Karakteristik Responden 1. Pertanyaan Pengetahuan Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara disilang atau dilingkari

LAMPIRAN 4 KUESIONER PENELITIAN

A. Karakteristik Responden 1.

Nama Responden :

2. Stambuk

: 3. Kelas :

B. Pertanyaan Pengetahuan Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara disilang atau dilingkari

pada jawaban yang menurut kamu benar. I. Soal Pilihan Ganda 1. Apakah yang dimaksud dengan blepharoptosis ptosis ? a. Disebabkan oleh kelainan refraksi mata b. Keadaan dimana kelopak mata atas palpebra superior turun di bawah posisi normal saat membuka mata c. Keadaan bola mata yang cekung ke dalam 2. Menurut Anda, manakah faktor resiko penting pada terjadinya blepharoptosis? a. Usia b. Riwayat trauma, inflamasi kronis c. Ras, jenis kelamin 3. Apakah gejala dari blepharoptosis? a. Amblyopia mata malas dan strabismus mata juling b. Bola mata tertarik ke dalam c. Cenderung menaikkan alis ketika melihat pada posisi normal 4. Manakah berikut ini yang berisiko menderita blepharoptosis? a. Pengguna lensa kontak b. Pekerja yang sering terpapar polusi c. Pemakai kacamata 5. Jika blepharoptosis tak diobati, maka akan menyebabkan a. Pembengkakan pada mata b. Kehilangan penglihatan c. Sakit parah pada mata 6. Pengobatan definitif blepharoptosis adalah a. Tetes mata b. Tindakan operatif konstruksional c. Tidak ada pengobatan 7. Pengobatan blepharoptosis bertujuan untuk a. Menghentikan sakit kepala b. Mencegah hilangnya penglihatan c. Kecantikan kosmesis mata 8. Blepharoptosis memiliki prognosis a. Baik bila didiagnosa secepatnya dan dilakukan tindakan operatif yang benar Universitas Sumatera Utara b. Tidak bisa sembuh meskipun telah didiagnosa secepatnya dan dilakukan tindakan operatif yang benar c. Buruk dan mengancam jiwa 9. Manakah dari profesional perawatan mata berikut ini yang paling dapat mendiagnosa dan mengobati blepharoptosis? a. Ahli kacamata b. Dokter mata c. Ahli optik 10. Blepharoptosis disebabkan oleh a. Kelemahan otot kelopak mata atas b. Kelainan refraksi c. Berkurangnya reseptor asetilkolin karena proses autoimun

II. YaTidak

1. Apakah pemakaian lensa kontak yang tidak benar merupakan faktor resiko terjadinya blepharoptosis? a. Ya b. Tidak 2. Bila ya, lensa kontak apa? Hard Contact Lens Soft Contact Lens kedua-duanya? Jb. 3. Berdasarkan etiologinya, blepharoptosis terdiri dari blepharoptosis kongenital dan blepharoptosis didapat Acquired blepharoptosis a. Ya b. Tidak 4. Pada blepharoptosis didapat acquired blepharoptosis, blepharoptosis terdiri dari empat jenis, yaitu : neurogenik, miogenik, mekanikal, dan aponeurotik a. Ya b. Tidak 5. Blepharoptosis didapat acquired blepharoptosis kebanyakan disebabkan oleh jenis blepharoptosis aponeurotik. Hal ini terjadi melalui disinsersi dan penurunan levator aponeurosis a. Ya b. Tidak 6. Apakah komplikasi yang diakibatkan blepharoptosis itu menetap? a. Ya b. Tidak 7. Lensa kontak mengakibatkan blepharoptosis karena ketika pelepasan lensa kontak terjadi traksi rekuren pada aponeurosis. a. Ya b. Tidak 8. Penggunaan lensa kontak lunak Soft Contact Lens juga dapat menyebabkan blepharoptosis. a. Ya b. Tidak Universitas Sumatera Utara 9. Blepharoptosis dapat diakibatkan dari inflamasi kronis pada mata. a. Ya b. Tidak 10. Blepharoptosis dapat diakibatkan dari trauma pada kelopak mata atas. a. Ya b. Tidak 11. Salah satu gejala klinis pasien blepharoptosis adalah kecenderungan untuk mengangkat dagu ketika melihat. a. Ya b. Tidak 12. Blepharoptosis dapat diturunkan a. Ya b. Tidak 13. Blepharoptosis dapat menular a. Ya b. Tidak

C. Pertanyaan Tindakan