PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
I. BIODATA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Sekolah Dasar SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kec. Sukaramai, Medan, Sumatera Utara
Tanggal Masuk RS : 04 Mei 2014
No. Register : 00.92.79.24
RuanganKamar : Melati I, ruang III
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
:
Head Injury
II. KELUHAN UTAMA
:
An. K mengeluh sulit melakukan aktivitas dan merasakan nyeri disekitar luka karena adanya bengkak disertai luka lecet dan memar pada kepala
sebelah kanan, dan lengan atas sebelah kanan setelah An. K mengalami kecelakaan lalu lintas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. ProvocativePalliative
1. Apa penyebabnya
An. K mengatakan penyebabnya karena kecelakaan lalu lintas 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan An. K mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat
dibawa kerumah sakit dan diberikan obat, memberikan posisi yang nyaman, dan istirahat.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
An. K mengatakan nyeri pada daerah luka seperti ditusuk-tusuk, durasi singkat, dan gatal pada daerah luka tersebut. Nyeri yang
dirasakan hanya pada satu titik area dan pada permukaan. 2.
Bagaimana dilihat An, K terlihat mengerutkan wajah seperti menahan rasa sakit,
kadang-kadang meringis, tidak berani merubah posisi tidur. Cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi
menjawab pertanyaan, dan klien terlihat lemah ditempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka berada dibagian kepala bagian depan sebelah kanan frontal dextra, dan lengan atas bagian kanan Hemerus dextra.
2. Apakah menyebar
Tidak.
D. Severity
An. K mengatakan keadaan sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari, karena sulit untuk melakukan aktivitas.
E. Time
Sangat ingin melakukan pergerakan aktifitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Demam.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
An. K mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah
Kategori