4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari Tanggal
No Dx
Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil:
• Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya. • Kriteria Hasil :
Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
Pasien tampak rileks, dan mampu tiduristirahat dengan
tepat
Rencana tindakanNIC Rasional
1 -
Kaji skala nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0-
10, karakteristiknya misal: berat,berdenyut, konstan,
lokasinya, lamanya, factor yang memperburuk atau meredakan
kepala -
Monitor tanda-tanda vital -
Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti:
ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,
menangismeringis,menarik diri, perubahan tanda-tanda
vital -
Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian anti nyeri atau -
Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman
subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien.
Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang
berhubungan merupakan suatu hal
yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dari terapi yang
diberikan -
Perubahan vital sign menunjukkan pola
sensasi nyeri pada pasien
- Tanda nyeri merupakan
indikator derajat nyeri
analgesik -
Ajarkan keluarga hadir didekat klien memenuhi kebutuhan rasa
nyaman dan aktifitas klien yang tidak langsung
yang dialami. Sakit pada bagian kepala
mungkin bersifat akut atau kronis, jadi
manifestasi fisiologis bisa muncul atau tidak.
- Memberi posisi
nyaman untuk meminimalisir rasa
nyeri -
dapat menurunkan atau mengurangi rasa nyeri.
- Dengan kehadiran
keluarga yang mendampingi klien
akan memberikan ketenangan sehingga
meminimalisir rasa nyeri.
Tujuan dan kriteria hasil 2
- Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi
- Kriteria hasil
Mempertahankan tingkat kesadaran klien
composmentis
TTV dalam rentang normal
Respon motorik stabil
Rencana tindakanNIC Rasional
2
- Kaji status neurologis setiap 1-2
jam sekali -
Ukur tanda-tanda vital setiap 1- 2 jam sekali
- Tinggikan bagian kepala pada
tempat tidur klien 30 -
Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik
- Mengetahui adanya
perubahan tingkat neurologis dan status
neurologis -
Memantau TTV, penurunan tekanan
perfusi jaringan, peningkatan TIK
- Mencegah peningkatan
tekanan intra serebral -
Mencegah terjadinya mual muntah yang
memungkinkan terjadinya peningkatan
TIK dan aspirasi.
Tujuan dan kriteria hasil 3
• Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien ataupun keluarga pasien mampu melakukan
tindakan personal hygiene • Kriteria hasil
Klien dibantu mandi oleh perawat atau keluarga
Rambut bersih, kuku tidak panjang, mulut dan gigi
bersih tidak ada karang gigi
Tidak ada kerusakan integritas kulit
Rencana tindakanNIC Rasional
3
• Jaga kebersihan tempat tidur, dan selimut
• Lakukan kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum
tidur • Bantu pasien dalam
membersihkan badan, rambut, dan kuku.
• Mengurangi tekanan dan hindari luka
dekubitus • Membersihkan kotoran
dan mencegah karang gigi
• Mempertahankan rasa nyaman
5. Implementasi dan Evaluasi