PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari Tanggal No Dx Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan dan kriteria hasil: • Tujuan:  Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya. • Kriteria Hasil :  Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol  Pasien tampak rileks, dan mampu tiduristirahat dengan tepat Rencana tindakanNIC Rasional 1 - Kaji skala nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0- 10, karakteristiknya misal: berat,berdenyut, konstan, lokasinya, lamanya, factor yang memperburuk atau meredakan kepala - Monitor tanda-tanda vital - Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis,menarik diri, perubahan tanda-tanda vital - Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti nyeri atau - Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dari terapi yang diberikan - Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien - Tanda nyeri merupakan indikator derajat nyeri analgesik - Ajarkan keluarga hadir didekat klien memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktifitas klien yang tidak langsung yang dialami. Sakit pada bagian kepala mungkin bersifat akut atau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul atau tidak. - Memberi posisi nyaman untuk meminimalisir rasa nyeri - dapat menurunkan atau mengurangi rasa nyeri. - Dengan kehadiran keluarga yang mendampingi klien akan memberikan ketenangan sehingga meminimalisir rasa nyeri. Tujuan dan kriteria hasil 2 - Tujuan:  Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi - Kriteria hasil  Mempertahankan tingkat kesadaran klien composmentis  TTV dalam rentang normal  Respon motorik stabil Rencana tindakanNIC Rasional 2 - Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali - Ukur tanda-tanda vital setiap 1- 2 jam sekali - Tinggikan bagian kepala pada tempat tidur klien 30 - Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik - Mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis - Memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK - Mencegah peningkatan tekanan intra serebral - Mencegah terjadinya mual muntah yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK dan aspirasi. Tujuan dan kriteria hasil 3 • Tujuan:  Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien ataupun keluarga pasien mampu melakukan tindakan personal hygiene • Kriteria hasil  Klien dibantu mandi oleh perawat atau keluarga  Rambut bersih, kuku tidak panjang, mulut dan gigi bersih tidak ada karang gigi  Tidak ada kerusakan integritas kulit Rencana tindakanNIC Rasional 3 • Jaga kebersihan tempat tidur, dan selimut • Lakukan kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum tidur • Bantu pasien dalam membersihkan badan, rambut, dan kuku. • Mengurangi tekanan dan hindari luka dekubitus • Membersihkan kotoran dan mencegah karang gigi • Mempertahankan rasa nyaman

5. Implementasi dan Evaluasi