B. Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya. Ideal diri
: Pasien berharap bias tetap menjadi suami serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya.
Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-
anaknya. Peran diri
: Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.
Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang
anaknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya
Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang kristiani. Kegiatan ibadah
: Pasien sering berdoa dan kadang-kadang membaca alkitab.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada,
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, sering menguap.
Universitas Sumatera Utara
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh : 36.7
o
C Tekanan darah
: 11070 mmHg Nadi
: 84 xmenit Pernafasan
: 24 xmenit Skala nyeri
: 5 TB
: 170 cm BB
: 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut Bentuk
: Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma. Warna kulit
: Berwarna kuning langsat.
Wajah Warna kulit
: Kuning langsat. Struktur wajah
: Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan
: Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
Palpebra : Tidak Ptosis
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik. Pupil
: isokor, reflex cahaya ++
Universitas Sumatera Utara
Cornea dan iris : pengapuran katarak -, oedema
-, tanda peradangan -, tidak ada kelainan.
Visus : 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. Tekanan bola mata
: tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris.
Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung +
Telinga Bentuk telinga
: simetris kanankiri Ukuran telinga
: simetris kanankiri Lubang telinga
: Bersih dan tidak berbau. Ketajaman pendengaran
: Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring Keadaan bibir
: Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi
: Pasien mempunyai karang gigi. Keadaan lidah
: Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan. Orofaring
: ovula simetris
Leher Posisi trachea
: Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
Universitas Sumatera Utara
Suara : suara kurang jelas serak.
Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan.
Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument Kebersihan
: kurang bersih. Kehangatan
: hangat normal. Warna
: kuning langsat. Turgor
: kembali 2 detik Kelembaban
: lembab. Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk
: Tidak dilakukan pemeriksaan Warna payudara dan areola
: Tidak dilakukan pemeriksaan Kondisi payudara dan putting
: Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi ASI
: Tidak dilakukan pemeriksaan Aksila dan klavicula
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraksdada Inspeksi thoraks
: Normal, anterior posterior 2:1. Pernafasan
: Nafas pasien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 xmenit, suara
nafas ronki serta terdengar mengi saat ekspirasi.
Tanda kesulitan bernafas : Terdapat
pernafasan cuping
hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan
dalam, suara nafas ronkhi dan terdengar mengi saat ekspirasi.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara
: fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior. Perkusi
: suara dullnes di pulmo dextra superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan. Auskultasi
: ronkhi di pulmo dextra superior, mengi
pada saat
ekspirasi, friction rub di pulmo dextra
superior. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.
Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa
merasakan pulsasi
lembut pada
setiap denyut
jantung. Perkusi
: suara ketukan
dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84xmenit, tidak
ada suara
tambahan. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan
massa Auskultasi
: peristaltic usus 8xmenit, tidak ada suara tambahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area
suprapubik, acites -, tidak ada pembengkakan hepar.
Perkusi suara abdomen : tidak ada suara tambahan.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia
: simetris dan
penyebarannya merata.
Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan masalah
pada anus. Pemeriksaan musculoskeletalekskremitas
Ekskremitas : ekskremitas hangat dan tidak
sianosis Kekuatan Otot
: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 Edema
: tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi Nervus OlfaktoriusN I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik Nervus OptikusN II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak 6 meter Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3 mm
Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan. Nervus FasialisN VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. Nervus AkustikN VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
juga terjaga.
Universitas Sumatera Utara
Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif. Nervus AksesoriusN XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. Nervus Hipoglasus N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari- hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
Refleks : reflex pasien normal.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
Frekuensi makanhari : makan 3 x sehari
Nafsuselera makan : nafsu dan selera makan menurun.
Nyeri ulu hati : tidak ada.
Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
Waktu pemberian cairanminum : ketika haus pasien akan minum, pasien mudah haus.
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan DiriPersonal Higine
Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di
lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
Universitas Sumatera Utara
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan
dipotong ketika panjang.
3. Pola KegiatanAktivitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan baca alkitab selama berada di rumah sakit.
IX. Pola Eliminasi
1 BAB
Pola BAB : normal
Karakter feses : kuning dan lembek.
Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir
: 16 juni 2013 Diare
: tidak diare Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2 BAK
Pola BAK : normal.
Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Penggunaan diuretic
: tidak ada penggunaan diuretic. Upaya mengatasi masalah
: tidak ada masalah.
Universitas Sumatera Utara
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
A. Laboraturium Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Jenis pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
Analisa gas darah pH
pCO2 pO2
Bikarbonat HCO3 Total CO2
Kelebihan basa BE Saturasi O2
mmHg mmHg
mmolL mmolL
mmolL 7.427
34.6 112.8
22.3 23.4
-1,6
98.4 7.35-7.45
38-42 85-100
22-26 19-25
-2-+2 95-100
Hati ASTSGOT
ALTSGPT UL
UL 18
24 38
41 Metabolisme
karbohidrat Glukosa darah
sewaktu MgdL
84.90 200
Ginjal Ureum
Kreatinin mgdL
mgdL 32.40
0.79 50
0.70-1.20 Darah lengkap
Hemoglobin Eritrosit
Leukosit Hematokrit
Trombosit g
10
3
mm
3
10
3
mm
3
103mm3 13.10
4.37
12.13 37.00
333 13.2-17.3
4.20 4.5-11.0
43-49 150-450
B. Radiologi
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
C. Patologi Anatomi
Kategori