Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
Penelitian klinis mengindikasikan adanya kompleks interaksi antara neurotransmitter yang ada, regulasi reseptor dan sensitivitas, serta gejala afektif pada
MDD. Obat – obat yang menimbulkan peningkatan neurotransmitter, seperti kokain, tidak memiliki efek antidepressant. Lebih jauh, penggunaan antidepresant yang lama
biasanya diperlukan untuk mengobati gejala yang timbul. Semua antidepresant bekerja melalui 1 atau lebih dari mekanisme – mekanisme
berikut:
1. Inhibisi presynaps dari uptake 5 – HT atau NE. 2. Antagonis pada reseptor presynaptic inhibitory 5 – HT atau NE, sehingga
meningkatkan pelepasan neurotransmitter. 3. Inhibisi monoamine oksidase, sehingga menurunkan perusakan
neurotransmitter.
Frekuensi
Di Amerika Serikat, insidensi MDD 20 pada wanita dan 12 pada pria. Prevalensinya sekitar 10 pada pasien yang dirawat secara medis. Bunuh diri
menyumbangkan angka 32.000 kematian setiap tahunnya di Amerika dan merupakan penyebab utama kematian ke – 11.
Mortalitas Morbiditas
MDD merupakan gangguan dengan angka morbiditas dan mortalitas yang sangat signifikan, akibat dari tindakan bunuh diri, penyakit medis, rusaknya
hubungan interpersonal, tindak kekerasan, dan hilangnya waktu untuk bekerja. Morbiditas dari depresi sukar dihitung. Kematian akibat depresi, dapat diukur dan
umumnya merupakan akibat dari tindakan bunuh diri.
V. PREDILEKSI
Jenis kelamin Episode depresi lebih sering pada wanita. MDD terdiagnosis lebih sering
pada wanita, dengan prevalensi 2 kali lipat dibandingkan pria. Meskipun depresi lebih sering terdiagnosis pada wanita, tapi lebih banyak pria yang meninggal
karena bunuh diri dengan perbandingan 4,5 : 1 terhadap wanita. Umur
Insidensi gejala depresi yang signifikan meningkat dengan bertambahnya usia, terutama yang berhubungan dengan kondisi medis yang sakit. Pada usia
lanjut, lebih menunjukkan keluhan somatik, gejala kognitif, dan sedikit keluhan kesedihan atau dysphoric mood. Hal terpenting adalah peningkatan resiko
kematian akibat bunuh diri, terutama pada pria usia lanjut.
VI. DIAGNOSIS Anamnesis
Depresi pada usia lanjut lebih sulit dideteksi karena: ☼ Penyakit fisik yang diderita sering mengacaukan gambaran depresi, antara lain
mudah lelah dan penurunan berat badan. ☼ Usia lanjut sering menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukkan dia lebih
aktif. ☼ Kecemasan, histeria, dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi
justru sering menutupi depresinya. ☼ Masalah sosial sering membuat depresi menjadi lebih rumit.
Diperkirakan sampai 40 depresi pada usia lanjut tidak terdiagnosis karena:
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
101
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
♣ Dokter, pasien, maupun keluarga mengira gejala depresi adalah normal pada usia lanjut.
♣ Gambaran depresi pada usia lanjut berbeda dari yang muda dalam penggunaan kriteria ICD – 10 maupun DSM – IV.
♣ Polifarmasi dan adanya komorbiditas. Istilah komorbiditas digunakan untuk menyatakan adanya dua atau lebih
penyakit pada seorang pasien pada waktu yang sama. Pada pasien usia lanjut sering ditemukan dua atau lebih penyakit fisik adanya multipatologi dan tidak jarang
dijumpai kelainan fisik bersamaan komorbiditas dengan gangguan psikis seperti depresi. Komorbiditas antara dua penyakit dapat merupakan hubungan sebab akibat
dan dapat pula saling memperberat. Diagnosis depresi yang menyertai atau bersama – sama dengan penyakit fisik tidak mudah karena tampilan klinisnya
sering tidak sesuai dengan kriteria diagnosis yang ada dalam DSM – IV maupun PPDGJ – III. Gejala depresi pada usia lanjut sering tumpang tindih dengan
komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya dibandingkan gejala depresinya sendiri.
Penyakit yang sering terjadi bersamaan dengan depresi, antara lain: diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung, penurunan fungsi hepar dan ginjal,
penyakit parkinson, penyakit alzheimer, stroke, artritis. Penyakit serebrovaskuler merupakan predisposisi dan presipitasi sindrom depresi. Infeksi virus,
endokrinopati seperti kelainan tiroid dan paratiroid, serta keganasan seperti limfoma dan karsinoma pankreas kerap menimbulkan komplikasi depresi.
Penderita hepatitis C lebih dari 5 tahun akan mengalami depresi sebanyak 22,4 dan pasien – pasien yang berusia lebih dari 50 tahun secara klinis lebih mengalami
depresi dibandingkan dengan mereka yang berusia lebih muda. Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis, prevalensi untuk terjadi
depresi dapat mencapai 25,4 .
Diagnosis awal dan terapi segera terhadap depresi pada pasien geriatri dapat menaikkan kualitas hidup, status fungsional, dan mencegah kematian dini.
Ada beberapa cara penegakkan diagnosis depresi, menurut DSM – IV atau menurut ICD – 10. Menurut DSM – IV, kriteria depresi berat mencakup 5 atau lebih gejala
berikut, dan telah berlangsung 2 minggu atau lebih, yakni:
☼ Perasaan depresi.
☼ Hilangnya minat atau rasa senang, hampir setiap hari.
☼ Berat badan menurun atau bertambah yang bermakna
☼ Insomnia atau hipersomnia, hampir tiap hari.
☼ Agitasi atau retardasi psikomotor, hampir tiap hari.
☼ Kelelahan rasa lelah atau hilangnya energi , hampir tiap hari.
☼ Rasa bersalah atau tidak berharga, hampir tiap hari.
☼ Sulit konsentrasi.
☼ Pikiran berulang tentang kematian atau gagasan bunuh diri.
Gejala – gejala tersebut di atas harus menimbulkan gangguan klinis yang bermakna dalam kehidupan individu. Dalam menegakkan diagnosis, gejala
perasaan depresif dan atau hilangnya minat harus ada. Penggunaan DSM – IV mungkin tidak spesifik, dan dianjurkan dengan skala Depresi Khusus Lanjut Usia
Geriatric Depression Scale . Gejala fisik yang tiba – tiba yang tidak sesuai atau tak dapat diterangkan, perlu dikaitkan dengan depresi sebagai penyebabnya.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
102
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
GERIATRIC DEPRESION SCALE No.
Pertanyaan Jawaban Skor
1. Pada dasarnya, puaskah Anda dengan kehidupan Anda ?
Yatidak 2.
Apakah Anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktivitas Anda ?
Yatidak 3.
Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa ? Yatidak
4. Apakah Anda seringkali bosan ?
Yatidak 5.
Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan Anda ? Yatidak
6. Apakah Anda diganggu dengan pikiran – pikiran yang tidak dapat
Anda keluarkan ? Yatidak
7. Apakah Anda bersemangat di sebagian besar waktu ?
Yatidak 8.
Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang jelek akan menimpa Anda ?
Yatidak 9.
Apakah Anda merasa bahagia di sebagian besar waktu Anda ? Yatidak
10. Apakah Anda sering kali merasa tidak berdaya ?
Yatidak 11.
Apakah Anda sering kali merasa gelisah dan gugup ? Yatidak
12. Apakah Anda memilih tinggal di rumah daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru ? Yatidak
13. Apakah Anda kerapkali merasa khawatir akan masa depan ?
Yatidak 14.
Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan dengan kebanyakan orang ?
Yatidak 15.
Apakah Anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup?
Yatidak 16.
Apakah Anda sering kali tawar hati dan merana ? Yatidak
17. Apakah Anda merasa kurang berharga ?
Yatidak 18.
Apakah Anda sangat khawatir dengan masa lalu ? Yatidak
19. Apakah Anda menemukan hidup ini sangat menggairahkan ?
Yatidak 20.
Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek baru ? Yatidak
21. Apakah Anda merasa dalam keadaan penuh semangat ?
Yatidak 22.
Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan ? Yatidak
23. Apakah Anda pikir orang lain keadaannya lebih baik daripada
Anda ? Yatidak
24. Apakah Anda seringkali kesal terhadap hal – hal sepele ?
Yatidak 25.
Apakah Anda kerapkali ingin menangis ? Yatidak
26. Apakah Anda sulit konsentrasi ?
Yatidak 27.
Apakah Anda menikmati tidur Anda ? Yatidak
28. Apakah Anda memilih untuk menghindar dari perkumpulan sosial?
Yatidak 29.
Apakah Anda mudah mengambil keputusan ? Yatidak
30. Apakah pikiran Anda jernih ?
Yatidak Skor total
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
103
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
Keterangan : 5
: tidak ada depresi 5-9
: kemungkinan besar depresi 10
: depresi Menurut ICD – 10, gejala – gejala depresi terdiri dari:
► Gejala utama, yakni:
Mood yang terdepresi. Hilangnya minat dan semangat.
Mudah lelah dan tenaga hilang. ►
Gejala lain adalah: Konsentrasi menurun.
Harga diri menurun. Perasaan bersalah.
Pesimis terhadap masa depan. Gagasan membahayakan diri self harm atau bunuh diri.
Gangguan tidur. Gangguan nafsu makan.
Menurunnya libido.
Tabel 2. Penggolongan depresi menurut ICD – 10. Tingkat depresi
Gejala utama Gejala lain
Fungsi Keterangan
Ringan Sedang
Berat 2
2 3
2 3 – 4
≥ 4 Baik
Terganggu Sangat terganggu
Nampak distress Sangat distress
Berpedoman pada PPDGJ – III: F
32
Episode depresif
Gejala utama pada derajat ringan, sedang, dan berat :
Afek depresif.
Kehilangan minat dan kegembiraan.
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya: a Konsentrasi dan perhatian berkurang.
b Harga diri dan kepercayaan diri berkurang. c Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
d Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. e Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
f Tidur terganggu. g Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang – kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan F
32.0
, sedang F
32.1
, dan berat F
32.2
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal yang pertama . Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif
berulang F
33.-
.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
104
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
F
32.0
Episode depresif ringan
Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas;
Ditambah sekurang – kurangnya 2 dari gejala lainnya a sampai dengan g .
Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
Karakter kelima: F
32.00
= tanpa gejala somatik. F
32.01
= dengan gejala somatik.
F
32.1
Episode depresif sedang
Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode
depresi ringan F
30.0
;
Ditambah sekurang – kurangnya 3 dan sebaiknya 4 dari gejala lainnya;
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima: F
32.10
= tanpa gejala somatik. F
32.11
= dengan gejala somatik.
F
32.2
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat.
Bila ada gejala penting misalnya agitasi atau retardasi psikomotor yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang – kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
F
32.2
Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F
32.2
tersebut di atas;
Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek mood –
congruent .
F
32.8
Episode depresif lainnya.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
105
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
F
32.9
Episode depresif yang tidak tergolongkan. F
33
Gangguan depresif berulang
Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:
♪ Episode depresi ringan F
32.0
. ♪ Episode depresi sedang F
32.1
. ♪ Episode depresi berat F
32.2
dan F
32.3
. Episode masing – masing rata – rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania F
30.1
dan F
30.2
. Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari
peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania F
30.0
segera sesudah suatu episode depresif kadang – kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi .
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien
mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan .
Episode masing – masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan
oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis .
Diagnosis banding: episode depresif singkat berulang F
38.1
. F
33.0
Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
Untuk diagnosis pasti:
Kriteria untuk gangguan depresif berulang F
33.-
harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan F
32.0
; dan
Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima: F
33.00
= tanpa gejala somatik. F
33.01
= dengan gejala somatik.
F
33.1
Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
Untuk diagnosis pasti:
Kriteria untuk gangguan depresif berulang F
33.-
harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang F
32.1
; dan
Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima: F
33.10
= tanpa gejala somatik. F
33.11
= dengan gejala somatik.
F
33.2
Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik
Untuk diagnosis pasti:
Kriteria untuk gangguan depresif berulang F
33.-
harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik F
32.2
; dan
Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
106
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
F
33.3
Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik
Untuk diagnosis pasti:
Kriteria untuk gangguan depresif berulang F
33.-
harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik F
32.3
; dan
Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
F
33.3
Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi
Untuk diagnosis pasti:
Kriteria untuk gangguan depresif berulang F
33.-
harus pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode
depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F
30
– F
39
; dan
Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
F
33.8
Gangguan depresif berulang lainnya. F
33.9
Gangguan depresif berulang yang tidak tergolongkan.
Depresi pada usia lanjut dapat muncul dalam bentuk keluhan fisik, seperti insomnia, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan sakit
kepala. Gallo dan Gonzales 2001 menuliskan, bahwa untuk memudahkan diagnosis depresi dibuat jembatan keledai mnemonic SIGEM CAPS sleep, interest, guilt,
energy, mood, concentration, appetite, psychomotor retardation or agitation, suicide . Ciri khas depresi pada usia lanjut antara lain:
1. Terdapat fluktuasi yang jelas dari gejala. 2. Gejala depresi mungkin tertutup keluhan somatik.
3. Adanya depresi yang berbarengan dengan demensia mengganggu pengenalan dan
pelaporan depresi. 4. Terdapat hubungan yang erat antara penyakit fisis dan depresi.
Pasien depresi bisa mengalami imobilisasi lebih lama dan secara bermakna mengalami perburukan status fungsional lebih besar dibandingkan dengan penderita
penyakit kronis saja. Depresi dapat memperberat penyakit medik, sebaliknya penyakit medik dapat memperberat depresi. Oleh karena itu, pengobatan anti depresi yang efektif
mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya, serta dapat menurunkan biaya perawatan.
Pemeriksaan fisik
Tidak ada pemeriksaan fisik yang khas untuk menentukan adanya depresi, walaupun beberapa manifestasinya sering dapat terlihat:
Retardasi psikomotor atau agitasi, seperti: bicara lambat, menarik nafas panjang, dan
berhenti yang lama.
Gerak tubuh yang lama, bahkan agak sedikit kurang dapat bergerak atau katatonia.
Pacing, menekuk tangan, dan menarik rambut.
Kebingungan.
Kurangnya eye contact.
Penuh air mata atau muka yang sedih
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009
107
Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked 406071030
Rasa rendah diri, bermusuhan, dan menentang terutama remaja .
Pelupa, sulit konsentrasi, dan imajinasi yang jelek.
Pemeriksaan penunjang ☻ Laboratorium:
Tidak ada tes laboratorium yang tersedia untuk bisa mendiagnosis MDD. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium berguna untuk
mengesampingkan penyakit medis lainnya yang dapat muncul sebagai MDD. Pemeriksaan tadi meliputi:
Darah lengkap.
Elektrolit, termasuk kalsium, fosfat, dan magnesium.
BUN dan kreatinin.
Kalsium.
Serum toxicology screen.
Tes fungsi tiroid.
Kadar TSH.
Anti Nuklear Antibodi ANA .
HIV test.
Tes fungsi hati.
☼ Pemeriksaan radiology: CT Scan atau MRI otak
☼ Tes lainnya:
EEG.
EKG. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Gangguan cemas.
Obsesi kompulsif.
Gangguan panik.
Schizophrenia.
Dementia vaskular.
Anoreksia nervosa.
VII. PENATALAKSANAAN
