Penilaian Agregasi Trombosit dan MPV pada Penderita Sindroma Metabolik dan Obesitas

(1)

PENILAIAN AGREGASI TROMBOSIT DAN MPV

PADA PENDERITA SINDROMA METABOLIK DAN

OBESITAS

TESIS

NINDIA SUGIH ARTO

097111008 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ILMU

PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / MEDAN

2013


(2)

PENILAIAN AGREGASI TROMBOSIT DAN MPV PADA

PENDERITA SINDROMA METABOLIK DAN OBESITAS

T E S I S

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

NINDIA SUGIH ARTO

097111008 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ILMU

PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / MEDAN

2013


(3)

Judul Tesis : Penilaian Agregasi Trombosit dan MPV pada Penderita Sindroma Metabolik dan Obesitas Nama Mahasiswa : Nindia Sugih Arto

Nomor Induk Mahasiswa : 097111008

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik

Menyetujui Komisi Pembimbing

Pembimbing I

Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH

Pembimbing II

DR. Dr. Dharma Lindarto, Sp. PD-KEMD

Disahkan oleh :

Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/

Medan RSUP H. Adam Malik Medan

Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH

NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001

Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH


(4)

Telah diuji pada

Tanggal : 17 Oktober 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH ... Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ... 2. DR. dr. Dharma Lindarto, Sp. PD-KEMD ... 3. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH ... 4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ...


(5)

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :

1. Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK – KH selaku pembimbing dan Ketua Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran – saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. 2. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK – KH sebagai Ketua

Program Studi di Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bantuan dan masukan dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.


(6)

3. DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD – KEMD sebagai pembimbing II dari Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan yang sudah memberikan bimbingan, bantuan serta saran – saran mulai dari penyusunan proposal sampai selesainya tesis ini.

4. Prof. dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK – KH selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bimbingan, pengarahan, dan saran – saran selama saya mulai pendidikan sampai dengan selesainya penulis tesis ini.

5. dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin Path), Sp.PK(K) selaku Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bimbingan dan sumbangan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini.

6. Prof. dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK-KN, KGEH yang telah banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini.

7. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Patologi Klinik di FK USU.

8. Dekan FK USU, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik dan PPDS Patologi Klinik di FK USU.

9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan selama di rumah sakit.


(7)

10. Kepada para dosen saya dr. Muzahar, DMM, Sp.PK-K, (Alm) dr. Ardjuna, Sp.PK-K, dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK-K, dr. Ozar Sahnuddin, Sp.PK-K, dr. Nelly E. Samosir, Sp.PK, dan dr. Ida Adhayanti, Sp.PK yang telah mengajarkan dan memberikan pengarahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini.

11. Teman – teman seangkatan saya yang tidak mungkin saya lupakan Noviyanti F. Panggabean, Yasmine Mashabie, Tut Wuri Handayani, Budi D. Sembiring, group Sero lainnya beserta Amie, Indy, Qiqi dan Maya yang selalu saling menjaga silahturahmi dan mendukung dalam suka dan duka, terima kasih atas dukungan dan bantuannya selama ini.

12. Seluruh teman sejawat PPDS Patologi Klinik FK USU beserta para analis di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah banyak membantu dan mengajarkan saya, serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang telah membantu dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Teristimewa kepada orang tua saya, Ibunda dan Ayahanda

Drg. T. Hermina Maimun dan Ir. R. Sugih Arto Yusuf yang telah memberikan kasih sayang, motivasi, dukungan dan semangat kepada saya untuk terus belajar. Kepada kakak saya Miranda Sugih Arto, amd, S. Sos, MA, dr. Karina Sugih Arto, MKed-Ped, Sp.A dan kepada abang saya Syamsul Aidi Bachtiar Lc, MA dan

dr. Dedy Hermansyah, Sp.B

Kepada para kurcaci saya, Fawwaz, Aira, Ain dan Naia, serta seluruh keluarga yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, motivasi cinta dan kasih sayang, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini.


(8)

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kasih sayang dan karunia-Nya kepada kita semua dan segala budi baik yang telah diberikan mendapatkan balasan yang setimpal dari Allah yang Maha Kuasa.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin, Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, November 2013


(9)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan Tesis ... i

Lembar Penetapan Panita Penguji ... ii

Ucapan Terima Kasih ... iii

Daftar Isi ... vii

Daftar Tabel ... x

Daftar Lampiran ... xi

Daftar Singkatan ... xii

Abstrak ... xiv

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 5

1.3 Hipotesa Penelitian ... 5

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum ... 6

1.4.2 Tujuan Khusus ... 6

1.5 Manfaat Penelitian ... 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Trombosit ... 7

2.1.1 Produksi Trombosit ... 7

2.1.2 Struktur Trombosit ... 8

2.1.3 Fungsi Trombosit ... 9

2.1.4 Pembentukan Sumbat Trombosit ... 9

2.1.4.1 Adhesi Trombosit ... 10


(10)

2.2 Tes Fungsi Trombosit ... 11

2.2.1 Light Transmission Aggregometry ... 12

2.2.1.1 Prinsip Kerja ... 12

2.2.1.2 Variabel Pemeriksaan Agregasi Trombosit ... 13

2.2.1.3 Agonis ... 16

2.2.2 MPV ... 20

2.3 Sindroma Metabolik ... 20

2.3.1 Definisi ... 20

2.3.2 Epidemiologi ... 22

2.3.3 Patofisiologi Sindroma Metabolik ... 23

2.3.3.1 Resistensi Insulin ... 23

2.3.3.2 Obesitas ... 24

2.3.3.3 Dislipidemia ... 26

2.3.4 Trombosit Pada Sindroma Metabolik .... 28

2.4 Kerangka Teori ... 29

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 30

3.2 Tempat dan Waktu ... 30

3.3 Populasi dan Sampel ... 30

3.4 Perkiraan Besar Sampel ... 31

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 32

3.5.1 Kriteria Inklusi ... 32

3.5.2 Kriteria Eksklusi ... 32

3.6 Bahan dan Cara Kerja ... 33

3.6.1 Bahan Yang Diperlukan ... 33

3.6.2 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik ... 33


(11)

3.6.3 Pengambilan dan Pengolahan

Sampel ... 35

3.7 Pemeriksaan Laboratorium ... 35

3.7.1.1 Pemeriksaan Darah Lengkap ... 35

3.7.1.2 Pemeriksaan Kadar Gula Darah ... 35

3.7.1.3 Pemeriksaan Trigliserida ... 36

3.7.1.4 Pemeriksaan HDL-C ... 36

3.7.1.5 Pemeriksaan Agregasi Trombosit... 36

3.8 Pemantapan Kualitas ... 37

3.8.1 MPV ... 38

3.8.2 Agregasi Trombosit ... 39

3.8.3 Pemeriksaan Kimia ... 39

3.9 Definisi Operasional ... 40

3.10 Analisa Data ... 41

3.11 Ethical Clearance dan Informed Consent ... 42

3.12 Alur Penelitian ... 43

BAB 4 HASIL ... 44

BAB 5 PEMBAHASAN ... 49

BAB 6 KESIMPULAN dan SARAN 6.1 Kesimpulan ... 53

6.1 Saran ... 53

Daftar Pustaka ... 54


(12)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kriteria dari Sindroma Metabolik ... 21 Tabel 2.2 Klasifikasi IMT ... 26 Tabel 2.3 Klasifikasi BMI untuk Asia ... 26 Tabel 4.1 Karakteristik pada Kelompok Sindroma Metabolik

dan Obesitas ... 45 Tabel 4.2 Perbandingan Agregasi Trombosit pada Kelompok

Sindroma Metabolik dan Obesitas ... 46 Tabel 4.3 Perbandingan MPV pada Kelompok Sindroma


(13)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lampiran 2 Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan

Lampiran 3 Status Pasien Lampiran 4 Ethical Clearance Lampiran 5 Data Penelitian Lampiran 6 Tabel Quality Control Lampiran 7 Kurva Kalibrasi


(14)

DAFTAR SINGKATAN

LTA : Light Transmission Aggregometry MPV : Mean Platelet Volume

GP Ia : Glikoprotein Ia

ADP : Adenosin diphosphate

PDGF : Platelet derived growth factor vWF : von Willebrand Factor

LTA : Light Transmission Aggregometry PRP : Platelet Rich Plasma

PPP : Platelet Poor Plasma WHO : World Health Organization

IDF : the International Diabetes Federation NCEP : National Cholesterol Education Program ATP III : Third Adult Treatment Panel

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists NEFA : Non esterified fatty acids

TNF α : Tumor necrosis factor alpha DM : Diabetes Melitus

ROS : Reactive Oxygen Species IMT : Indeks Masa Tubuh TG : Trigliserida

HDL : High Density Lipoprotein LDL : Low Density Lipoprotein VLDL : Very low density cholesterol KGDP : Kadar glukosa darah puasa


(15)

HDL : High Density Lipoprotein NO : Nitrit Oxide

PGI2 : Prostaglandin I2


(16)

PENILAIAN AGREGASI TROMBOSIT DAN MEAN PLATELET VOLUME PADA PENDERITA SINDROMA METABOLIK DAN OBESITAS

Nindia Sugih Arto,(1), Adi K Aman,(1), Dharma Lindarto,(2),

1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Endokrinologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

ABSTRAK

Latar Belakang: Terjadinya hiperaktivitas trombosit terlihat pada penderita sindroma metabolik yang dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti resistensi insulin, obesitas, dislipidemia dan hipertensi. Hiperaktivitas trombosit menyebabkan terjadinya agregasi trombosit yang dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler.

Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan nilai agregasi trombosit dan MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas

Metode: Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang 30 orang yang datang ke Departemen Patologi Klinik dan Departemen Penyakit Dalam bagian Endokrin RSUP H. Adam Malik Medan periode Mei 2013 sampai Agustus 2013. Diagnosa sindroma metabolik ditegakkan berdasarkan kriteria IDF 2005.

Hasil: Dari 30 subjek didapati 11 orang sindroma metabolik dan 15 dengan obesitas. 4 orang dieksklusi karena memiliki kadar trigliserida yang tinggi (> 200mg/dL). Nilai agregasi trombosit yang didapat dengan agonis ADP tidak dijumpai bermakna antara sindroma metabolik dan obesitas. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada nilai MPV pada penderita sindroma metabolik (9,6 ± 0,89) dengan obesitas (9,73 ± 0,74) dengan nilai p=0,672.

Kesimpulan: Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara nilai agregasi trombosit dan MPV pada kelompok sindroma metabolik dibandingkan dengan kelompok obesitas.


(17)

PLATELET AGGREGATION AND MEAN PLATELET VOLUME ASSESSMENT IN PATIENTS WITH METABOLIC

SYNDROME AND OBESITY

Nindia Sugih Arto,(1), Adi K Aman,(1), Dharma Lindarto,(2), 1 Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of

Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital

2 Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital

ABSTRACT

Background: Hyperactivity of platelet had been seen in patients with metabolic syndrome which can be caused by several factors such as insulin resistance, obesity, dyslipidemia and hypertension. Hyperactivity of platelet leads to platelet aggregation that can be increase the risk of cardiovascular disease.

Aim: To determine the platelet aggregation and mean platelet volume in patients with metabolic syndrome and obesity

Methode: 30 patients were choosen for this cross sectional study who came to the laboratory and policlinic in H. Adam Malik Medan Hospital, between May 2013 until August 2013. Diagnosis of metabolic syndrome criteria established by International Diabetic Federation 2005.

Result: From 30 patients with 15 metabolic syndrome and 15 obesity. Four patients were excluded because of the tryglyceride more than 200 mg/dl. There is no significant differences between platelet aggregation with agonist adenosin difosfat (ADP) in patient with metabolic syndrome and obesity. And there is no significant differences mean platelet volume values between metabolic syndrome (9,6 ± 0,93) and obesity (9,73 ± 0,74), with p value 0,846.

Conclusion: There is no significant differences between platelet aggregation and mean platelet volume values in metabolic syndrome and obese group


(18)

PENILAIAN AGREGASI TROMBOSIT DAN MEAN PLATELET VOLUME PADA PENDERITA SINDROMA METABOLIK DAN OBESITAS

Nindia Sugih Arto,(1), Adi K Aman,(1), Dharma Lindarto,(2),

1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Endokrinologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

ABSTRAK

Latar Belakang: Terjadinya hiperaktivitas trombosit terlihat pada penderita sindroma metabolik yang dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti resistensi insulin, obesitas, dislipidemia dan hipertensi. Hiperaktivitas trombosit menyebabkan terjadinya agregasi trombosit yang dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler.

Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan nilai agregasi trombosit dan MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas

Metode: Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang 30 orang yang datang ke Departemen Patologi Klinik dan Departemen Penyakit Dalam bagian Endokrin RSUP H. Adam Malik Medan periode Mei 2013 sampai Agustus 2013. Diagnosa sindroma metabolik ditegakkan berdasarkan kriteria IDF 2005.

Hasil: Dari 30 subjek didapati 11 orang sindroma metabolik dan 15 dengan obesitas. 4 orang dieksklusi karena memiliki kadar trigliserida yang tinggi (> 200mg/dL). Nilai agregasi trombosit yang didapat dengan agonis ADP tidak dijumpai bermakna antara sindroma metabolik dan obesitas. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada nilai MPV pada penderita sindroma metabolik (9,6 ± 0,89) dengan obesitas (9,73 ± 0,74) dengan nilai p=0,672.

Kesimpulan: Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara nilai agregasi trombosit dan MPV pada kelompok sindroma metabolik dibandingkan dengan kelompok obesitas.


(19)

PLATELET AGGREGATION AND MEAN PLATELET VOLUME ASSESSMENT IN PATIENTS WITH METABOLIC

SYNDROME AND OBESITY

Nindia Sugih Arto,(1), Adi K Aman,(1), Dharma Lindarto,(2), 1 Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of

Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital

2 Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital

ABSTRACT

Background: Hyperactivity of platelet had been seen in patients with metabolic syndrome which can be caused by several factors such as insulin resistance, obesity, dyslipidemia and hypertension. Hyperactivity of platelet leads to platelet aggregation that can be increase the risk of cardiovascular disease.

Aim: To determine the platelet aggregation and mean platelet volume in patients with metabolic syndrome and obesity

Methode: 30 patients were choosen for this cross sectional study who came to the laboratory and policlinic in H. Adam Malik Medan Hospital, between May 2013 until August 2013. Diagnosis of metabolic syndrome criteria established by International Diabetic Federation 2005.

Result: From 30 patients with 15 metabolic syndrome and 15 obesity. Four patients were excluded because of the tryglyceride more than 200 mg/dl. There is no significant differences between platelet aggregation with agonist adenosin difosfat (ADP) in patient with metabolic syndrome and obesity. And there is no significant differences mean platelet volume values between metabolic syndrome (9,6 ± 0,93) and obesity (9,73 ± 0,74), with p value 0,846.

Conclusion: There is no significant differences between platelet aggregation and mean platelet volume values in metabolic syndrome and obese group


(20)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sindroma metabolik merupakan suatu kumpulan faktor resiko yang terdiri atas obesitas, hipertensi, hiperglikemia puasa dan dislipidemia yang dapat menyebabkan peningkatan resiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler.

Sindroma Metabolik telah ada sejak ± 80 tahun yang lalu, pada tahun 1933, Kylin, seorang dokter Swedia, merupakan orang pertama yang menggambarkan sindroma metabolik sebagai kumpulan dari gangguan metabolik yang dapat menyebabkan resiko penyakit kardiovaskular aterosklerosis yaitu hipertensi, hiperglikemi dan gout. Sindroma metabolik mendapat beberapa nama lain seperti resistensi insulin, the deadly quartet, atau sindroma dismetabolik.

1

Reaven mengemukakan tentang the role of insulin resistance in human disease yang meliputi tiga topik yaitu adanya sejumlah tanda – tanda dan gejala sehingga muncul sindroma yang disebut sindroma X, sindroma ini umumnya meliputi resistensi insulin dan komponen lain yang berhubungan dengan resistensi insulin, dan dapat disimpulkan resistensi terhadap insulin yang


(21)

menstimulasi asupan glukosa berperan penting pada prediksi kejadian penyakit jantung koroner (PJK).

Sementara pada penelitian Kaplan mencentuskan the deadly quartet yang meliputi obesitas tubuh bagian atas, hipertensi, diabetes dan hipertrigliseridemia sebagai penyebab sindroma yang berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular.

3

Tahun 1991, Zimmet menyarankan obesitas sentral masuk dalam sindroma dan mengubah nama sindroma X menjadi sindroma resistensi insulin atau metabolic syndrome (MetS).

4

Patofisiologi maupun etiologi yang terjadinya sindroma metabolik masih belum jelas, tapi resistensi insulin dan obesitas diduga merupakan patogenesis dari kelainan tersebut.

5

Obesitas menjadi masalah di seluruh dunia karena prevalensinya yang meningkat pada orang dewasa dan anak remaja baik di negara maju maupun negara sedang berkembang. Diantara negara sedang berkembang, jumlah anak usia sekolah dengan overweight terbanyak berada di kawasan Asia yaitu 60% populasi atau sekitar 10,6 juta jiwa. Peningkatan prevalensi obesitas terjadi karenga bekurangnya aktivitas fisik dan perubahan pola makan.

5,7-8

Di Amerika Serikat, tahun 2005, data dari Behavioral Risk Factor Surveillance System memperkirakan sebanyak 60,5% orang Amerika overweight, 23,9% obesitas dan 3% sangat obesitas.


(22)

Obesitas merupakan salah satu penyebab terjadinya sindroma metabolik.

Secara global insiden sindroma metabolik meningkat secara cepat, berdasarkan data The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

10

11 Penelitian Ford dkk (2002),

terjadi peningkatan prevalensi sindroma metabolik dimana terjadi peningkatan dari 6,7% menjadi 43,5% pada usia 20 sampai 29 tahun, sedangkan pada usia 60 sampai 69 tahun menjadi 42%. Pada negara Mexico – Amerika juga terjadi peningkatan sebanyak 31,9%.

Penelitian Soegondo (2004) menunjukkan bahwa kategori Indeks Masa Tubuh (IMT) obesitas ≥ 25 kg/m

12

2 lebih cocok

diterapkan pada orang Indonesia. Dari hasil penelitiannya didapat prevalensi sindroma metabolik di Indonesia adalah 13,13%. Penelitiannya yang lain, dilakukan di Depok (2001) didapati prevalensi sindroma metabolik sebesar 25,7% pada pria dan 25% pada perempuan serta tidak menutup kemungkinan prevalensi ini akan terus meningkat seiring dengan waktu.

Soewondo dkk (2006) meneliti prevalensi sindroma metabolik dengan menggunakan kriteria ATP III mendapatkan prevalensi sindroma metabolik pada pria sebanyak 40,3% dan perempuan sebanyak 59,7%.

13


(23)

Sindrom metabolik diprediksi menyebabkan kenaikan dua kali lipat resiko untuk terjadinya penyakit jantung dan resiko terjadinya diabetes mellitus (DM) tipe 2. Pada beberapa penelitian dikatakan bahwa adanya aktivitas trombosit yang tinggi pada penderita sindroma metabolik.15 Seperti halnya pada penelitian Serebruany et al mengatakan adanya aktivitas trombosit yang tinggi yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit jantung. Kotani et al juga mengatakan bahwa jumlah trombosit meningkat pada penderita sindroma metabolik.

Perhitungan maupun penilaian terhadap fungsi trombosit sangat penting. Salah satu fungsi trombosit yang sering diperiksa adalah agregasi trombosit. Pemeriksaan agregasi trombosit bertujuan mendeteksi abnormalitas fungsi trombosit.

16

Salah satu tes fungsi trombosit yang sudah banyak digunakan adalah dengan light transmission aggregometry (LTA) yang mengukur aggregasi trombosit dan juga merupakan gold standard dari tes fungsi trombosit.

17

Namun pemeriksaan LTA tersebut hanya dapat dilakukan dilaboratorium khusus dan membutuhkan waktu yang cepat. Maka ada beberapa penelitian menggunakan Mean Platelet Volume (MPV) sebagai indikator aktivitas trombosit pada sindrom metabolik dimana MPV tersebut berhubungan dengan terjadinya penyakit jantung.

16,17,18


(24)

Penelitian Yusuf Tavil, et al (2007) menemukan bahwa terjadi peningkatan MPV pada pasien sindroma metabolik dengan menggunakan kriteria ATP III.

Binita Shah et al (2004), mendapati hasil MPV yang meninggi pada pasien diabetes melitus tetapi tidak pada penderita sindroma metabolik.

20

Sehubungan data – data diatas sampai saat ini, studi tentang penilaian aktivitas trombosit pada penderita sindroma metabolik terutama menggunakan kriteria IDF belum pernah diteliti di Indonesia, terutama di Medan. Oleh karena itu penulis ingin meneliti ini.

21

1.2 RUMUSAN MASALAH

Apakah ada perbedaan nilai agregasi trombosit dan MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas ?

1.3 HIPOTESIS PENELITIAN

Ada perbedaan nilai agregasi trombosit dan MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas.


(25)

1.4 TUJUAN PENELITIAN 1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan nilai agregasi trombosit dan MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui nilai agregasi trombosit pada penderita sindroma metabolik dan obesitas.

2. Mengetahui nilai MPV pada penderita sindroma metabolik dan obesitas.

3. Mengetahui nilai karakteristik antara subjek sindroma metabolik dan obesitas

1.5 MANFAAT PENELITIAN

Dengan pemeriksaan MPV dan agregasi trombosit dapat memberi informasi tentang aktifitas trombosit pada penderita sindroma metabolik dan dapat memprediksi seberapa jauh resiko yang akan terjadi.


(26)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TROMBOSIT

2.1.1 Produksi Trombosit

Sel trombosit merupakan pecahan fragmen kecil dari sitoplasma megakariosit, berdiameter sekitar 2 – 5 μm. Ukurannya dapat bervariasi bergantung dari jenis kelainan yang ada. Trombosit diproduksi di sumsum tulang dengan cara fragmentasi sitoplasma megakariosit yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah.22 Prekusor megakariosit, megakarioblast, muncul melalui proses diferensiasi sel induk hemopoetik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomiotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Setelah replikasi berhenti (biasanya pada saat jumlah inti mencapai delapan), sitoplasma mengalami granulasi dan melepaskan trombosit. Tiap sel dari megakariosit akan menghasilkan 1000 – 1500 trombosit yang diperkirakan akan menghasilkan 3500/µl trombosit per hari. Jarak interval waktu dimulai dari diferensiasi sel induk sampai produksi trombosit berkisar sekitar 10 hari.

Trombopoetin merupakan pengatur utama produksi trombosit yang dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombosit


(27)

mempunyai reseptor untuk trombopoetin dan mengeluarkannya dari sirkulasi.23,26,27

Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250 x 10

9/l (rentang

150-400 x 109/l) dan lama hidup trombosit yang normal adalah 7-10 hari. Hingga sepertiga dari trombosit produksi sumsum tulang dapat terperangkap dalam limpa yang normal, tetapi jumlah ini meningkat menjadi 90% pada kasus splenomegali berat.22,27

2.1.2 Struktur Trombosit

Membran trombosit terdiri atas 2 lapis fosfolipid dan pada permukaannya terdapat glikoprotein. Glikoprotein ini berfungsi sebagai reseptor. Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Adhesi pada kolagen difasilitasi oleh glikoprotein Ia (GP Ia). Glikoprotein Ib dan IIb/IIIa penting dalam perlekatan trombosit pada von Willebrand factor (vWF) dan subendotel vascular. Reseptor IIb/IIIa juga merupakan reseptor untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.

Bagian dalam pada trombosit terdapat kalsium, nukleotida (terutama ADP, ATP dan serotonin) yang terkandung dalam granula padat. Granula alfa mengandung antagonis heparin, faktor pertumbuhan (PDGF), β-tromboglobulin, fibrinogen, vWF. Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik,


(28)

dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.26,27,28

2.1.3 Fungsi Trombosit

Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostasis normal terhadap cedera vascular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi dan fusi serta aktivitas prokagulannya sangat penting untuk fungsinya. Trombosit memainkan peranan penting dalam keadaan perdarahaan dan trombosis. Sebagian besar fungsi trombosit digunakan untuk mendiagnosis pasien pada keadaan perdarahan.28,29,30

2.1.4 Pembentukan Sumbat Trombosit

Agar dapat terjadi hemostasis primer yang normal, trombosit harus dalam jumlah yang cukup di dalam sirkulasi, dan trombosit tersebut harus dapat berfungsi dengan normal. Fungsi hemostasis yang normal diperlukan peran, serta trombosit yang berlangsung secara teratur. Hal ini melibatkan pada awalnya, adhesi trombosit, agregasi trombosit dan akhirnya reaksi pembebasan trombosit disertai rekrutmen trombosit lain.29,30,33


(29)

2.1.4.1 Adhesi Trombosit

Setelah cedera pembuluh darah, trombosit akan melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Trombosit menjadi aktif apabila terpajan dengan kolagen subendotel dan bagian jaringan yang cedera. Adhesi trombosit melibatkan suatu interaksi antara glikoprotein membrane trombosit dan jaringan yang terpajan atau cedera. Adhesi trombosit bergantung pada faktor protein plasma yang disebut faktor von Willebrand, yang memiliki hubungan yang integral dan kompleks dengan faktor koagulasi anti hemofilia VIII plasma dan reseptor trombosit yang disebut glikoprotein Ib membran trombosit. Adhesi trombosit berhubungan dengan peningkatan daya lekat trombosit sehingga trombosit berlekatan satu sama lain serta dengan endotel atau jaringan yang cedera. Maka terbentuklah sumbat hemostatik primer atau inisial. Pengaktifan permukaan trombosit dan rekrutmen trombosit lain akan menghasilkan suatu massa trombosit lengket dan dipermudah oleh proses agregasi trombosit.29-32

2.1.4.2 Agregasi Trombosit

Agregasi merupakan suatu kemampuan trombosit untuk melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbat. Agregasi awal terjadi akibat kontak permukaan dan


(30)

pembebasan ADP dari trombosit lain yang melekat ke permukaan endotel. Hal ini disebut gelombang agregasi primer. Kemudian, seiring dengan makin banyaknya trombosit yang terlibat, maka akan lebih banyak ADP yang dibebaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder disertai rekrutmen lebih banyak trombosit. Agregasi berkaitan dengan perubahan bentuk trombosit dari discoid menjadi bulat. Gelombang agregasi sekunder merupakan suatu fenomena ireversibel, sedangkan perubahan bentuk awal dan agregasi primer masih reversible. 29-32

2.2 TES FUNGSI TROMBOSIT

Trombosit pertama kali diidentifikasi melalui mikroskop yang sudah ada semenjak 120 tahun yang lalu, namun penggunaan perhitungan trombosit dan hapusan darah tepi untuk menilai trombosit tidak digunakan secara luas hingga tahun 1950. Perhitungan darah rutin secara otomatis termasuk jumlah trombosit, pertama kali pada tahun 1970-an, yang memungkinkan untuk mengukur parameter – parameter seperti mean platelet volume (MPV), platelet distribution width (PDW), dan platelet large cell ratio.

Tes fungsi trombosit dilakukan dengan bleeding time in vivo oleh Duke di tahun 1910. Bleeding time masih digunakan sebagai


(31)

tes skreening untuk fungsi trombosit sampai awal tahun 1990–an. Lebih kurang 10 – 15 tahun terjadi penurunan penggunaan bleeding time karena keterbatasannya dan berkembangnya tes penyaring lainnya.

Pengukuran aggregasi trombosit (LTA) ditemukan pada tahun 1960–an yang dapat mengidentifikasikan diagnosis kerusakan hemostatik primer. LTA merupakan gold standar untuk tes fungsi trombosit, dengan menambahkan agonis dari berbagai konsentrasi yang berbeda pada trombosit, yang dapat memungkinkan untuk mendapatkan informasi yang banyak dari berbagai aspek yang berbeda pada fungsi dan biokimia trombosit.

34,35

37

2.2.1 Light Transmission Aggregometry 2.2.1.1 Prinsip Kerja

Platelet agregometry bekerja berdasarkan prinsip turbidimetri seperti yang dilakukan Born pada tahun 1962, dimana absorbans lebih tergantung pada jumlah partikel dibandingkan dengan ukurannya. Pada prosedur pemeriksaan ini lebih ditekankan pada pemeriksaan agregasi trombosit dengan menggunakan agonis ADP. Alat ini distandarisasi memakai plasma kaya trombosit (PRP) sebagai 0% agregasi dan plasma miskin trombosit (PPP) sebagai 100% agregasi. Dicatat transmisi cahaya yang melalui kuvet berisi suspensi


(32)

trombosit yang diaduk pada suhu 37°C. Bila terbentuk aggregat setelah penambahan agonis, dijumpai peningkatan transmisi cahaya. Agonis yang berbeda menghasilkan pola agregasi yang berbeda. Pola agregasi trombosit dikenal respon primer terhadap penambahan agonis eksogen seperti ADP, diikuti respon sekunder dari pelepasan adenine nukleotida yang terdapat dalam granula padat trombosit. Respon tersebut dikenal sebagai gelombang pertama dan kedua. Respon bifasik ini dapat tidak terlihat pada penambahan agonis konsentrasi tinggi. Dengan agonist kolagen, pola agregasi menggambarkan adhesi trombosit dengan fibril kolagen diikuti agregasi trombosit. Aspirin dapat menghambat agregasi trombosit dengan agonis kolagen dosis rendah, tetapi pada dosis yang lebih tinggi agregasi masih terjadi.35,36,37

2.2.1.2 Variabel Pemeriksaan Agregasi Trombosit a. Vena punksi

Pengambilan sampel darah pada orang dewasa sebaiknya menggunakan jarum ukuran 18-20G dengan, sedangkan pada anak sebaiknya menggunakan jarum ukuran 23-25G. peningkatan respon terhadap ADP dosis rendah dijumpai PRP yang diperoleh dari vacutainer.36,38,39


(33)

b. Antikoagulan

Antikoagulan yang digunakan untuk agregasi trombosit adalah sitrat (0,1 dan 0,129 M) dengan rasio perbandingan 9 bagian darah dengan 1 bagian antikoagulan. Antikoagulan yang baik untuk dipakai agregasi adalah 0,1M sodium sitrat bufer yang juga dapat mempertahankan pH bila dilakukan pengerjaan 1 – 2 jam.

c. Tabung Kaca vs Tabung Plastik

36,38,39

Pemeriksaan agregasi trombosit harus menggunakan tabung plastik atau tabung kaca yang dilapisi silikon. Tabung kaca yang tidak dilapisi akan menyebabkan terjadinya aktivasi trombosit dan akan mempengaruhi hasil.

d. Jumlah Trombosit

36,38,39

Pemeriksaan agregasi trombosit dipengaruhi oleh jumlah trombosit, namun masih dalam perdebatan untuk menstandarisasi jumlah trombosit PRP yang digunakan untuk pemeriksaan agregasi trombosit. Biasanya pemeriksaan agregasi trombosit dilakukan pada jumlah 250.000 – 300.000/mm3.

e. pH

36,38,39

pH yang digunakan untuk pemeriksaan agregasi trombosit pH 7,2 – 7,4. Bila pH menurun sampai 6,5 maka tidak akan terjadi agregasi, demikian juga bila pada pH 8,1 maka akan


(34)

terjadi agregasi spontan. Disarankan untuk menyimpan plasma trombosit pada tabung yang tertutup.

f. Suhu

36,38,39

Suhu yang dipakai untuk melakukan agregasi trombosit pada suhu 370C agar menyerupai keadaan tubuh, sedangkan suhu yang digunakan untuk menyimpan sampel selama persiapan tes sebaiknya pada suhu ruangan. Laporan menunjukkan penyimpanan pada suhu dingin akan menyebabkan agregasi spontan yang terjadi sewaktu penghangatan sampel kembali.

g. Kontaminasi Sel Darah Merah, Hemolisis dan Lipemia

36,38,39

Pemeriksaan agregasi trombosit dilakukan dengan menggunakan transmisi optik, adanya partikel kontaminan seperti sel darah merah dan lipid akan dapat mempengaruhi agregometer dan penurunan persentasi agregasi. Sel darah merah yang lisis akan melepaskan ADP, yang dapat mengganggu jumlah ADP yang diberikan sebagai agonis.

h. Kecepatan Putaran Agregometer

36,38,39

Agar agregasi terjadi, trombosit harus kontak satu sama lain. Jika agonis ditambahkan pada trombosit yang tidak diputar, maka trombosit hanya akan teraktifasi namun tidak beragregasi. Kecepatan putaran yang optimal pada setiap


(35)

alat diperhitungkan berdasarkan tinggi kolom PRP, diameter kuvet dan ukuran batangan pemutar yang digunakan.

Batasan Waktu

36,38,39

Trombosit membutuhkan waktu satu jam ”istirahat” setelah persiapan PRP untuk mendapatkan respon stabil pada ketiga konsentrasi (2, 5, 10 µM) dari agonis ADP yang digunakan pada pemeriksaan agregasi. Kestabilan respon trombosit ini akan bertahan selama 3 jam, kemudian akan mulai menghilang dimulai dari konsentrasi ADP yang paling rendah. Karena itu direkomendasikan untuk menyelesaikan pemeriksaan agregasi dalam waktu kurang dari 3 jam setelah persiapan PRP dilakukan. 36,38,39

2.2.1.3 Agonis

Penentuan agonis platelet yang akan digunakan sangat penting sebelum melakukan pemeriksaan fungsi platelet. Agonis merangsang platelet melalui dua macam signaling system. Yang pertama tergantung pada phospholipase A

33, 36,37,39

2 (PLA2) dan penggunaan COX serta sintesa thromboxane untuk menghasilkan agonis thromboxan A2, yang akan mengaktifkan platelet melalui reseptornya. Sistem lainnya tergantung pada phospholipase C (PLC) menghasilkan produksi inositol


(36)

triphosphat (IP3) dan diasil gliserol (DAG). Masing – masing mengaktifkan reseptor IP3 dan protein kinase C.

Agonis yang sering digunakan antara lain:

40,41,42

1. ADP

Konsentrasi ADP 1-10 µM sering dipakai pada pemeriksaan agregasi trombosit. Konsentrasi ADP yang rendah (1-3 µM) menghasilkan kurva tunggal (monophasik) atau kurva bifasik. Pada konsentrasi yang rendah, ikatan fibrinogen biasanya bersifat reversible dan trombosit akan disagregasi. Konsentrasi ADP yang lebih tinggi (10-20 µM) dapat menutupi respon biphasic yang ditimbulkan pelepasan ADP endogen. Ini masih dianggap respon biphasic karena terjadi pelepasan ADP tetapi tidak tampak pada kurva. Aspirin akan menghambat respon agregasi ADP dengan konsentrasi rendah, karena hambatan jalur siklooksigenase dan pelepasan isi granul.

2. Epinephrin

Konsentrasi epinephrine yang dipakai 5-10 µM untuk pemeriksaan agregasi. Respon pertama yang muncul berupa gelombang kecil, kadang diikuti respon gelombang kedua yang lebih besar. Gelombang kedua ini dihambat oleh aspirin, obat anti inflamasi non steroid (NSAIDs), antihistamin, dan beberapa antibiotik. Epinephrine


(37)

merupakan agonis yang paling tidak konsistensi dari keseluruhan agonis yang sering digunakan.

3. Kolagen

Biasanya dipakai kadar 1-5 µg/ml. Kolagen adalah agonist yang paling kuat. Agregasi trombosit yang diinduksi kolagen menunjukkan lag phase sekitar 1 menit, dimana pada saat itu trombosit berikatan pada fibril kolagen dan mengalami perubahan bentuk dan reaksi pelepasan. Respon agregasi yang diukur adalah gelombang kedua setelah aktivasi dan pelepasan trombosit. Pada kolagen konsentrasi rendah, respon agregasi trombosit dapat dihambat aspirin dan obat anti trombosit lain.

4. Asam Arakidonat

Asam arakidonat direaksikan dengan siklooksigenase, asam arakidonat diubah menjadi tromboksan A2

5. Ristocetin

. Aspirin menghambat siklooksigenase dan respon agregasi terhadap asam arakidonat. Pasien yang mengkonsumsi aspirin atau memiliki gangguan pelepasan intrinsik atau Glanzman thromboasthenia akan memberikan hasil agregasi trombosit yang abnormal.

Pada keadaan trombosit normal, antibiotik ristocetin dengan kadar 1,5 mg/mL, menyebabkan agregasi trombosit yang


(38)

tergantung GpIb/vWF. Bila responnya abnormal, dicurigai penyakit von Willebrand atau sindroma Bernard Soulier (kekurangan kompleks GpIb-IX-V).

6. α - Trombin

α - trombin adalah agonist trombosit yang sangat kuat. Peptida sintetik Gly-Pro-Arg-Pro (GPRP) menghambat polimerisasi fibrin yang diinduksi thrombin, sehingga dapat terjadi agregasi trombosit yang diinduksi thrombin. Konsentrasi α-trombin 0,1-0,5 U/mL dapat digunakan untuk mengakifasi trombosit, melalui proses pencucian dan gel-filtered.

7. TRAP

Thrombin receptor activating peptide (TRAP) adalah peptide sintetik yang berikatan dengan sekuens asam amino N-terminal dari “tethered ligand” yand dibentuk setelah hidrolisis thrombin protease activated receptor (PAR1). Penambahan TRAP 10 µM menyebabkan aktivasi respon trombin yang sangat kuat tanpa pemecahan fibrinogen dan pembentukan clot. Pada umumnya trombosit menunjukkan respon agregasi normal terhadap TRAP kecuali pada Glanzmann thromboasthenia. Sekarang ini TRAP dipakai untuk memonitor efek farmakodinamik anti trombosit baru


(39)

yang menghambat ikatan fibrinogen dengan trombosit atau yang mengganggu reseptor PAR di trombosit.

2.2.2 MPV (Mean Platelet Volume)

MPV dan trombosit dihitung menggunakan automated blood cells counter yang menggunakan teknologi aperture-impedance untuk mengukur trombosit. Di samping itu, sel-sel difokuskan melewati celah kecil secara hidrodinamik, dan gelombang listrik yang sesuai dengan ukuran dan volume sel dihasilkan. Pemisah “autodiscriminators” yang bergerak memisahkan antara machine noise pada bagian bawah dan sel darah merah pada bagian atas dari setiap distribusi volume trombosit. MPV dihitung dengan menggunakan rumus: MPV (fL)=Pct (%)x1000 Plt (x103/µL), dimana Plt adalah jumlah trombosit dan jumlah partikel diantara pemisah atas dan bawah, Pct merupakan platelet crit dan dihitung secara elektronik dari data histogram.43

2.3 SINDROMA METABOLIK 2.3.1 Definisi

Reaven mengidentifikasikan pertama kali tentang sindroma metabolik yang disebut juga dengan sindrom X, dimana yang termasuk kedalam sindrom tersebut adalah hiperinsulinemia, intoleransi glukosa, hipertensi, HDL yang menurun, peningkatan


(40)

trigliserida. Ada 3 komite yang dapat diambil sebagai kriteria sindrom metabolik, yakni World Health Organization (WHO), National Cholesterol Education Program - Third Adult Treatment Panel (NCEP ATP III), dan the International Diabetes Federation (IDF).1, 11

Tabel 2.1 Kriteria dari Sindroma Metabolik KOMPONEN

SINDROMA METABOLIK

Dikutip dari 8,12,44,45

WHO (1998) ATP III (2001) AACE (2003) IDF (2005) Obesitas Rasio perut–

pinggul L ≥ 0,90; W ≥ 0,85 dan/atau BMI ≥ 30 kg/m2

Lingkar Pinggang L ≥ 102 cm W

≥ 88 cm

IMT ≥ 25 kg/m2

Obesitas sentral (tergantung etnis)

L > 90 cm W > 80 cm (Asia) + 2 kriteria lainnya

Hipertensi ≥ 140/90 mmHg

≥ 130/85 mmHg

≥ 130/85 mmHg

≥ 130/85 mmHg atau sedang masa pengobatan

Dislipidemia TG > 150 mg/dL; HDL-C

L < 35 mg/dL; W < 39 mg/dL

TG ≥ 150 mg/dL, HDL-C L < 40 mg/dL; W < 50 mg/dL

TG ≥ 150 mg/dL, HDL-C

L < 40 mg/dL; W < 50 mg/dL

TG ≥ 150 mg/dL, HDL-C L < 40 mg/dL; W < 50 mg/dL atau sedang dalam masa pengobatan Gangguan Metabolisme Glukosa

DM tipe 2, TGT ≥ 110 mg/dL IGT, IFG tapi tidak

diabetes

≥ 100 mg/dL termasuk diabetes

Lain – lain Mikroalbuminuria

Kriteria Diagnosis

DM tipe 2 atau TGT, dan 2 kriteria lainnya Minimal 3 kriteria Minimal 3 kriteria Obesitas Sentral dan 2 kriteria

lainnya Keterangan

TG: Trigliserida; HDL-C: Kolesterol; DM: Diabetes Melitus : L: Laki – laki; W: Wanita, IMT: Indeks Masa Tubuh,


(41)

2.3.2 Epidemiologi

Prevalensi sindroma metabolik sangat bervariasi berdasarkan definisi maupun populasi studi. Berdasarkan data dari third National Health and Nutrition Examination Survey tahun 1988– 1994 dengan menggunakan kriteria NCEP – ATP III didapatkan 16% pria berkulit hitam dan 37% wanita. Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia dan berat tubuh.

Prevalensi di negara Ghana didapatkan 102 (49,5%) pria dan 104 (50,5%) wanita yang masing – masing berusia antara 40-60 tahun dengan kriteria IDF dan ATP III.

11,46,47

Prevalensi pada remaja cenderung lebih rendah daripada prevalensi dewasa yang biasanya dikaitkan dengan overweight dan obesitas. Di Amerika, terjadi peningkatan prevalensi sindroma metabolik sebesar 22% baik wanita maupun pria. Peningkatan lebih tinggi bila dihubungkan dengan overweight (20%) dan obesitas (60%). Analisa data dari 991 orang dewasa, dari tahun 1999-2000 dengan kriteria NHNES ditemukan terjadi peningkatan disemua gejala sekitar 6,4%.

48

Penelitian Soegondo (2004) didapatkan prevalensi sindroma metabolik di Indonesia adalah 13,13% penelitiannya yang lain, dilakukan di Depok (2001) didapati prevalensi sindroma metabolik sebesar 25,7% pada pria dan 25% pada wanita.

8,11,12


(42)

2.3.3 Patofisiologi Sindroma Metabolik

Patogenesis sindroma metabolik masih tidak jelas, tetapi kelainan dasarnya adalah resistensi insulin.48 Resistensi insulin didefinisikan sebagai suatu kondisi dijumpainya produksi insulin yang normal namun telah terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin, sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel Beta. Resistensi insulin ini sering mendahului onset dari diabetes tipe 2 dan mempunyai kontribusi dalam perkembangan terjadinya keadaan hiperglikemi. Dan resistensi insulin dijumpai pada sebagian besar pasien dengan sindroma metabolik.6, 49

2.3.3.1Resistensi Insulin

Hipotesis yang paling diterima untuk menggambarkan patofisiologi sindroma metabolik adalah resistensi insulin dan obesitas sentral. Penumpukan sel lemak bebas (NEFA) akan meningkatkan asam lemak bebas dari hasil lipolisis, yang akan menurunkan sensitifitas terhadap insulin. Peningkatan NEFA ini di liver akan meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan produksi glukose dan menurunkan ekstraksi insulin sehingga terjadi hiperinsulinemia. Di otot akan menurunkan pemakaian glukosa dan di sel β pankreas akan menurunkan sekeresi insulin.49 Sel lemak juga mengeluarkan sitokin seperti angiotensin, TNF α, resistin dan


(43)

leptin yang berhubungan dengan penurunan resistensi terhadap insulin.50 TNF α menyebabkan resistensi dengan cara menghambat aktifitas tirosin kinase pada reseptor insulin dan menurunkan ekspresi glucose transporter-4 (GLUT-4) di sel lemak dan otot. Sementara adiponektin yang dapat menurunkan resistensi terhadap insulin kadarnya menurun pada sindroma metabolik.50 Resistensi insulin dan hiperinsulinemia pada gilirannya akan menyebabkan perubahan metabolik, sehingga timbul hipertensi, dislipidemia, peningkatan respon inflamasi dan koagulasi, melalui mekanisme yang kompleks, diantaranya mekanisme disfungsi endotel dan oksidatof stres.51 Resistensi insulin semakin lama semakin berat dan sekresi insulin akhirnya menurun, sehingga terjadi hiperglikemia dan manifestasi DM type 2.46,50

2.3.3.2 Obesitas

Obesitas merupakan komponen utama terjadinya sindroma metabolik, namun mekanisme yang jelas belum diketahui degan pasti. Obesitas yang diikuti dengan meningkatnya metabolisme lemak akan menyebabkan produksi Reactive Oxygen Species (ROS) meningkat baik disirkulasi maupun sel adiposa. Meningkatnya ROS didalam sel adiposa dapat menyebabkan keseimbangan reaksi reduksi oksidasi terganggu, sehingga enzim antioksidan menurun di dalam sirkulasi. Keadaan disebut dengan


(44)

stres oksidatif. Meningkatnya stres oksidatif menyebabkan disregulasi jaringan adiposa dan merupakan awal patofisiologi terjadinya sindroma metabolik, hipertensi dan aterosklerosis.

Obesitas umumnya diakibatkan oleh ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan energi, dimana asupan lebih besar daripada penggunaan energi. Obesitas disebabkan oleh banyak hal tetapi terutama oleh faktor genetik dan lingkungan.

53, 54

Tipe obesitas dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, Metode yang lazim digunakan saat ini antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta perbandingan lingkar pinggang dan panggul.

53, 54

Diantara kedua pemeriksaan ini, IDF dan NCEP ATP III lebih merekomendasikan untuk menggunakan pemeriksaan lingkar pinggang sebagai pemeriksaan obesitas sentral. 53, 54


(45)

Tabel 2.2 Klasifikasi IMT Negara/Grup Etnis

46, 55

Lingkar Pinggang (cm) pada Obesitas

Eropa Pria > 94, Wanita > 80

Asia Selatan Populasi Cina, Melayu, dan Asia-India

Pria > 90, Wanita > 80

China Pria > 90, Wanita > 80

Jepang Pria > 85, Wanita > 90

Amerika Tengah Gunakan rekomendasi Asia Selatan hingga tersedia data spesifik

Sub Sahara Afrika Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik

Timur Tengah Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik

Tabel 2.3 Klasifikasi IMT untuk Asia Klasifikasi

55

IMT (kg/m2) Resiko Underweight < 18.5 Rendah

Normal Range 18.5 – 24.99 Sedang

Overweight Pre Obese

≥ 25.00 25.99 – 29.99

Obese

Obese Class I Obese Class II Obese Class III

≥ 30.00 30.00 – 34.99 35.00 – 39.99

≥ 40.00

Rendah Sedang Berat

2.3.3.3 Dislipidemia

Ciri daripada dislipidemia adalah peningkatan trigliserida (TG), penurunan HDL, peningkatan small dense LDL meskipun total LDL kadang normal. Dislipidemia diduga berhubungan dengan hiperinsulinemia. Pada resistensi insulin terjadi peningkatan lipolisis, sehingga terjadi peningkatan asam lemak bebas dalam


(46)

plasma selanjutnya akan meningkatkan uptake asam lemak bebas ke dalam liver.

Asam lemak bebas yang meningkat akan menyebabkan peningkatan trigliserida, sehingga VLDL yang terbentuk pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya dengan trigliserida. Pada resistensi insulin akan terjadi hiperinsulinemia dimana aktifitas enzim hepatik lipase juga meningkat dan akan menghidrolisis trigliserida yang dikandung LDL sehingga menghasilkan LDL yang kecil dan padat. LDL tersebut sangat mudah teroksidasi dan lebih mudah menempel pada dinding pembuluh darah dan bersifat atherogenik.

54,57

Hal ini diperparah oleh adanya komponen apo-B yang membuat partikel LDL tertahan lebih lama di lapisan dalam dinding pembuluh darah lapisan intima yang menyebabkan terjadinya oxidative stress. Oxidative stress menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi endotel ini menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pada dinding pembuluh darah dan bila berlangsung lama dapat menyebabkan terjadinya atherosklerosis.

54,57-60


(47)

2.3.4 Trombosit Pada Sindrom Metabolik

Peningkatan respon trombosit terlihat pada penderita sindroma metabolik yang diakibatkan oleh beberapa mekanisme, seperti resistensi insulin, obesitas khususnya obesitas sentral, dislipidemia, maupun hipertensi.

Pada keadaan resistensi insulin (dependent) terjadi peningkatan pada konsesntrasi kalsium intraseluler yang mempercepat degranulasi trombosit dan agregasi trombosit, sedangkan yang tidak tergantung pada resistensi insulin terjadi gangguan terhadap NO dan PGI2 yang meningkatkan reaktivitas trombosit.

14,15

Obesitas juga berperan dalam disfungsi trombosit, terutama dalam adhesi dan aktifasi, akibat meningkatmya konsentrasi kalsium sitosolik. Abnormalitas profil lemak, khususnya trigliserida juga mempengaruhi reaktifitas trombosit melalui mekanisme yang berbeda termasuk merangsang terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi endotel akibat terjadinya penurunan produksi NO dan PGI2 dan memicu timbulnya keadaan prothrombotic melalui peningkatan produksi tissue factor (TF).

30,58,60


(48)

Genetik Lingkungan

Obesitas

Resistensi Insulin

Sindroma Metabolik

Disfungsi Endotel

Hiperaktivasi Trombosit

Thrombus

Atherosklerosis

PKV

Agregasi Trombosit 2.4 KERANGKA TEORI


(49)

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan cara cross sectional (potong lintang). Dimana jumlah sampel dibatasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yang ditetapkan. Pengukuran variabel dilakukan hanya satu kali.

3.2 Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Laboratorium Departemen Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Mei 2013 sampai Agustus 2013.

3.3 Populasi dan Sampel

Kelompok kasus adalah pasien – pasien dengan sindroma metabolik yang datang ke Poliklinik Endokrin Penyakit Dalam dan Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan. Dan sebagai pembanding adalah subjek dengan obesitas yang telah disesuaikan umur dan jenis kelaminnya serta tidak pernah terkena sindroma metabolik. Seluruh peserta yang ikut dalam penelitian ini diberikan informed-consent dan telah mendapat penjelasan


(50)

tentang prosedur penelitian dan kemungkinan efek yang kurang menyenangkan yang mungkin timbul meskipun kecil.

3.4 Perkiraan Besar Sample

Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling dimana jumlah sampel minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yag ditetapkan. Perkiraan besar sampel minimum dan subjek yang diteliti dipakai rumus uji tidak berpasangan, rumus sebagai berikut:

2σ2 (Z1 - α/2 + Z1 - β) n1 = n2 =

2

(µ0 - µa)2

Dimana:

n1 = Jumlah Sampel n2

Z

= Jumlah Kontrol 1

tertentu

- α/2 = Nilai distribusi normal baku (table z) pada α

Untuk α = 0,05  Zα Z

= 1,96 1

Z

- β = Nilai distribusi baku (table z) pada β tertentu 

β δ

= 1,282

2 = Harga varian di populasi (dari literatur) 1,49 20

µ

0 - µa

judgement)  2


(51)

Menurut rumus diatas maka diperlukan sampel dan kontrol sebanyak :

n1= n2 = 2. 1,492 . (1,96 + 1,282)

2

2

2

= 11,6 = 12 sampel

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1 Kriteria Inklusi

1. Bersedia ikut dalam penelitian.

2. Penderita sindroma metabolik sesuai dengan kriteria menurut IDF 2005, sebagai pembanding pada penderita yang obesitas IMT ≥ 25 kg/m

3. Pasien dengan usia 30 – 60 tahun 2

3.5.2 Kriteria Eksklusi

1. Tidak mau ikut serta dalam penelitian ini

2. Pasien yang sedang menggunakan obat anti trombosit (aspirin, clopidogrel, dll)

3. Perokok

4. Penderita – penderita yang secara klinis terbukti adanya penyakit jantung.


(52)

3.6 Bahan dan Cara Kerja

3.6.1 Bahan Yang diperlukan

Bahan yang diperlukan dalam penelitian ini adalah darah EDTA, darah sitrat dan darah tanpa antikoagulan.

3.6.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Terhadap semua pasien yang bersedia ikut dalam penelitian dilakukan:

a. Anamnese dan pencatatan umur, jenis kelamin, riwayat merokok, riwayat keluarga menderita diabetes, hipertensi, infark miokard, riwayat penggunaan obat, serta aktifitas fisiknya.

b. Pengukuran Tinggi Badan (cm) dengan menggunakan pengukur tinggi badan, kemudian subjek diminta melepaskan alas kaki (sepatu/sandal), dan topi. Subjek berdiri tegak dengan posisi kepala dan bahu bagian belakang, lengan, bokong dan tumit menempel pada dinding tempat microtoise di pasang. Pandangan lurus kedepan dan tangan dalam posisi bergantung bebas. Pencatatan dilakukan dengan ketelitian sampai satu angka dibelakang koma.

c. Pengukuran berat badan (kg) menggunakan timbangan merk camry. Letakkan timbangan di lantai yang rata, subjek diminta membuka alas kaki, jaket, dan tali


(53)

pinggang, serta mengeluarkan isi kantong yang berat seperti kunci dan lain-lain, kemudian subjek diminta naik ke alat timbang dengan posisi kaki tepat di tengah alat timbang tapi tidak menutupi jendela baca. Minta subjek bersikap tenang (tidak bergerak-gerak) dan kepala tidak menunduk (memandang lurus kedepan).

d. Pengukuran tekanan darah dengan alat sphygmomanometer (nova), dimana pasien dibaringkan selama 5 menit kemudian dipasang manset pada lengan kanan dan dilakukan pengukuran sebanyak 2 kali dan diambil nilai reratanya.

e. Pengukuran lingkar pinggang dengan pita pengukur merk buterfly (tanpa ada penghalang seperti tali pinggang, korset) dalam keadaan akhir ekspirasi dengan posisi berdiri tegak tanpa alas kaki dengan jarak kedua tungkai 20-25 cm. Pengukuran dilakukan melingkar pertengahan antara puncak krista iliaca dan tepi bawah kosta terakhir. Hasil pengukuran dinyatakan dengan sentimeter. Pengukuran yang benar di lakukan dengan menempelkan pita pengukur di atas kulit langsung. Pengukuran di atas pakaian sangat tidak dibenarkan.


(54)

3.6.3 Pengambilan dan Pengolahan Sampel

Darah subjek diambil setelah subjek berpuasa selama 10-12 jam sebelumnya . Dilakukan tindakan flebotomi pada vena mediana cubiti sejumlah 12 mL darah vena yang diambil dan dibagi kedalam 3 tabung sodium sitrat 3,2% (2,7 mL), satu tabung serum (2 mL) dan satu tabung K2EDTA (2 mL). Tempat vena terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering.

3.7 Pemeriksaan Laboratorium

Untuk pengukuran KGDP, TG, HDL-C, dilakukan segera setelah sampel terkumpul. Sedangkan untuk pengukuran agregasi trombosit dilakukan dengan segera.

3.7.1.1 Pemeriksaan Darah lengkap

Dengan alat automatic cell counting Sysmex XT 2000i. Bahan sampel darah EDTA. Prinsip pemeriksaan flowcytometri.

3.7.1.2 Pemeriksaan Kadar Gula Darah

Pemeriksaan dilakukan dengan metode enzimatik heksokinase dengan alat Automatic Cobas 6000 C 501. Panjang gelombang 340 nm.

Sampel stabil : 8 jam pada suhu 20 – 25 0 pada suhu 4 – 8

C, 72 jam 0C


(55)

3.7.1.3 Pemeriksaan Trigliserida

Pemeriksaan dengan metode enzimatik kolorimetrik, dengan alat Automatic Cobas 6000 C 501. Panjang gelombang 512 nm.

Sampel stabil : 7 hari pada 4 0C, 3 bulan pada -20 0 Beberapa tahun -70

C, 0

3.7.1.4 Pemeriksaan HDL-C

C

Pemeriksaan dengan metode enzimatik kolorimetrik, dengan alat Automatic Cobas 6000 C 501. Panjang gelombang 583 nm.

Sampel stabil : 7 hari pada suhu 2-80 suhu - 70

C, 30 hari pada 0C, 7-14 hari pada suhu -200

3.7.1.5 Pemeriksaan Agregasi Trombosit

C

Menggunakan alat Platelet Aggregometer AggRam Analyzer Helena.

Persentase aggregasi trombosit diperiksa menggunakan light transmission aggregometre (LTA) AggRAM Helena Laboratories yang menggunakan prinsip turbidimetri. Tiga tabung (9 mL) darah sodium sitrat 3,2% dengan perbandingan 9 bagian darah dengan 1 bagian antikoagulan dihomogenkan perlahan sebanyak 4 kali lalu diputar dengan kecepatan 500 rpm selama 10 menit. Bagian supernatan yang merupakan PRP dipindahkan


(56)

dengan hati – hati (hindari terkena bagian buffy coat) ke cuvette, ditutup rapat, dan didiamkan selama 15-30 menit untuk menunggu trombosit dalam posisi istirahat. Pengolahan sampel

1. Platelet Rich Plasma (PRP)

Darah sitrat disentrifus 500 rpm selama 10 menit. Plasma yang diperoleh adalah PRP, kemudian dipindahkan ke dalam tabung plastik tertutup. Hindarkan kontaminasi oleh leukosit maupun eritrosit. Jumlah trombosit PRP harus 200.000 – 300.000/uL. 2. Platelet Poor Plasma (PPP)

Sisa darah dalam tabung sitrat yang telah dipisahkan PRP-nya, disentrifus lagi 4000 rpm selama 15 menit. Plasma yang diperoleh adalah PPP.

3. PRP dan PPP baik pada pemutaran maupun penyimpanan dilakukan pada suhu kamar antara 15 – 300

4. Pemeriksaan agregasi dilakukan sesudah 30 menit dari persiapan PRP. Untuk menghindari bias, seluruh pemeriksaan harus sudah selesai dikerjakan dalam waktu 60 menit, karena trombosit menjadi reaktif bila dibiarkan lebih dari 2 jam.

C

3.8 Pemantapan Kualitas

Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal pemeriksaan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang


(57)

dikerjakan. Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah prosedur pemeriksaan, penggunaan alat – alat yang harus sesuai dengan petunjuk, ataupun reagensia yang digunakan. Pemeriksaan laboratorium klinik baik apabila test tersebut teliti (precision) dan akurat dengan batas nilai yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatnya (ada nilai target).

Pemantapan kualitas berguna untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan perlu dilakukan persiapan yang cukup untuk menghindari kesalahan dalam pemeriksaan. Prosedur yang harus diperhatikan diantaranya adalah dimulai dari preanalitik, analitik dan postanalitik.

3.8.1 MPV

Pemantapan kualitas pada MPV dilakukan dengan cara memasukkan darah kontrol ke dalam file kontrol pada alat sysmex XT-2000i. Dimana darah kontrol tersebut telah diketahui nilainya yaitu tinggi, rendah dan normal. Sebelum pemantapan kualitas kontrol dianalisa, pastikan file pemantapan kualitas telah disiapkan. Homogenkan darah kontrol dengan baik dan benar. Pastikan hasil yang didapat masuk ke dalam nilai target.


(58)

3.8.2 Agregasi Trombosit

Pemerikaan fungsi agregasi trombosit harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda. Untuk itu ada pemantapan kualitas pemeriksaan agregasi trombosit melalui kalibrasi panjang gelombang cahaya dengan larutan Scale Set yang dilakukan setiap bulan sebelum pemeriksaan sampel. Dicatat nilai absorben untuk larutan jernih dan keruh. Nilai absorben untuk larutan jernih berkisar antara 0,160 – 0,180. Nilai absorben untuk larutan keruh berkisar antara 0,600 – 0,800. Hasil yang diperoleh (V/OD) berkisar 0,350 – 0,370. Untuk kalibrasi harian, dipakai larutan aquabidest dengan nilai target absorben berkisar 0,160 – 0,180. Kalibarasi ini dilakukan setiap hari sebelum pemeriksaan agregasi platelet dilakukan.

3.8.3 Pemeriksaan Kimia

Kalibrasi alat untuk pemeriksaan KGDP C.f.a.s. (calibrator for automated system) Lot No. 667583 dan TG digunakan C.f.a.s. Lot No. 671262.

Kalibrasi alat untuk pemeriksaan HDL-C digunakan c.f.a.s. lipid Lot No. 668383 .

Kalibrator dalam bentuk serbuk kemudian diencerkan dengan 3mL aquadest, larutan dihomogenkan dengan membolak-balikkan botol 5-10 kali secara hati – hati agar tidak terbentuk


(59)

gelembung, kemudian dibiarkan selama 30 menit kemudian dilakukan kalibrasi. Kalibrasi dilakukan 1 kali pada waktu membuka reagen baru.

3.9 Definisi Operasional Agregasi Trombosit

a. PPP

PPP merupakan plasma yang diperoleh dari memutar darah sodium sitrat pada kecepatan 4000 rpm selama 15 menit.

b. PRP

PRP merupakan plasma yang diperoleh dari memutar darah sodium sitrat pada kecepatan 500 rpm selama 10 menit.

MPV

MPV menggambarkan ukuran trombosit, yang ditentukan dari

kurva histogram trombosit. Nilai normal: 7,0-10,2 fL.

Sindroma Metabolik, adalah kumpulan kelainan metabolik lipid dan karbohidrat yang dikaitkan dengan peningkatan resiko diabetes melitus dan penyakit kardiovaskular. Ditentukan menggunakan kriteria IDF 2005 yang terdiri dari:

a. Obesitas

Lingkar pinggang digunakan untuk menentukan ada tidaknya obesitas sentral dan diukur berdasarkan cara yang


(60)

ditetapkan oleh IDF 2005 yaitu pada wanita ≥ 80cm dan pada pria ≥ 90cm.

b. Dislipidemia

Adalah gangguan profil lipid darah, ditandai dengan peningkatan konsentrasi trigliserida (≥150 mg/dl ) dan atau penurunan HDL (Laki-laki < 40 mg/dl, wanita < 50 mg/dl) atau pernah menderita dyslipidemia atau sedang minum obat anti lipid.

a. Hipertensi

Adalah peningkatan tekanan darah (≥130/85 mmHg) atau pernah menderita hipertensi atau sedang mengkonsumsi obat-obat antihipertensi.

b. Intoleransi glukosa

Meliputi toleransi glukosa puasa terganggu ataupun DM tipe 2, sesuai dengan kriteria IDF 2005 yaitu kadar gula darah puasa > 100 mg/dl.

3.10 Analisa Data

Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (Statistical Package for the Social Science) versi 17. Menerangkan variabel karakteristik antara kedua kelompok disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat perbedaan nilai MPV dan agregasi trombosit pada penderita sindrom metabolik dan


(61)

obesitas dilakukan uji T Independent jika data kedua kelompok berdistribusi normal, data yang tidak berdistribusi normal dilakukan analisis dengan menggunakan uji non parametrik yaitu Mann Whitney. Hasil tes dikatakan bermakna apabila nilai p < 0,05

3.11 Ethical Clearance dan Informed Consent

Ethical clearance diperoleh dari komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya yang menyatakan bersedia ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan dari penelitian ini.

Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nomor: 205/KOMET/FK USU/2013.


(62)

3.12 Alur Penelitian

Subjek datang ke Poliklinik Penyakit Dalam bagian Endokrin RSUP. H. Adam Malik Medan

 Anamnesa

 Pemeriksaan fisik  Riwayat Penyakit

Keluarga  Riwayat

Pemakaian Obat

Cek Parameter Sindroma Metabolik

(IDF 2005)

Sindroma Metabolik

Obesitas

Kontrol

 Cek MPV  Agregasi

Trombosit

Eksklusi

• Tidak mau ikut serta dalam penelitian ini

• Pasien yang sedang menggunakan obat (aspirin, clopidogrel, dll)

• Perokok


(63)

BAB 4

HASIL

Penelitian dilakukan secara cross sectional study (potong lintang) selama periode Mei 2013 sampai dengan Agustus 2013 dengan melakukan pemeriksaan fungsi trombosit dan parameter lainnya. Berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi akhirnya didapat 30 orang penderita sindroma metabolik dan obesitas di Poliklinik Instalasi Penyakit Dalam Divisi Endokrinologi RSUP Haji Adam Malik Medan. Tetapi hanya 11 dari 15 orang yang memenuhi kriteria sindroma metabolik dikarenakan memiliki nilai trigliserida yang tinggi, dan 15 orang lagi yang tidak memenuhi kriteria sindroma metabolik dijadikan kontrol setelah disesuaikan umur dan jenis kelaminnya. Subjek penelitian dibagi dalam 2 kelompok yang terdiri dari kelompok kasus dan kelompok kontrol.


(64)

Tabel 4.1 Karakteristik pada Kelompok Sindroma Metabolik dan Obesitas

No KARAKTERISTIK

SINDROMA METABOLIK n = 15 orang

(x±SD)

OBESITAS n = 15 orang

(x±SD)

p

1. Usia (Tahun) 37,2 ± 4,1 36,5 ± 2,5 0.503

2. LP (cm) 99,2 ± 9,3 95,5 ± 7,3 0,131

3. IMT (kg/m2) 31,3 ± 1,9 29,0 ± 3,1 0,135

4. Tekanan Darah (mm/Hg)

- Sistole - Diastole

115,5 ± 12 74,5 ± 9,4

112 ± 4,6 74 ± 6,3

0,507 0,869

5. TG (mg/dL) 171 ± 16,9 97,7 ± 40,6 0.000* 6. HDL-C (mg/dL) 39,8 ± 5,13 54,1 ± 13,4 0,001* 7. KGDP (mg/dL) 94,5 ± 19 84,9 ± 9,3 0,145

8. Jumlah Trombosit 295,0 ± 9,3 270,5 ± 34,7 0,018* Keterangan: *menyatakan signifikan hasil penelitian dengan p-value < 0.05

Usia, LP (Lingkar Pinggang), Tekanan Darah Sistole, Tekanan Darah Diastole, TG (TriGliserida), HDL-C (High Density Lipoprotein-Cholesterol), KGDP (Kadar Gula Darah Puasa). * Uji kemaknaan dengan t-independent, bermakna jika p < 0.05.

Rata – rata umur subjek adalah 37,2 ± 4,1 tahun dan kontrol 36,5 ± 2,5 tahun dan tidak ditemukan perbedaan antara subjek dan kontrol (p = 0,503). Rata – rata lingkar pinggang pada kelompok sindroma metabolik 99,2 ± 9,3 dan kelompok obesitas 95,5 ± 7,3 dengan (p = 0.131) tidak berbeda signifikan secara statistik. Rata – rata IMT pada kelompok sindroma metabolik (31,3 ± 1,9) dan kelompok obesitas (29,0 ± 3,1) dengan (p = 0.135) tidak berbeda signifikan secara statistik. Rata– rata tekanan darah sistole pada kelompok sindroma metabolik (115,5 ± 12)


(65)

dan kelompok obesitas (112 ± 4,6) dengan (p = 0,507) tidak berbeda signifikan secara statistik. Rata – rata tekanan diastole pada kelompok sindroma metabolik (74,5 ± 9,4) dan kelompok obesitas (74 ± 6,3) dengan (p = 0,869) tidak berbeda signifikan secara statistik. Rata – rata TG pada kelompok SM (171 ± 16,9) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok obesitas (97,7 ± 40,6) dengan ( p = 0,000) berbeda signifikan secara statistik. Sementara rata – rata HDL-C pada kelompok sindroma metabolik (39,8 ± 5,13) lebih rendah dibandingkan dengan kelompok obesitas (54,1

± 13,4) dengan (p = 0,001) berbeda signifikan secara statistik. Rata – rata KGD-P pada kelompok sindroma metabolik (94,5 ± 19) dan kelompok obesitas (84,9 ± 9,3), dengan (p = 0,145) tidak berbeda signifikan secara statistik. Pada jumlah trombosit ditemukan berbeda secara signifikan antara kelompok sindroma metabolik (295,0 ± 9,3) dan kelompok obesitas (270,5 ± 34,7) dengan (p = 0.018).

Tabel 4. 2 Perbandingan Agregasi Trombosit pada Kelompok Sindroma Metabolik dan Obesitas

VARIABEL (µM)

KELOMPOK SINDROMA

METABOLIK (x ±SD)

OBESITAS

(x ±SD) p ADP 1 16,2 ± 10,57 15,04 ± 9,4 0,771

ADP 2 41 ± 30,3 27 ± 22,4 0.209

ADP 5 67,3 ± 26,8 49,5 ± 26,5 0,106

ADP 10 78 ± 15,6 67,2 ± 21,3 0,147

Ket: Uji perbedaan dengan menggunakan uji t–independent, bermakna jika p < 0.05


(66)

Nilai rata – rata agregasi trombosit dengan memakai agonis ADP 1

µM pada kelompok sindroma metabolik adalah 16,2 ± 10,57, sedangkan pada kelompok obesitas 15,04 ± 9,4, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dengan p = 0,771.

Nilai rata – rata agregasi trombosit dengan memakai agonis ADP 2

µM pada kelompok sindroma metabolik adalah 41 ± 30,3, sedangkan pada kelompok obesitas 27 ± 22,4, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dengan p = 0,106.

Nilai rata – rata agregasi trombosit dengan memakai agonis ADP 5

µM pada kelompok sindroma metabolik adalah 67,3 ± 26,8, sedangkan pada kelompok obesitas 49,5 ± 26,5, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dengan p = 0,106.

Nilai rata – rata agregasi trombosit dengan memakai agonis ADP 10 µM pada kelompok sindroma metabolik adalah 78 ± 15,6, sedangkan pada kelompok obesitas 67,2 ± 21,3, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dengan p = 0,147.

Tabel 4. 3 Perbandingan MPV pada Kelompok Sindroma Metabolik dan Obesitas

VARIABEL (fL)

KELOMPOK SINDROMA

METABOLIK (x ±SD)

OBESITAS

(x ±SD) p MPV 9,6 ± 0,89 9,73 ± 0,74 0,672

Ket: Uji perbedaan dengan menggunakan uji t-independent, bermakna jika p<0.05


(67)

Nilai rata – rata MPV pada kelompok sindroma metabolik adalah 9,6 ± 0,89 fL sedangkan pada kelompok obesitas 9,73 ± 0,74 fL dengan (p=0,672), dan perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.


(68)

BAB 5

PEMBAHASAN

Prevalensi sindroma metabolik sangat bervariasi oleh karena beberapa hal antara lain akibat ketidakseragaman kriteria yang digunakan. Pada penelitian ini menggunakan kriteria International Diabetes Federation (IDF) 2005, yang didapatkan 11 orang penderita sindroma metabolik dan 15 orang dengan obesitas.

Penelitian Soegondo (2001) di Depok mendapati prevalensi sindroma metabolik sebesar 25,7% pada pria dan 25% pada wanita.13 Soewondo dkk (2006) di Jakarta mendapati prevalensi sebanyak 641 (40,3%) pada pria dan 950 (59,7%) pada wanita dengan usia rata – rata 25 – 64 tahun menggunakan kriteria ATP III.

Dwipayana dkk (2011) di Bali prevalensi yang didapati sebanyak 1840 subjek dimana pada pria 16,6% dan pada wanita 20%. Gyakobo

14

M et al (2012) mendapati prevalensi di negara Ghana sebanyak 102 (49,5%) pria dan 104 (50,5%) wanita yang masing – masing berusia antara 40-60 tahun dengan kriteria IDF dan ATP III.

Pada penelitian ini dengan menggunakan kriteria IDF dan didapati prevalensi pria sebanyak 8 orang (53,3%) dan wanita sebanyak 7 orang (46,7%). Hal yang berbeda terlihat pada penelitian Soewondo dkk, Gyakobo et al dan Dwipayana dkk, dimana dilaporkan bahwa wanita lebih banyak daripada pria. Mungkin hal ini disebabkan oleh gaya hidup,


(69)

ekonomi yang sedang berkembang maupun perbedaan kultur dan budaya.

Menurut Ma et al (2009) tidak terdapat perbedaan lingkar pinggang pada kelompok sindroma metabolik dan non sindroma metabolik, hal yang sama ditemukan pada penelitian kami dimana pengukuran lingkar pinggang pada kedua kelompok tidak berbeda signifikan, pada penelitian kami mungkin dikarenakan jumlah sampel yang terlalu sedikit dan kontrol yang dipakai adalah kelompok obesitas, sehingga rata-rata lingkar pinggang pada kedua kelompok tidak terlalu berbeda.

Pada data karakteristik antara kelompok sindroma metabolik dan obesitas terdapat peningkatan yang signifikan pada kadar trigliserida dan HDL. Sedangkan pada tekanan darah sistole dan diastole tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok sindroma metabolik maupun obesitas.

61

Peningkatan kadar trigliserida dan HDL, terjadi akibat peningkatan diet aterogenik dan kurangnya aktivitas fisik. Akibat diet aterogenik (tinggi kalori), hepar merangsang VLDL untuk menghasilkan TG yang tinggi, peningkatan LDL, dan penurunan HDL. Selain itu makanan yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol, akan meningkatkan LDL dan TG. Hipertrigliseridemia sering dihubungkan dengan berkurangnya kadar HDL pada obesitas.

Kadar gula darah pada penelitian kami tidak terjadi kenaikan dikarenakan tubuh masih dapat mengkompensasi pada kondisi


(70)

hiperglikemia, yaitu pankreas akan meningkatkan sekresi insulin untuk mengembalikan glukosa plasma menjadi normal, sehingga plasma insulin akan meningkat dan kadar glukosa normal kembali. Ini yang mungkin terjadi pada kedua kelompok ini, sehingga pada kedua kelompok sindroma metabolik dan obesitas tidak berbeda bermakna.

Trombosit sangat penting dalam pembentukan hemostasis dan memegang peranan penting dalam terjadinya aterosklerosis dan trombus. Trombosit juga berhubungan dengan keadaan aktivitas fisik. Dilaporkan bahwa jumlah trombosit meningkat pada pasien sindroma metabolik yang memiliki resistensi insulin.

62

Serebruany VL et al (2007) di Oslo mendapati hasil agregasi trombosit yang tidak signifikan antara sindroma metabolik dengan kontrol normal dengan menggunakan agonis ADP.

16

15 Tavil Y et al (2006) di Turki,

terdapat perbedaan yang signifikan pada nilai MPV dengan subjek sindroma metabolik dibandingkan dengan kontrol normal.20

Pada penelitian kami didapatkan perbedaan yang signifikan pada jumlah trombosit pada kelompok sindroma metabolik dan obesitas. Penelitian Ammar Jesri, MD, et al (2005) di South Carolina menyatakan bahwa adanya perbedaan jumlah trombosit dan jumlah lekosit pada penderita sindroma metabolik yang memiliki beberapa faktor resiko.

Pada penelitian ini tidak dijumpai perbedaan MPV pada kedua kelompok tersebut kemungkinan dikarenakan kurangnya jumlah sampel.


(71)

Hal ini dikarenakan peningkatan jumlah trombosit pada pasien dengan dengan sindroma metabolik berhubungan dengan terjadinya suatu inflamasi dan atherotrmbotik. Di beberapa penelitian, Taniguchi A, et al mengatakan penilaian resistensi insulin secara independen dipredeksi dengan indeks masa tubuh (IMT), hemoglobin yang terglikolisis, jumlah trombosit dan serum trigliserida.

Penelitian Turakhia et al mengatakan bahwa meningkatnya jumlah trombosit dapat dijadikan penanda peradangan atau terjadinya suatu inflamasi, yang bila dihubungkan dengan pemeriksaan angiografi, C-reactive protein maupun jumlah lekosit.

63


(72)

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN

1. Nilai agregasi trombosit pada penderita sindroma metabolik dan obesitas dijumpai tidak signifikan (p > 0,05).

2. Nilai MPV yang didapat pada penderita sindroma metabolik dan obesitas tidak dijumpai perbedaan secara bermakna (p > 0,05) .

6.2 SARAN

Diperlukan penelitian yang lebih lanjut dan sampel yang lebih banyak dengan pemilihan sampel yang lebih selektif dan dengan metode pemeriksaan yang lebih canggih.


(73)

DAFTAR PUSTAKA

1. Wannamethee SG, Shaper AG, Morris RW, Whincup PH. Measures of adiposity in the identification of metabolic abnormalities in elderly men. Am J Clin Nutr. 2005; 81:1313-21 2. Eckel RH, Krauss RM. Defenition, diagnosis and classification of

diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998: 15; 539-53.

3. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:1595-607

4. Kaplan NM. The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, hypertrigliseridemia, and hypertension. Arch Intern Med. 1989; 149:1514-20

5. Alberti KGMM, Zimmet PZ. For the WHO consultation, definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Part 1. Diagnosis and classification of diabetes melitus. Provision report of a WHO consulation. Diabet Med. 1998; 15:539-53

6. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:1595–1607.

7. Mc Phee SJ, Papadakis MA, Rabow MW. Prevention of overweight and obesity. In: Lange Current Medical Diagnosis & Treatment. California: Mc Graw Hill; 2011: 14-15.

8. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005; 112: 2735-2752.


(74)

9. Bodhy W, Manampiring AE. Prevalensi sindroma metabolik pada remaja di kota Tomohon. Manado: Universitas Sam Ratulangi, 2011.

10. Petrucelli OM. The metabolic syndrome. Northeast Florida Medicine. 2008; Vol.59, No.3:18-21

11. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S.adult: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287:356-9.

12. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet P. The Metabolic Syndrome. Lancet. 2005; 365:1415-28

13. Soegondo S. Atherogenic dyslipidemia and the metabolic syndrome clinical practice. Indones J Intern Med 2005; 37:177-183. 14. Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo

S. Prevalence of metabolic syndrome using NCEP/ATP III riteria in Jakarta, Indonesia: The Jakarta primary non-communicable disease risk factors surveillance 2006. Indones J Intern Med. 2010; 42:199-203).

15. Serebruany VL, Malinin A, Ong S, Atar D. Patients with metabolic syndrome exhibit higher platelet activity than those with conventional risk factors for vascular disease. J Thromb Thrombolysis. 2008; 25:207-213

16. Kotani K, Sakane N, Saiga K, Mu H, Kurozawa Y. Clustered components of the metabolic syndrome and platelet counts in Japanese females. Clin Chem Lab Med. 2007; 45:376-379

17. Harrison P, Keeling D. Clinicat test of platelet function. In: Michelson AD (ed.). Platelets, 2nd

18. Zhou L, Schmaier AH. Platelet Aggregation Testing in Platelet-Rich Plasma: Description of Procedure with the Aim to Develop Standards in the Field. Am J Clin Pathol. 2005; 123:172-183.

edition. New York: Elsevier Inc. 2007; 445-74.


(1)

Lampiran 4

Ethical Clearance


(2)

SINDROMA METABOLIK

No Nama JK Usia IMT Glu

N HDL TG MPV

AGGREGASI

LDL Chol

Total WC TEKANAN DARAH PLT

1 2 5 10 Sistole Diastole

1 Rini F 37 34.76 104 41 197 8.8 30.1 38.5 60.2 75.5 138 191 106 120 70 299

2 Zulfadli M 43 31.88 106 37 193 10.7 7.8 7.9 18.1 62.2 139 192 103 110 70 285

3 Desy F 30 33.26 87 35 154 9.3 7.8 24.8 48.9 63.8 126 184 103 110 80 293

4 Salomo M 40 30 75 44 168 10.6 1.6 9.3 25.9 47.2 149 197 97 110 70 301

5 Nara F 45 26.42 74.9 51 253 10.2 25.7 33.6 79.8 83.5 135 199 108 120 80 320

6 M. Nur M 35 31.6 102 39 182 9.8 11.1 22.9 84.2 80 244 190 111 120 70 310

7 Pantas M 43 19.8 101 43 219 11.3 25.4 42.9 72.6 102.1 229.4 164 102 110 70 334

8 Sarli F 36 30 80 38 168 9.5 21.2 88.6 90 95.9 129 189 90 90 60 299

9 Evi M F 38 30.15 134 39.9 355 8.7 10.5 16.1 38.2 78 138 194 98 110 70 376

10 Harurikson M 44 31.14 85 37 159 10.4 8.6 35.4 81 82.9 141 195 109 120 80 290

11 Daniel M 38 33.3 133 45 153 10.6 8.8 79.8 90.5 90.2 103 170 105 130 90 289

12 Jordan M 32 33 65 21 245 9.4 24.3 26.4 56.9 77.9 100 164 100 130 85 310


(3)

OBESITAS

No Nama JK Usia

IMT Glu N HDL TG MPV AGGREGASI LDL

Chol

Total WC

TEKANAN

DARAH PLT

1 2 5 10 Sistole Diastole

1 Masri F 37 Thn 31.25 67 60 106 9.8 13.8 51.4 83.7 87.2 184 113 98 120 80 284

2 Rina F 32 Thn 34.5 93 48 99 10.1 8.3 8.7 15.2 24.3 86 150 98 110 80 223

3 Dian F 37 Thn 29.2 79 47 69 8.2 26.2 53.3 80.3 80.1 147 203 91 110 70 258

4 Retta F 37 Thn 25.7 70 78 57 9.5 9.5 19.4 80.7 87.7 80 165 88 110 70 307

5 Lindayanti F 37 Thn 26.95 92 57 92 9.1 10.5 16.1 38.2 78 134 192 87 110 70 241

6 Mawardi M 32 Thn 25.15 92 40 191 10.7 2.9 3.3 25.4 63.1 95 168 98 110 80 207

7 Rudi M 38 Thn 30 94 70 76 9.9 10.1 15.8 16.4 41.3 123 186 99 120 70 281

8 Ellyani F 39 Thn 26.3 93 63 73 9.2 5.2 16.8 40.8 53.5 142 208 95 110 80 299

9 Zulkifli M 37 Thn 26.4 89 56 142 10.1 2.6 5.7 20 38 139 192 89 110 70 307

10 Ismail M 39 Thn 34.8 98 37 61 10.5 28.9 17.9 83.7 84.7 122 182 112 110 70 300

11 Isna F 32 Thn 29.6 78 50 98.2 11.1 29.5 81.2 81.1 85 160 219 102 120 80 285

12 Novi F 39 Thn 27 83 73 47 9.3 24.4 12.4 28.4 44.1 117 195 88 110 60 210

13 Reza M 35 Thn 31.8 78 37 156 10.1 11.4 14.4 42.3 75.8 96 178 101 120 70 275

14 Caca F 38 Thn 26 87 59 72 9.3 24.4 44.8 60.2 86.1 139 206 86 110 80 301


(4)

QC untuk Hematologi

Bulan Mei 2013 – Juli 2013

MPV

QC untuk Kimia Klinik

Bulan Juni 2013

Pemeriksaan

Nilai Kontrol

(mg/dl)

Nilai Target

(mg/dl)

KGD

101

96 – 106

HDL

32,6

30,0 – 35,2

TG

105

100 - 110

Level 1

Level 2

Level 3

UL

: 10,9 SD

: 0,23 UL

: 10,8 SD

: 0,09 UL

: 10,8 SD

: 0,08

Target

: 9,5

Mean : 9,7

Target

: 9,4

Mean : 9,6

Target

: 9,4

Mean : 9,7


(5)

Lampiran 7 Kurva Kalibrasi

Kurva Kalibrasi HDL


(6)