator prostasiklin dan nitrit oksida (NO) yang diproduksi oleh sel endotel. Nirit oksida diyakini berperan sentral dalam vasodilatasi terhadap syok sepsis, dimana NO menekan mekanisme yang mengontrol kebutuhan oksigen dan dapat memicu cedera sistem saraf pusat.

9,16,17

Syok sepsis dapat menurunkan fungsi sistolik dengan penurunan fraksi ejeksi ± 33% karena disfungsi sistolik dan diastolik, dan peningkatan diameter left ventricular end diastolic (LVED). Ini dapat dinilai dengan pemeriksaan ekokardiografi. Perubahan-perubahan pada fungsi ventrikel kiri

terjadi secara cepat dan reversible dalam 7-10 hari.18,19 Perubahan ini terjadi karena mekanisme kompensasi pada perfusi pembuluh darah perifer, aliran darah balik vena, tekanan arteri pulmonalis dan atau denyut jantung. Dengan menggunakan pengukuran left ventricular stoke work index (LVSWI), didapatkan gangguan performa ventrikel pada sepsis secara signifikan.8

2.4. Troponin Jantung

Troponin jantung adalah protein regulator dari filamen aktin. Troponin T dan troponin I muncul akibat cedera pada sel jantung dan sebagai penanda yang sangat sensitif dan spesifik pada kerusakan jantung.

Pengukuran troponin secara serial digunakan untuk diagnosis dan stratifikasi risiko pasien dengan sindroma koroner akut. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan troponin pada pasien sepsis dapat memperkirakan adanya disfungsi miokard dan peningkatan rata-rata mortalitas. Dalam beberapa studi pada pasien sepsis, 12% - 85% terjadi peningkatan troponin secara signifikan. Adanya hubungan signifikan antara troponin dengan penurunan fraksi ejeksi dan peningkatan troponin yang dihubungkan dengan disfungsi ventrikel kiri telah banyak dibuktikan.

5,20

18,21

Peningkatan kadar troponin pada keadaan sepsis dihubungkan dengan derajat keparahan sepsis yang tinggi, adanya gangguan struktural (hilangnya integritas membran sel) pada sel otot jantung dan prognosis yang buruk, sehingga troponin direkomendasikan sebagai seromarker untuk

monitoring dan menilai prognosis pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis. 6, 22,23

2.5. Struktur Troponin

Troponin terdiri dari 3 subunit, yaitu troponin T (39 kDa), troponin I (26 kDa), dan troponin C (18 kDa). Tiap-tiap komponen troponin memainkan fungsi yang khusus. Troponin C mengikat Ca2+, troponin I menghambat aktivitas ATPase aktomiosin, dan troponin T mengatur ikatan troponin pada tropomiosin.

Setiap subunit troponin mempunyai berbagai isoform tergantung pada tipe otot dan dikode oleh sebuah gen yang berbeda. Struktur asam amino troponin T dan I yang ditemukan pada otot jantung berbeda dengan struktur troponin T dan I pada otot skeletal, sedangkan struktur troponin C pada otot jantung dan skeletal identik.

24-28

29,30

2.6. Mekanisme Peningkatan Troponin pada Sepsis

Pada orang yang sehat, troponin jantung tidak terdeteksi di dalam darah. Pelepasan troponin dapat terjadi ketika terjadi kerusakan miosit oleh berbagai kondisi seperti trauma, terpapar racun, inflamasi, dan nekrosis akibat sumbatan pembuluh darah koroner.

Sepsis dan proses inflamasi sistemik lainnya dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung, meningkatkan konsumsi oksigen, menurunkan sirkulasi mikrovaskular, dan penurunan pengiriman oksigen ke jantung

26

yang akhirnya akan menyebabkan pelepasan troponin ke sirkulasi.26 Ketika terjadi iskemia miokard maka membran sel menjadi lebih permeabel sehingga komponen intraseluler seperti troponin jantung merembes ke dalam interstisium dan ruang intravaskuler. Akan terjadi pelepasan troponin dini segera setelah terjadi jejas iskemia diikuti oleh pelepasan troponin miofibriler yang lebih lama yang menyebabkan pola pelepasan bifasik yang terutama terjadi pada troponin T.

28 _{Anemia, takikardia,}

dan kebutuhan oksigen jantung yang tinggi dapat memperburuk iskemia.31 Berat dan lamanya iskemia miokard menentukan perubahan miokard yang reversibel atau ireversibel (berupa kematian sel). Pada iskemia miokard, glikolisis anaerob dapat mencukupi kebutuhan posfat energi tinggi dalam waktu relatif singkat. Penghambatan proses transportasi yang dipengaruhi ATP dalam membran sel menimbulkan pergeseran elektrolit, edema sel dan terakhir hilangnya integritas membran sel.

Dalam hal kerusakan sel ini, mula-mula akan terjadi pelepasan protein yang terurai bebas dalam sitosol melalui transport vesikuler. Setelah itu terjadi difusi bebas dari lisis sel ke dalam interstisium yang dimungkinkan oleh pecahnya seluruh membran sel. Peningkatan kadar laktat intrasel disebabkan proses glikolisis sehinnga menurunkan pH yang diikuti oleh pelepasan dan aktifasi enzim-enzim proteolitik lisosom. Perubahan pH bersama-sama dengan aktifasi enzim proteolitik mengakibatkan terjadinya disintegrasi struktur intraselular dan degradasi protein yang struktural terikat. Implikasi klinisnya adalah jika terjadi kerusakan miokard akibat iskemia, troponin T dan CK-MB dari sitoplasma dilepas ke dalam aliran darah. Lamanya kira-kira 30 jam terus menerus sampai persediaan troponin T sitoplasma habis. Bila terjadi iskemia yang persisten, maka sel mengalami asidosis intraseluler dan terjadilah proteolisis yang melepaskan sejumlah besar troponin T yang terikat ke dalam darah. Masa pelepasan troponin T ini berlangsung 30-90 jam, lalu perlahan-lahan turun.7

Gambar 2.2: Mekanisme peningkatan Troponin pada keadaan Sepsis.8

2.7. Troponin T

Troponin T ditemukan pada jejas otot jantung dan tidak ditemukan pada otot skelet. Peningkatan kadar troponin T terdeteksi kira-kira bersamaan dengan CK-MB, dengan kadar yang dapat dideteksi dalam waktu 3 sampai 4 jam setelah terjadi jejas. Troponin T tetap meningkat kira-kira 4-5 kali lebih lama daripada CK-MB, karena sustained release protein yang secara struktural berikatan dengan miofibril yang mengalami desintegrasi, dengan kadar yang masih dapat dideteksi hingga 240 jam setelah terjadi jejas jantung. Pemeriksaan kadar TnT sangat sensitif dan spesifik terhadap jejas jantung.28

2.8. Peranan Pemeriksaan Kadar Troponin T

Troponin T merupakan protein pengatur kontraktil jantung dan secara normal kadarnya tidak terdeteksi dalam sirkulasi darah. Troponin T baru terdeteksi jika terjadi kerusakan sel jantung sehingga merupakan penanda kerusakan jantung yang sensitif dan spesifik. Peningkatan kadar troponinT merupakan faktor prediksi yang kuat meningkatnya mortalitas pada pasien dengan syok sepsis.4

Nilai troponin T dikatakan negatif pada pasien syok sepsis jika < 0,03 ng/ml dan positif jika ≥ 0,03 ng/ml.23,32

Pengukuran troponin T telah terbukti lebih unggul dibandingkan dengan CKMB untuk menilai cedera jantung. Pada orang dewasa, mungkin ada kebingungan dalam menghubungkan peningkatan troponin T untuk sepsis yang menyebabkan cedera jantung karena adanya penyakit arteri koroner. Pada anak dengan syok sepsis, peningkatan protein ini lebih mungkin disebabkan oleh sepsis dibandingkan penyakit jantung iskemik.33

Ada data penting tentang kadar troponin pada anak-anak dengan syok sepsis, bahwa troponin meningkat pada lebih dari 50% anak dengan syok sepsis pada awal penyakit mereka. Pengukuran tanda biokimia tersebut dapat membantu dalam mendeteksi cedera jantung pada pasien dengan syok sepsis dan memprediksi hasilnya.33

2.9. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Troponin T

Penelitian tentang sensitivitas dan spesifisitas troponin T untuk mendeteksi jejas jantung telah banyak dilakukan, dengan hasil yang bervariasi. Penelitian menunjukkan bahwa troponin T mempunyai sensitivitas 97% dan spesifisitas 99% dalam mendeteksi kerusakan sel jantung yang sangat minimal. Hal ini tidak ditemukan pada penanda jantung yang lain.7 Pada penelitian lain didapatkan bahwa troponin T mempunyai sensitivitas 100% terhadap jejas jantung dengan angka spesifisitas 72%.

Untuk mendeteksi adanya jejas jantung, troponin terbukti lebih spesifik dan sensitif dibanding CK-MB.

34

32,33

Peningkatan troponin jantung tidak hanya dijumpai pada sindrom koroner akut tetapi juga pada beberapa penyakit jantung lainnya dan kondisi yang bukan penyakit jantung. Kondisi yang bukan penyakit jantung yang menyebabkan peningkatan troponin antara lain emboli paru, gagal ginjal, pneumonia, sepsis, stroke, dan lain-lain.

2.10. Penyakit Non Jantung yang Menyebabkan Peningkatan Troponin

2.11. Kerangka Konseptual

: yang diamati dalam penelitian

Gambar 2.4: Kerangka konsep penelitian Inflamatory Cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-6)

Syok sepsis

Peningkatan permeabilitas membran sel miosit

Pelepasan Troponin

Mikrovaskular trombosis

Nekrosis sel miosit Faktor prokoagulasi

Anemia Mortalitas

SIRS Sepsis Sepsis berat

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi cross sectional untuk menilai hubungan antara peningkatan kadar troponin T dengan mortalitas pada anak syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di ruang rawat intensif anak RSUP. H. Adam Malik Medan. Waktu penelitian dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah semua pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak. Populasi terjangkau adalah populasi target yang dirawat di ruang rawat intensif anak RSUP. H. Adam Malik Medan selama periode penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Umur sampel yang diambil: anak usia 1 bulan – 18 tahun.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus uji hipotesis satu proporsi (dua sisi), yaitu:37

n = (Zα √P0Q0 + Zβ √PaQa ) (P

2

a-P0) Keterangan :

2

n = besar sampel

Po = proporsi standar (dari pustaka) = 0.60 P

4

a

Q

= proporsi yang diteliti (clinical judgement) = 0.40 o = 1- P0

Q

= 0.40

a = 1- Pa

α = tingkat kemaknaan 5% --> Zα = 1,96 = 0.60

β = power penelitian 80 % --> Zβ = 0.842

Dengan menggunakan rumus di atas didapat besar sampel sebanyak 30 orang.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :

• semua pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak

• usia 1 bulan - 18 tahun

Kriteria eksklusi :

• pasien dengan penyakit jantung bawaan

• pasien myocarditis

• pasien post operasi jantung

• pasien gagal ginjal

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) / Informed Consent

Subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami dan efek yang akan diobservasi (mortalitas).

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 3.8.1. Alokasi Subjek

Subjek dikumpulkan secara consecutive sampling. Semua sampel yang memenuhi kriteria baik kelompok troponin T normal maupun Troponin T yang meningkat diobservasi angka mortalitasnya diruang rawat intensif anak.

3.8.2. Cara Kerja Penelitian

1. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subjek penelitian dan yang memenuhi kriteria eksklusi dikeluarkan dari penelitian. Bapak/ ibu/ wali subjek penelitian akan diberi penjelasan dan akan diminta persetujuan tertulis.

2. Bapak/ ibu/ wali subjek diwawancarai tentang riwayat perjalanan penyakit, dilakukan pencatatan data dasar, berat badan, tinggi badan, riwayat

penyakit terdahulu, dan diagnosis masuk, sedangkan subjek dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang.

3. Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, kultur darah, prokalsitonin, C-reaktif protein, fungsi ginjal, dan kadar troponin T. Pasien juga dilakukan pemeriksaan EKG dan foto thorax.

4. Kadar troponin T diperiksa dengan menggunakan alat Roche Cardiac Reader. Pemeriksaan menggunakan darah vena. Darah diambil dengan menggunakan jarum suntik lalu dimasukkan kedalam tabung yang telah diberi heparin. Sebelum dilakukan pemeriksaan, masukkan chip troponin T kedalam alat guna untuk menghapus data-data pemeriksaan sebelumnya dan untuk penyesuaian kode. Kemudian akan keluar perintah pada layar untuk memasang stik pada tempat yang tersedia. Lalu tekan tombol “start”, maka akan dilakukan pengecekan secara otomatis apakah posisi stik sudah benar. Ambil sampel darah dari tabung dengan menggunakan pipet sampai batas garis 150 µL lalu tegakkan secara vertikal pada tempat untuk memasukkan sampel. Kemudian tekan tombol “start”. Setelah 12 menit maka hasil akan tampil pada layar.

Hasil dari pemeriksaan kadar troponin T tersebut ada 2 kemungkinan, bisa negatif (troponin T < 0,03 ng/ml) atau troponin T positif (troponin T ≥ 0,03 ng/ml). Kemudian pasien di follow up selama dirawat di PICU dan sampai pasien pindah ke ruangan atau meninggal.

3.8.3. Alur Penelitian

: yang diamati dalam penelitian

Gambar 3.1: Alur penelitian

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Kadar troponin T nominal dikotom

Variabel tergantung Skala

Mortalitas nominal dikotom

Syok sepsis

Kadar Troponin T

Troponin T negatif TnT < 0,03 ng/ml

Troponin T positif

TnT ≥ 0,03 ng/ml

Mortalitas

Anemia Jenis kelamin _Umur

3.10. Definisi Operasional

1. Syok sepsis : sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus intravena > 40 ml/kgbb selama 1 jam.

Kriteria diagnosis syok sepsis: a. Suhu > 38,5°C atau < 36°C.

38

b. Perubahan status mental atau penurunan kesadaran

c. Pengisian kapiler > 2 detik, tekanan nadi yang halus, dijumpai

mottled, dan akral dingin (cold shock).

d. Pengisian kapiler yang cepat, bounding pulses, tekanan nadi yang melebar (warm shock).

e. Urin output < 1 cc/KgBB/jam.

2. Kadar Troponin T : salah satu jenis enzim jantung yang sensitif dan spesifik terhadap kerusakan otot jantung. Dikatakan negatif jika konsentrasi troponin T < 0,03 ng/mL dan troponin T positif jika ≥ 0,03 ng/mL.

3. Anemia : suatu kondisi kekurangan kadar hemoglobin didalam darah (Hb< 10 gr%).

32

4. Jenis kelamin : identitas pasien laki – laki atau perempuan. 5. Umur : usia pasien mulai dari 1 bulan – 18 tahun

6. Lama rawatan : jumlah hari mulai dari pasien didiagnosa syok sepsis di PICU sampai pasien meninggal atau pindah ke ruangan

7. Mortalitas : pasien meninggal selama dilakukan pemantauan di PICU maupun setelah pasien pindah ke ruangan (ya atau tidak).

3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan SPSS versi 18.0. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan syok sepsis digunakan uji exact-fisher dan dikatakan bermakna jika P<0.05.

Untuk menilai hubungan antara kadar toponin T dan lama rawatan serta hubungan antara kadar troponin T dan kadar hemoglobin digunakan uji regresi linear.

BAB 4. HASIL PENELITIAN

4.1. Karakteristik Sampel Penelitian

Penelitian dilaksanakan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Selama periode penelitian didapati 34 anak dengan syok sepsis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Karakteristik sampel penelitian syok sepsis yang dirawat di PICU dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 4.1. Karakteristik demografik subjek

Karakteristik n (%)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur (bulan) 1-50 51-100 101-150 151-200

Lama Rawatan (hari) 1-25

26-50 51-75 76-100

Kadar Hemoglobin (gr%) 1-5,5

5,6-10,5 10,6-15,5 15,6-20,5 Leukosit (mm3

< 4.000 ) 4.000 – 12.000 > 12.000 20 (58,8) 14 (41,2) 26 (76,5) 4 (11,8) 3 (8,8) 1 (2,9) 32 (94,2) 0 1 (2,9) 1 (2,9) 1 (2,9) 14 (41,2) 19 (55,9) 0 0 9 (26,5) 25 (73,5) Berdasarkan tabel 4.1, pasien syok sepsis yang dirawat di PICU berdasarkan jenis kelamin, laki – laki berjumlah 20 orang (58,8%) dan

perempuan 14 orang (41,2%) dengan usia 1- 50 bulan berjumlah 26 orang (76,5%), usia 51-100 bulan berjumlah 4 orang (11,8%), usia 101-150 bulan berjumlah 3 orang (8,8%) dan usia 151-200 bulan berjumlah 1 orang (2,9%). Lama rawatan paling banyak antara 1-25 hari berjumlah 32 orang (94,2%), kadar hemoglobin terbanyak antara 10.6-15.5 gr% dan leukosit yang paling tinggi di sekitar >12.000/mm3.

4.2. Kadar Troponin T berdasarkan Jenis Kelamin

Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 4.2. Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Kadar Troponin T

Positif (n,%) Negatif (n,%)

Laki-laki Perempuan

7 (46.7%) 8 (53.3%)

13 (68.4%) 6 (31.6%)

Berdasarkan tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kadar troponin T positif dijumpai pada 15 orang, dimana lebih banyak dijumpai pada perempuan yaitu 8 orang (53.3%) dan laki-laki 7 orang (46.7%). Sedangkan kadar troponin T negatif sebanyak 19 orang dan lebih banyak dijumpai pada laki-laki yaitu 13 orang (68.4%), perempuan 6 orang (31.6%).

4.3. Hubungan Kadar Troponin T dengan Mortalitas pada Pasien Syok Sepsis

Hubungan Kadar Troponin T dengan mortalitas pada pasien syok sepsis yang dirawat di PICU dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 4.3. Hubungan kadar troponin T dengan mortalitas pada pasien syok sepsis yang dirawat di PICU

Variabel

Kadar TroponinT

P OR IK95%

Positif (n,%) Negatif (n,%) Meninggal

Tidak Meninggal

14 (93.3%) 1 (6.7%)

11 (57.9%)

8 (42.1%) 0.047 10.182 1.102-94.104

Berdasarkan tabel 4.3, dapat dilihat bahwa dari semua pasien syok sepsis yang mengalami peningkatan kadar troponin T sebanyak 93,3% meninggal. Sedangkan dari semua pasien syok sepsis yang tidak mengalami peningkatan kadar troponin T, hanya 57,9% yang meninggal.

Uji hipotesis yang digunakan adalah Fisher’s exact test, dengan nilai P sebesar 0,047. Artinya, secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara peningkatan kadar troponin T dengan mortalitas pada pasien syok sepsis.

Parameter kekuatan hubungan yang digunakan adalah OR, yaitu sebesar 10,18 dengan IK 95% 1,102 – 94,104. Artinya, pasien syok sepsis dengan peningkatan kadar troponin T mempunyai kemungkinan 10,18 kali untuk mengalami kematian dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami peningkatan kadar troponin T.

Gambar 4.1: Hubungan antara kadar troponin T dengan lama rawatan.

Berdasarkan gambar 4.1, dijumpai nilai P sebesar 0.021, artinya terdapat korelasi yang bermakna antara kadar troponin T dan lama rawatan dengan nilai r=0.387 yang artinya menunjukkan hubungan yang lemah antara kadar troponin T dengan lama rawatan.

L

am

a r

aw

at

an (ha

ri)

Gambar 4.2: Hubungan kadar troponin T dengan hemoglobin

Berdasarkan gambar 4.2, dijumpai nilai P sebesar 0.001, artinya terdapat korelasi yang bermakna antara kadar troponin T dan kadar hemoglobin dengan nilai r=0.545 yang artinya menunjukkan hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dengan kadar hemoglobin.

Kadar Troponin T (µg/L)

H

em

ogl

obi

n

(

gr

%

BAB 5. PEMBAHASAN

Hasil penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, dari 34 sampel pasien syok sepsis berdasarkan karakteristik demografi subjek, menunjukkan persentase anak laki-laki lebih tinggi dibandingkan anak perempuan (58.8%), sedangkan dari umur dijumpai 26 pasien berumur 1 - 50 bulan (76.5%). Berdasarkan lama rawatan, 32 pasien paling lama dirawat selama 1-25 hari (94.2%) dengan 19 pasien kadar hemoglobinnya 10.6-15.5 gr% (55.9%). Sebanyak 25 anak yang mengalami syok sepsis pada umumnya mengalami peningkatan jumlah leukosit , yaitu > 12.000/mm3

Penelitian di Brazil tahun 2008 menemukan bahwa dari 218 pasien sepsis dan syok sepsis, persentase anak laki-laki lebih tinggi dibandingkan anak perempuan (58,3%), umur terbanyak 1.1-185.1 bulan, dan lama rawatan 1-82 hari.

(73.5%). Hasil ini hampir sama dengan hasil penelitian sebelumnya, namun pada penelitian tersebut yang dinilai adalah peningkatan troponin I pada pasien syok sepsis.

Kelainan kardiovaskular cukup sering dijumpai pada pasien sepsis. Sekitar 50% pasien sepsis berat dan syok sepsis dapat mengalami gangguan fungsi jantung yang ditandai dengan penurunan fungsi ventrikel kiri.

19

8,17 _Pada

studi ini kami menemukan peningkatan troponin T pada pasien syok sepsis sebesar 44,1%. Sejauh ini, penelitian ini merupakan penelitian pertama yang

menilai hubungan peningkatan kadar troponin T pada anak yang mengalami syok sepsis dengan mortalitas.

Berdasarkan meta-analisis terbaru dari 3278 pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif dijumpai peningkatan kadar troponin sebesar 12%-85%, dengan frekuensi rata-rata 43%.17 Penelitian yang dilakukan pada tahun 2004 tentang kadar troponin I pada anak dengan syok sepsis menemukan bahwa troponin meningkat pada lebih dari 50% anak pada awal penyakit mereka. Pengukuran tanda biokimia tersebut dapat membantu dalam mendeteksi cedera jantung pada pasien syok sepsis dan memprediksi hasilnya.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan troponin pada pasien sepsis dapat memperkirakan adanya disfungsi miokard dan peningkatan rata-rata mortalitas.

33

17 _{Peningkatan kadar troponin adalah salah}

satu penanda cedera miokard yang digunakan untuk diagnosis infark miokard pada pasien dewasa, tetapi kondisi-kondisi lain juga dapat menyebabkan cedera miokard. Pada anak dengan syok sepsis peningkatan protein ini lebih mungkin disebabkan oleh cedera jantung yang diinduksi oleh sepsis.

Penelitian ini lebih difokuskan pada troponin T dibandingkan troponin I karena troponin T bisa terdeteksi lebih cepat dibandingkan troponin I, yaitu 3-4 jam setelah terjadi kerusakan pada sel otot jantung dan tetap tinggi dalam serum selama 1-2 minggu. Pada troponin I dapat terjadi false positive atau terjadinya reaksi silang dengan

4,33

faktor rheumatoid, antibodi heterofil, gumpalan fibrin, bilirubin, atau produk hemolisis.7,35

Penelitian ini menemukan adanya hubungan yang bermakna antara kadar troponin T dan mortalitas pada pasien syok sepsis. Dijumpai kadar troponin T positif pada 15 pasien (44.1%) dan troponin T negatif pada 19 pasien (55.9%). Dari 15 pasien dengan kadar troponin T positif, 14 diantaranya meninggal (93.3%) dan hanya 1 pasien (6.7%) sembuh dan keluar dari rumah sakit. Penelitian yang dilakukan di Bangkok melaporkan bahwa dari 40 pasien dewasa dengan syok sepsis, kadar troponin T meningkat dijumpai pada 17 pasien (42.5%) dan tidak meningkat pada 23 pasien (57.5%), dimana troponin T positif memiliki angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan troponin T negatif (100 % vs 48%, P < 0.001). Lamanya pasien menderita hipotensi dan pemberian vasopressor dengan dosis maksimal juga berkorelasi dengan peningkatan troponin jantung.4

Peningkatan troponin pada keadaan sepsis sering dijumpai, namun sampai saat ini belum diketahui secara pasti mekanisme peningkatan troponin pada pasien sepsis.

Pada penelitian ini, semua pasien mendapatkan inotropik baik dopamin maupun dobutamin, namun tidak dilakukan pemeriksaan ulang kadar troponin setelah pasien mendapatkan inotropik tersebut.

35 _{Sepsis dan proses inflamasi sistemik lainnya}

dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung, meningkatkan konsumsi oksigen, menurunkan sirkulasi mikrovaskular, dan penurunan pengiriman oksigen ke jantung karena hipoksemia sistemik, disfungsi mikrosirkulasi, hipotensi, dan kadang-kadang anemia yang akhirnya akan menyebabkan pelepasan troponin ke sirkulasi.26 Pasien sepsis berat

dengan gangguan fungsi jantung memiliki peningkatan risiko kematian 70% -90% lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien sepsis tanpa kelainan fungsi jantung.

Dari penelitian ini, dengan menggunakan regresi linier kami menemukan hubungan yang lemah antara peningkatan kadar troponin T dengan lama rawatan.

31

Penelitian terbaru pada dewasa menemukan bahwa dari 926 pasien sepsis, 645 (69,7%) dijumpai peningkatan kadar troponin T sedangkan 281 (30,3%) kadar troponin T tidak terdeteksi. Selama dirawat, 15% pasien dengan troponin T negatif meninggal dan pasien dengan kadar troponin T positif sebesar 31,9% yang meninggal (P< 0.0001). Penelitian tersebut juga menilai lama rawatan pasien dimana didapati hasil pasien dengan troponin T positif yang meninggal dibawah 30 hari sebesar 31% dan 17% troponin T negatif (P< 0.0001). Peningkatan troponin T pada pasien sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif berhubungan dengan lama rawatan dan kematian jangka pendek, tidak berhubungan dengan kematian jangka panjang.39 Penelitian lain juga menyimpulkan bahwa peningkatan kadar troponin berhubungan dengan lama rawatan dan kematian (P<0.001).

Penelitian ini juga menunjukkan hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dengan kadar hemoglobin. Penelitian terbaru pada pasien dengan gangguan kardiovaskular (gagal jantung) telah menunjukkan hubungan antara anemia ringan-sedang dengan memburuknya gejala gagal jantung, dan peningkatan angka kematian. Namun penelitian tersebut tidak

menemukan hubungan yang bermakna antara peningkatan kadar troponin I dengan anemia (P=0.3).41

Anemia sering dijumpai pada pasien dengan gangguan kardiovaskular yaitu sebesar 25%-50%.

41 _{Ketika terjadi iskemia miokard maka membran sel}

menjadi lebih permeabel sehingga komponen intraseluler seperti troponin jantung merembes ke dalam interstisium dan ruang intravaskuler. Akan terjadi pelepasan troponin dini segera setelah terjadi jejas iskemia diikuti oleh pelepasan troponin miofibriler yang lebih lama yang menyebabkan pola pelepasan bifasik yang terutama terjadi pada troponin T.28 Anemia, takikardia, dan kebutuhan oksigen jantung yang tinggi dapat memperburuk iskemia.31

Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya dan berdasarkan hasil penelitian kami, ternyata peningkatan kadar troponin T berpengaruh terhadap lama rawatan dan mortalitas pasien yang dirawat di ruang rawat intensif. Peningkatan kadar troponin T mungkin bisa dijadikan penanda awal sudah terjadinya syok pada anak dengan sepsis, menggambarkan tingkat keparahan penyakit, dan menunjukkan prognosis yang buruk.

Penelitian ini masih mempunyai beberapa kelemahan seperti desain penelitian yang hanya bersifat observasional, jumlah sampel yang sedikit. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan suatu studi acak tersamar dan jumlah sampel yang lebih besar.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Pada penelitian ini kami menemukan adanya hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan anemia (kadar hemoglobin) pada pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak.

6.2. Saran

Sebaiknya setiap pasien sepsis berat yang di rawat di unit perawatan intensif anak dilakukan pemeriksaan troponin T untuk melihat apakah memang sudah terjadi gangguan kardiovaskular atau tidak, karena troponin T bisa dijadikan penanda awal terjadinya syok pada pasien sepsis sehingga kita tidak terlambat dalam mendiagnosa dan memberikan terapi kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hunter JD, Doddi M. Sepsis and the heart. Br J Anaesth. 2010; 104;3-11 2. Latief A, Pudjiadi AH, Somasetia DH, Alwy EH, Mulyo GD, Lubis M, dkk. Diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Edisi Pertama: IDAI; 2010.h.1-7

3. Kalla C, Raveh D, Algur N, Rudensky B, Yinnon AM, Balkin J. Incidence and significance of a positive troponin test in bacteremic patients without acute coronary syndrome. Am J Med. 2008; 121:909-15

4. Choon-ngarm T, Partpisanu P. Serum cardiac troponin –T as a

prognostic marker in septic shock. J Med Assoc Thai. 2008; 91: 1818-22 5. Correale M, Nunno L, Leva R, Rinaldi M, Maffei GF, Magaldi R, dkk.

Troponin in newborns and pediatric patients. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry. 2009; 7:270-8

6. Markou N, Gregorakos L, Myrianthefs P. Increased blood troponin levels in ICU patients. Curr Opin Crit Care. 2011;17:454-63

7. Tarigan E. Hubungan kadar troponin T dengan gambaran klinis

penderita sindroma koroner akut. [Tesis]. Universitas Sumatera Utara. 2003

8. Maeder M, Fehr T, Rickli H, Ammann P. Sepsis- associated myocardial dysfunction diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and natriuretic peptides. Chest. 2006; 129:1349-66

9. Merx MW, Weber C. Sepsis and the hearth. Circulation. 2007; 116:793-802

10. Enrione MA, Powel KR. Sepsis, septic shock and systemic inflammatory response syndrome. Dalam: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h.1094-9.

11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and the members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:2-8

12. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, dkk. International sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003; 31:1250-6

13. Court O, Kumar A, Parrillo JE, Kumar A. Myocardial depression in sepsis and septic shock. Crit Care. 2002; 6:500-8

14. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A, dkk. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock : 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009; 37:666-88

15. Gupta A, Brahmbhatt S, Kapoor R, Loken L & Sharmma AC. Chronic peritoneal sepsis: myocardial dysfunction, endothelin and signaling mechanisms. Frontiers in Bioscience. 2005; 10:3183-205

16. Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, Georgieva M, Levin PD, Goodman S, dkk. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J. 2011:1-9

17. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs non-coronary disease. Eur Heart J. 2011;32:404-11

18. Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsis induced cardiac dysfunction. Crit Care Med. 2007; 35:1599-608

19. Oliveira NS, Silva VR, Castelo JS, Neto JE, Pereira FE, Carvalho WB. Serum level of cardiac troponin I in pediatric patients with sepsis or septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9:414-17

20. Lim W, Whitlock R, Khera V, Devereaux PJ, Tkaczyk A, Ansdell DH, dkk. Etiology of troponin elevation in critically ill patients. Crit Care. 2010; 25:322-8

21. Gurkan F, Alkaya A, Ece A, Haspolat K, Bosnak M, Bilici M, dkk. Cardiac troponin I as a marker of myocardial dysfunction in children with septic shock. Swiss Med WKLY. 2004; 134:593-6

22. Fenton KE, Sable CA, Bell MJ, Patel KM, Berger JT. Increase in serum levels of troponin I are associated with cardiac dysfunction and disease severity in pediatric patients with septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:533-8

23. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, Karlsson S, Ruokonen E, Pettila V, dkk. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock;distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med. 2011; 37:77-85

24. Fromm RE. Cardiac troponin in the intensive care unit: common causes of increased levels and interpretation. Crit Care Med. 2007; 35:584-8 25. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated

troponins. Heart. 2006;92:987-93

26. Favory R, Neviere R. Bench-to-bedside review: significance and interpretation of elevated troponin in septic patients. Crit care .2006;10:1-6

27. Kemp M, Donovan J, Higham H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. Br J Anaesth. 2004; 93:63-73

28. Samsu N, Sargowo. Sensitivitas dan spesifisitas Troponin T dan I pada diagnosis Infark Miokard Akut. Maj Kedokt Indon. 2007; 57:363-72

29. Gennaro LD, Brunetti ND, Cuculo A, Pellegrino PL, Izzo P, Roma F, Biase MD. Increased troponin levels in nonischemic ccardiac conditions and noncardiac diseases. J Interven Cardiol. 2008; 21:129-39

30. Tsai SH, Chu SJ, Hsu CW, Cheng SM, Yang SP. Use and interpretation of cardiac troponins in the ED. Am J Emerg Med. 2008; 26:331-41

31. Hussain N. Elevated cardiac troponins in setting of systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. ISRN Cardiology.2013;1-7

32. Babuin L, Jaffe AS. Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury. CMAJ. 2005;173:1191-202

33. Lodha R, Arun S, Vivekanandhan S, Kohli U, Kabra SK. Myocardial cell injury is common in children with septic shock. Acta Paediatrica. 2009; 98:478-81

34. Wong P, Murray S, Ramsewak A, Robinson A, van Heyningen C, Rodrigues E. Raised cardiac troponin T levels in patients without acute coronary syndrome. Postgrad Med J. 2007;83:200–5

35. Agzew Y. Elevated serum cardiac troponin in non-acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2009; 32:15-20

36. Ilva TJ, Eskola MJ, Nikus KC, Pulkki L, Lund J, Mustonen H, dkk. The etiology and prognostic significance of cardiac troponin I elevation in unselected emergency department patients. J Emerg Med. 2010; 38:1-5

37. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto H. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.h.271-2

38. Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of critical care medicine – pediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock. Pediatr Emer Care. 2010; 26:867-9

39. Vasile VC, Chai HS, Abdeldayem D, Afessa B, Jaffe A. Elevated cardiac troponin T levels in critically ill patients with sepsis. Am J Med.2013;126:1114-21

40. Babuin L, Vasile VC, Rio Perez JA, Alegria JR, Chai HS, Afessa B, dkk. Elevated cardiac troponin is an independent risk factor for short and long term mortality in medical intensive care unit patients. Crit Care Med.2008;36:759-65

41. Sonia R, Horwich TB, Fonarow GC. Relationship between anemia, cardiac troponin I, and B-type natriuretic peptide levels and mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J.2005;150:1220-7

Lampiran 1

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Emil Salim. Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU dan sedang melakukan penelitian di Divisi Pediatri Gawat Darurat Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, dengan judul “Hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan syok sepsis yang dirawat di PICU” yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh kerusakan otot jantung terhadap lama rawatan dan angka kematian pasien yang dirawat di ruang intensif anak. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menilai berapa besar kemungkinan angka kematian atau kesembuhan dari anak Bapak/ Ibu.

Anak Bapak / Ibu akan dilakukan pemeriksaan kadar salah satu zat dalam darah yang bernama troponin T, yaitu enzim jantung yang berperan dalam menilai kerusakan otot jantung yang akan diperiksa pada saat masuk ruang rawat intensif anak. Jika anda setuju anak anda berpartisipasi dalam penelitian ini, maka dokter anda akan mengisi satu formulir pernyataan tentang anda dan penyakit yang diderita anak anda. Pertanyaan yang diajukan adalah tentang usia, keadaan sosial ekonomi dan riwayat penyakit yang berhubungan. Kemudian dilakukan pengambilan darah pada bagian

lipat siku sebanyak ½ sendok teh pada saat masuk ruang rawat intensif anak. Efek samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan timbul kebiruan pada tempat pengambilan, dan apabila hal tersebut terjadi maka dapat diatasi dengan melakukan kompres dengan larutan garam fisiologis (NaCL 0,9%), pemberian Trombophob salap dan pemberiaan anti nyeri seperti parasetamol. Tetapi, bila Bapak/ Ibu tidak berkenan, maka tidak akan mempengaruhi prosedur perawatan terhadap anak Bapak/Ibu. Adapun biaya penelitian ini tidak akan dibebankan kepada Bapak/ Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.

Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi saya :

Nama : dr. Emil Salim

Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AF Medan Telp/ HP: 085358888853

Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang Bapak/ Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lampiran 2

Inform Consent

Lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :………..………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan terhadap anak saya :

Nama :

Umur : tahun, Laki-laki/ Perempuan

Alamat :

Dirawat di :

Nomor rekam medis :

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat, saya bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk ikut dalam penelitian ini.

…………., ………2012

Yang memberikan Yang membuat pernyataan

penjelasan persetujuan

Dr. Emil Salim ………...

Saksi – saksi : Tanda tangan

1. ………. ………

Lampiran 3

LEMBAR ISIAN SAMPEL

Hubungan antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang dirawat di PICU

DATA UMUM

No. /MR. :... Tanggal Masuk:... Nama Pasien:………...………L/P……..….. Tempat/Tanggal lahir:... Umur:... Alamat:………...……… Berat Badan:……....Kg, Tinggi Badan: ………. Cm

Diagnosa masuk:………...………... Diagnosa keluar:………... Riwayat penyakit terdahulu: ………. TERAPI YANG DIBERIKAN:

... ... ... ... Lama Rawatan:... Hidup/Meninggal

DATA KHUSUS

PEMERIKSAAN FISIK

Sistem SSP :

Sistem KV :

Sistem respirasi :

Sistem urogenital :

Sistem hematologi :

DIAGNOSA :

LABORATORIUM

Hb :

Leukosit :

Trombosit :

Ureum :

Kreatinin :

CRP :

Prokalsitonin : Hasil kultur : Kadar Troponin T :

Lampiran 4

Lampiran 5

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Emil Salim

Tempat, tanggal lahir : Padang, 18 Oktober 1985

Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AF - Medan

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar Negeri No. 306/III Pugu Semurup, Kerinci-Jambi, selesai tahun 1997.

2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Air Hangat, Kerinci-Jambi, selesai tahun 2000.

3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Air Hangat, Kerinci-Jambi, selesai tahun 2003.

4. S1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, selesai tahun 2007.

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada RSU Mayjend H. A. Thalib Kerinci – Jambi 2010 sampai sekarang.

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-12-2010 s/d 31-12-2010 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2011 s/d 31-12-2011 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2012 s/d 31-12-2012 4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2013 s/d 31-12-2013 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2014 s/d 30-06-2014

lipat siku sebanyak ½ sendok teh pada saat masuk ruang rawat intensif anak. Efek samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan timbul kebiruan pada tempat pengambilan, dan apabila hal tersebut terjadi maka dapat diatasi dengan melakukan kompres dengan larutan garam fisiologis (NaCL 0,9%), pemberian Trombophob salap dan pemberiaan anti nyeri seperti parasetamol. Tetapi, bila Bapak/ Ibu tidak berkenan, maka tidak akan mempengaruhi prosedur perawatan terhadap anak Bapak/Ibu. Adapun biaya penelitian ini tidak akan dibebankan kepada Bapak/ Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.

Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi saya :

Nama : dr. Emil Salim

Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AF Medan Telp/ HP: 085358888853

Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang Bapak/ Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Inform Consent

Lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Umur :

Alamat :………..………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan terhadap anak saya :

Nama :

Umur : tahun, Laki-laki/ Perempuan

Alamat :

Dirawat di :

Nomor rekam medis :

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat, saya bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk ikut dalam penelitian ini.

…………., ………2012 Yang memberikan Yang membuat pernyataan

penjelasan persetujuan

Dr. Emil Salim ………...

Saksi – saksi : Tanda tangan

Lampiran 3

LEMBAR ISIAN SAMPEL

Hubungan antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang dirawat di PICU

DATA UMUM

No. /MR. :... Tanggal Masuk:... Nama Pasien:………...………L/P……..….. Tempat/Tanggal lahir:... Umur:... Alamat:………...……… Berat Badan:……....Kg, Tinggi Badan: ………. Cm

Diagnosa masuk:………...………... Diagnosa keluar:………... Riwayat penyakit terdahulu: ………. TERAPI YANG DIBERIKAN:

... ... ... ... Lama Rawatan:... Hidup/Meninggal

PEMERIKSAAN FISIK

Sistem SSP :

Sistem KV :

Sistem respirasi :

Sistem urogenital :

Sistem hematologi :

DIAGNOSA :

LABORATORIUM

Hb :

Leukosit :

Trombosit :

Ureum :

Kreatinin :

CRP :

Prokalsitonin : Hasil kultur : Kadar Troponin T :

Lampiran 4

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Emil Salim

Tempat, tanggal lahir : Padang, 18 Oktober 1985

Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AF - Medan

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar Negeri No. 306/III Pugu Semurup, Kerinci-Jambi, selesai tahun 1997.

2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Air Hangat, Kerinci-Jambi, selesai tahun 2000.

3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Air Hangat, Kerinci-Jambi, selesai tahun 2003.

4. S1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, selesai tahun 2007.

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada RSU Mayjend H. A. Thalib Kerinci – Jambi 2010 sampai sekarang.

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-12-2010 s/d 31-12-2010 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2011 s/d 31-12-2011 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2012 s/d 31-12-2012 4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2013 s/d 31-12-2013 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2014 s/d 30-06-2014