2. Analisa data
Data Subjektif Perasaan lemah
Sesak napas Nyeri dada
Batuk tak efektif Demam
Riwayat merokok Ansietas
Berat badan menurun Data Objektif
Gelisah Dispnea
Trauma Suara napas tidak normal
Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan Obstruksi trakeal
Pendarahan aktif Infeksi paru
Perubahan irama dan jumlah pernapasan Penggunaan otot bantu napas
Vasokontriksi Hipovolemia
Edema Efusi pleura
Atelektasi Nilai AGD tidak normal Wahit Iqbal.2005
3. Rumusan masalah
Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Ketidakefektifan pola napas.
Gangguan pertukaran gas. Gangguan perfusi jaringan Wahit Iqbal.2005.
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
Tidak mengalami aspirasi Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas yang paten Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
Suara napas jernih Intervensi dan Rasional :
Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat obstruksi jalan napas Observasi jumlah dan karakter sputum aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna bercak darah atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.
Gunakan oksigen, humidifikasi nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya.
Dorong masukan cairan peroral sedikitnya 2500 mlhari dalam toleransi jantung.
Rasional :
hidrasi adekuat
untuk mempertahankan
secret hilangpeningkatan pengeluaran.
Universitas Sumatera Utara
Lakukan penghisapan jalan napas suction Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
Pantau pernapasan pasien. Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat Dongoes.1999 .
2 Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan :
Ansietas Posisi tubuh
Deformitas tulang Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan Hiperventilasi
Kelelahan otot-otot pernapasan Tujuan :
Menunjukkan pola pernapasan efektif Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan Kriteria Hasil:
Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
Fungsi paru dalam batas normal Intervensi dan Rasional :
Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
Pengisapan jalan napas Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien. Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
Universitas Sumatera Utara
Pantau pernapasan Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi Wahit Iqbal.2005. 3
Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
Gangguan pertukaran gas akan berkurang Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria Hasil :
Fungsi paru dalam batas normal Ekspansi paru yang simetris
Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas. Intervensi dan Rasional :
Manajemen asam-basa Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar
harapan. Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya Bantuan ventilasi
Universitas Sumatera Utara
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi Wahit Iqbal.2005.
4 Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
Vasokonstriksi Hipovolemia
Menurunnya aliran darah Edema
Pendarahan Tujuan :
Memperbaiki perfusi jaringan. Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
Pertahankan asupan dan pengeluaran Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen Wahit Iqbal.2005.
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 11Juni 2013
No. Register : 00.56.24.84
RuanganKamar : RA3IIA
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Diagnosa Medis
: Tumor Paru Kanan
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocativepalliative
a. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak
pasien masih sekolah SLTA. b.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian nyeri dan sesaknya akan kembali lagi dirasakan.
Universitas Sumatera Utara
Kategori