Identitas Responden Merokok Aktivitas Fisik Pola Makan

77 Lampiran E: Kuesioner Penelitian Judul : Hubungan Tindakan Pencegahan Terhadap Kejadian Stroke Berulang Pada Penderita Stroke Studi Kasus Pada Penderita Stroke di Poli Saraf Rawat Jalan RSD dr. Soebandi Jember, Tahun 2014

a. Identitas Responden

No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. telepon : Status Perkawinan :

b. Merokok

1. Apakah anda merokok setiap hari? a. Ya lanjut pertanyaan no.4 b. Tidak lanjut pertanyaan no.2 2. Apakah anda dulu pernah merokok? a. Ya b. Tidak lanjut pertanyaan aktivitas fisik 3. Kapan terakhir anda menghisap rokok?.........minggubulantahun 4. Jika ya, berapa batang per hari? a. 20 batang per hari b. 5-10 batang per hari c. 5 batang per hari 5. Sudah berapa lama anda mengkonsumsi rokok? a. 10 tahun KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan - I93 Kampus Bumi Tegalboto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743 – Faksimal : 0331 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id 78 b. 5-10 tahun c. 5 tahuun

c. Aktivitas Fisik

Jenis Aktivitas Fisik Durasi Waktu menit Frekuensi hari Ya Tidak Jalan cepat Jalan ringan Jogging Senam Lansia Bersepeda 79

d. Pola Makan

Lembar Food Frequency Questionnaire FFQ No. Jenis Bahan Makanan Frekuensi Sering Jarang Tidak Pernah 1 kalihari 1 kali hari 3-6 kalimgg 1-2 kalimgg 1 kalibln 1 kalithn

1. Bahan makanan yang

dianjurkan a. Maizena b. Tepung beras c. Susu kedelai d. Sari kacang hijau e. Ikan laut f. Putih telur g. Minyak jagung h. Sayuran yg tidak mengandung gas, seperti bayam, kangkung, lobak, touge, buncis, labu siam i. Kacang-kacangan j. Yogurt k. Kentang l. Buah yg tidak mengandung gas, seperti papaya, pisang, apel

2. Bahan makanan pemicu

stroke a. Makanan kaleng b. Mie instant c. Makanan siap sajijunk food d. Minuman ringansoft drink e. Ikan asin yg dikeringkan f. Ikan pindang asin g. Udang h. Kepiting i. Kuning telur lebih dari 3 butirmnggu j. Penggunaan garam k. Penggunaan MSG l. Minuman suplemenpeningkat energi seperti kratindeng, extra joss, kuku bima 80 No. Jenis Bahan Makanan Frekuensi Sering Jarang Tidak Pernah 1 kalihari 1 kali hari 3-6 kalimgg 1-2 kalimgg 1 kalibln 1 kalithn

3. Bahan Makanan yang Tidak

Dianjrkan a. Kue kering, gurih, asin, manis b. Daging sapi dan ayam berlemak c. Jeroan, hati, otak, babat d. Daging asap e. Dendeng f. Kembang kol g. Pare h. Durian i. Minyak kelapa, minyak sawit j. Margarin k. Santan kental l. Kopi kental 81

e. Stress