Tinjauan Kasus

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.00 WIB

a. Identitas Pasien Nama

: Ny. A Nama Suami : Tn. W Umur

: 25 tahun Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

: 22 tahun

Umur

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama

: Islam Pendidikan : SMA

: Islam

Agama

: SMA Pekerjaan

Pendidikan

: Wiraswasta Alamat

: IRT

Pekerjaan

: Kwarasan RT 02 RW 07 Grogol, Sukoharjo

b. Anamnesa (data Subyektif)

1) Keluhan Utama Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang pertama pada tanggal

17 Juli 2012, pukul 06.00 WIB, merasakan nyeri pada luka jahitan, mengeluh lemah, mengantuk, menggigil dan mengeluarkan darah segar dari jalan lahir serta 4-5 kali ganti pembalut.

2) Riwayat Menstruasi :

a) Menarche

: Ibu mengatakan haid pertama umur 13

tahun.

b) Siklus

: Ibu mengatakan siklus haid + 28 hari.

c) Lama

: Ibu mengatakan lama haid + 6 –7 hari.

d) Banyaknya

: Ibu mengatakan banyaknya 2 – 3 kali

ganti pembalut.

e) Teratur/tidak teratur : Ibu mengatakan menstruasinya teratur

setiap bulannya.

f) Sifat Darah

: Ibu mengatakan berwarna merah kecoklatan, terkadang ada gumpalan.

g) Dismenorhoe

: Ibu mengatakan pada saat haid tidak nyeri hingga mengganggu aktivitasnya .

3) Riwayat perkawinan

a) Kawin Syah, 1 kali

b) Kawin I umur 21 tahun dengan suami umur 24 tahun, lamanya 1 tahun, dan belum mempunyai anak.

4) Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Keadaan Tgl/

Nifas No

anak thn partus

Jenis partus Penolong

partus

kehamilan

sekarang Jenis BB PB Kead laktasi

1 Hamil Sekarang

5) Riwayat Hamil ini

a) HPHT

: 13 Oktober 2011

b) HPL

: 20 Juli 2012 : 20 Juli 2012

hari Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK dan pegel-pegel.

d) ANC Ibu mengatakan selama hamil ini memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 9 secara teratur.

e) Penyuluhan yang pernah didapat Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya

kehamilan pada saat usia kehamilan 16 minggu.

f) Imunisasi TT : 3 kali

TT 1 : Capeng 1 kali TT 2 : pada usia kehamilan 16 minggu TT 3 : pada usia kehamilan 20 minggu.

6) Riwayat Persalinan

a) Tempat persalinan : RSUD Dr. Moewardi Penolong

: Bidan

b) Tanggal/ jam bersalin : 17 Juli 2012 Pukul 06.00 WIB

c) Jenis kelamin : Laki-laki

d) BB/PB : 3100 gram / 50 cm d) BB/PB : 3100 gram / 50 cm

: Spontan

f) Penyulit saat melahirkan : tidak ada

g) Plasenta : Lahir spontan Pukul 06.15 WIB Ibu mengatakan berat plasenta 500 gram, keadaan plasenta tidak lengkap masih tertinggal selaput plasenta.

h) Jumlah perdarahan Kala I

: 30 cc

Kala II

: 50 cc

Kala III

: 180 cc

Kala IV

: 240 cc

500 cc

i) Lama persalinan : Kala I

: 11 jam

Kala II

30 menit Kala III

15 menit Kala IV

7) Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengatakan sampai saat ini belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi jenis apapun.

8) Riwayat Penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit seperti

batuk, demam atau flu.

b) Riwayat penyakit sistemik (1) Jantung

Ibu mengatakan tidak merasa berdebar-debar, tidak mudah lelah saat beraktivitas ringan dan tidak mengeluarkan keringat dingin pada telapak tangan.

(2) Ginjal Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada pinggang

sebelah kanan atau kiri, tidak sakit saat BAK. (3) Asma/TBC

Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk sampai kurang lebih 3 minggu.

(4) Hepatitis Ibu mengatakan pada kuku, mata dan kulitnya tidak pernah

berwarna kuning. (5) DM Ibu mengatakan tidak mudah haus, lapar dan tidak sering BAK dimalam hari lebih dari 7 kali.

(6) Hipertensi Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi lebih dari 140/90 mmHg.

(7) Epilepsi Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang yang disertai keluar busa dari mulut.

(8) Lain-lain Ibu mengatakan tidak punya penyakit lain seperti malaria,

AIDS dan PMS.

c) Riwayat penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluarga

suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular (seperti epilepsi, TBC, Hepetitis) dan riwayat penyakit menurun (seperti jantung, asma, DM, Hipertensi).

d) Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluarga

suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan kembar.

e) Riwayat Operasi Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.

9) Pola kebiasaan sehari-hari

a) Nutrisi Diet makanan

: Ibu mengatakan makan 2 kali sehari dan minum

+7-8 gelas/hari.

Perubahan pola makan Sebelum nifas

: Ibu makan 2 sehari dengan porsi sedang menu nasi 1 piring, lauk tahu dan 1 potong ikan serta sayur, minum 7-8 gelas/hari.

Selama nifas : Ibu mengatakan makan 1 kali dengan porsi sedikit menu nasi 1/2 piring, lauk daging, sayur dan minum 1 gelas air teh.

b) Pola Eliminasi Sebelum nifas : Ibu mengatakan BAB 1 x/hari, BAK 6-7 x/hari.

Selama nifas :Ibu mengatakan belum BAB, setelah melahirkan

baru BAK 1 kali.

c) Pola Istirahat / tidur Sebelum nifas

: Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur

malam 6 – 7 jam.

Selama nifas : Ibu mengatakan belum bisa tidur setelah

persalinan.

d) Keadaan Psikologi : ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

e) Riwayat sosial budaya (1) Dukungan kungan keluarga

Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kelahiran bayinya. (2) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan tinggal bersama suaminya. (3) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan selama hamil dan saat ini.

(4) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan Ibu mengatakan ada sepasaran bayi.

f) Penggunaan obat – obatan/jamu/Rokok Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan, tidak minum

jamu dan merokok tapi suami merokok.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif) Tanggal 17 Juli 2012

Pukul 09.30 WIB

1) Status Generalis

a) Keadaan Umum

: cukup

b) Kesadaran

N : 80 x/menit

: 36,5°C

R : 20 x/menit

d) TB

: 160 cm

e) BB sebelum hamil

: 49 kg

f) BB sekarang

2) Pemeriksaan Sistematis

a) Kepala (1) Rambut

: Bersih, tidak rontok, tidak berketombe. (2) Muka

: Bersih, tidak ada odema

(3) Mata (a) Oedema

: Tidak ada Odema

(b) Conjungtiva : Warna Merah muda (c) Sklera

: Putih.

(4) Hidung : Bersih, tidak ada benjolan. (5) Telinga

: Bersih, tidak ada serumen. (6) Mulut/gigi/gusi : Bersih,tidak ada stomatitis, tidak ada caries,

gusi tidak mudah berdarah.

b) Leher (1) Kelenjar gondok

: Tidak ada pembesaran kelenjar

gondok.

(2) Tumor : Tidak ada benjolan. (3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe.

c) Dada dan Axilla (1) Jantung

: Tidak dilakukan pemeriksaan (2) Paru

: tidak dilakukan pemeriksaan (3) Mammae (a) Pembesaran : normal (b) Tumor

: Tidak ada benjolan.

(c) Simetris

: simetris kanan dan kiri.

(d) Areola

: Hyperpigmentasi.

(e) Puting susu : Menonjol (f) Kolostrum

: Sudah keluar, warma kekuningan-kuningan,

jumlah + 10 cc.

(4) Axilla (a) Benjolan

: Tidak ada benjolan di axilla. (b) Nyeri

: Tidak nyeri tekan.

(5) Ekstremitas (a) Varices

: tidak ada varices.

(b) Oedema

: tidak ada oedema.

(c) Reflek patella : positif kanan, kiri (d) Betis merah/ lembek/ keras : betis dalam keadaan normal. (e) Hofman sign : negatif

3) Pemeriksaan Khusus obstetric (Lokalis)

a) Abdomen (1) Inspeksi

(a) Pembesaran

: normal.

(b) Linea alna/nigra

: Linea nigra.

(c) Strie albican/livide

: Strie Livide.

(d) Kelainan

: Tidak ada

(2) Palpasi (a) Kontraksi

: lemah.

(b) TFU

: Setinggi Pusat.

(c) Kandung kemih

: kosong

b) Anogenital (1) Vulva Vagina

(a) Varices : Tidak ada varices di vulva

vagina.

(b) Luka : Tidak ada luka di vulva vagina. (c) Kemerahan

: Ada, vulva merah muda. (d) Nyeri

: Tidak nyeri tekan vulva vagina.

(e) Pengeluaran pervaginam : Darah ± 500 cc. (2) Perineum (a) Keadaan luka

adanya hecting perineum, derajat II. (b) Lain – lain

Tampak

: Tidak ada

(3) Anus (a) Haemorhoid

: Tidak ada haemorhoid. (b) Lain – lain

: Tidak ada.

(4) Inspekulo (a) Vagina

: Tidak dilakukan.

(b) Portio

: Tidak dilakukan.

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium

: Hb : 9,5 gr%

2) Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan.

2. Interpretasi Data

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.40 WIB

a. Diagnosa Kebidanan Ny. A P 1 A 0 umur 22 tahun 3 jam post partum dengan retensio sisa

plasenta. Data dasar Data Subyektif:

1) Ibu mengatakan banyak mengeluarkan darah encer dari vagina

2) Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang pertama pada tanggal

17 Juli 2012, pukul 06.00 WIB, merasakan nyeri pada luka jahitan, mengeluh lemah.

3) Ibu mengatakan sudah 4-5 kali ganti pembalut. Data Obyektif

3) TTV : TD : 90/70 mmHg

S : 36,5°C

: 80 x/menit R : 20 x/menit.

4) Kontraksi

: Lemah.

5) TFU

: setinggi pusat.

6) Plasenta lahir tidak lengkap, masih tertinggal selaput plasenta.

7) Hb : 9, 5 gr%

8) Pengeluaran darah encer + 500 cc.

b. Masalah Ibu mengatakan merasa lemah, mengantuk, mengigil dan merasa cemas

dengan pengeluaran darah yang banyak dari kemaluannya.

c. Kebutuhan Memberikan dukungan moril pada ibu, pemenuhan kebutuhan cairan, penghentian perdarahan dan pengeluaran sisa plasenta.

3. Diagnosa Potensial

Potensial terjadi syok haemorrhage.

4. Antisipasi

a. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemasang infuse RL drip oksitosin 20 IU.

b. Lakukan kuretase.

5. Rencana Tindakan

Tanggal 17 Juli 2012

Pukul 09.47 WIB

a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

b. berikan dukungan moril.

c. Minta keluarga menandatangani inform consend.

d. Lakukan katerisasi.

e. Siapkan alat kuretase dan lakukan kuretase.

f. beri oksigen 2 liter/menit.

g. Kolaborasi dengan dokter, advis dokter :

1) Rehidrasi atau cairan : memasang infuse RL drip ergometrin 0,2 mg

20 tpm.

2) Berikan antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1

6. Pelaksanaan

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.50 WIB

a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa perdarahan yang telah dialaminya disebabkan karena masih tertinggalnya

sisa plasenta.

b. Memberikan dukungan moril pada ibu.

c. Meminta keluarga menandatangani inform consend.

d. Melakukan katerisasi.

e. Menyiapkan alat kuretase dan melakukan kuretase.

f. Memberikan oksigen 2 liter/menit.

g. Berkolaborasi dengan dokter, advis dokter untuk :

1) Rehidrasi atau cairan : memasang infuse RL drip ergometrin 0,2 mg

20 tpm.

2) Memberikan antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1.

7. Evaluasi

Tanggal 17 Juli 2012

Pukul 10.36 WIB

a. Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah disampaikan.

b. Ibu sudah tenang dan bersedia di kurtetase

c. Keluarga sudah menandatangani inform consend

d. Kandung kemih kosong

e. Kuretase sudah dilakukan, hasil kesan kavum uteri sudah bersih, sisa selaput plasenta sudah dikeluarkan.

f. Terpasang oksigen 2 liter/menit.

g. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter dan ibu telah diberikan infuse RL drip ergometrin 0,2 mg 20 tpm dan pemberian antibiotika : Amoxilin

500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal 18 Juli 2012 Pukul 08.00 WIB

S : Subyektif

1. Ibu mengatakan mules pada perutnya.

2. Ibu mengatakan darah yang keluar dari kemaluannya seperti menstruasi biasa.

3. Ibu mengatakan badannya masih lemas.

4. Ibu mengatakan takut turun dari tempat tidur karena takut jahitannya lepas.

5. Ibu mengatakan air susunya sudah mulai keluar dan bersedia menyusui bayinya.

6. Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, BAK 3-4 kali sehari.

O : Obyektif

1. Keadaan umum : baik. Kesadaran

: composmentis.

2. TTV : TD 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,7 o C

3. TFU 2 jari bawah pusat

4. Kontraksi baik

5. Luka jahitan perineum basah

6. ASI sudah keluar, warna kekuning-kuningan.

7. Terpasang infus RL 20 tpm.

8. Perdarahan + 75 cc , lochea rubra.

A : Assesment

Ny. A P 1 A 0 , umur 22 tahun, 1 hari post partum pasca kuretase karena retensio sisa plasenta.

P : Planning

Tanggal 18 Juli 2012 Pukul 08.20 WIB

1. Kaji keadaan umum ibu dan TTV setiap 30 menit sekali.

2. Anjurkan ibu untuk makan dan minum serta tidak pantang makanan.

3. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini, miring kiri, miring kanan, duduk, berdiri dan berjalan.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand atau setiap 2 jam sekali pada payudara yang berbeda.

5. Beri terapi pengobatan dari dokter

6. Observasi kontraksi uterus, perdarahan, dan TFU setiap 3 kali sehari

7. Jelaskan tentang keadaan ibu saat ini

Evaluasi

Tanggal 18 Juli 2012

Pukul 08.40 WIB

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis TTV : TD 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,7 o C.

2. Ibu sudah makan dan minum serta tidak pantang makana.

3. Ibu bersedia untuk mobilisasi dini, miring kanan, kiri, duduk, berdiri dan berjalan.

4. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara on demand atau setiap 2 jam sekali secara bergantian.

5. Infuse RL drip ergometrin 0,2 mg 20 tpm dan pemberian antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1, sulfas ferosus 60 mg/hari selama 10 hari.

6. Kontraksi uterus keras, TFU : 2 jari di bawah pusat, perdarahan + 75 cc

7. Ibu mengatakan tidak merasa cemas dengan keadaannya saat ini.

DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal 19 Juli 2012 Pukul 12.05 WIB

S : Subyektif

1. Ibu mengatakan sangat bahagia dapat menyusui bayinya dan merawat bayinya.

2. Ibu mengatakan kondisinya saat ini sudah lebih baik.

3. Ibu mengeluh perutnya mules

4. Ibu mengatakan obat yang diberikan dokter sudah habis diminum.

5. Ibu mengatakan bersedia memberikan ASI secara on deman atau setiap 2 jam sekali.

6. Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan, kiri dan duduk.

7. Ibu mengatakan BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali sehari

O : Obyektif

1. Keadaan umum

2. TTV : TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,8 o C

3. TFU 3 jari dibawah pusat

4. Terpasang infus RL 20 tpm.

5. Kontraksi baik.

6. Luka jahitan perineum masih basah

7. Perdarahan + 20 cc, Lochea rubra

A : Assesment

Ny. A P 1 A 0 umur 22 tahun, 2 hari Post Partum pasca kuretase karena retensio sisa plasenta.

P : Planning

Tanggal 19 Juli 2012 Pukul 12.15 WIB

1. Jelaskan kondisi ibu saat ini.

2. Observasi KU dan vital sign ibu tiap 3 kali sehari.

3. Observasi TFU, kontraksi uterus, dan perdarahan tiap 3 kali sehari.

4. Berikan terapi sesuai advis dokter.

Evaluasi

Tanggal 19 Juli 2012 Pukul 12.25 WIB

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran : composmentis.

2. TTV : TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,8 o C

3. TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 20 cc

4. Infuse RL 20 tpm dan pemberian antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal 20 Juli 2012 Pukul 09.00 WIB

S : Subjektif

1. Ibu mengatakan keadaannya baik

2. Ibu mengatakan hari ini berencana pulang

O : Objektif

1. Kuretase tanggal 17 Juli 2012

2. Keadaan ibu baik, TTV : TD 120/70 mmHg, N : 78 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,8 o C

3. Kontraksi uterus keras, TFU 3 jari dibawah pusat, perdarahan 20 cc, kandung kemih kosong

4. Masih terpasang infus RL 20 tpm

A : Assesment

Ny. A P 1 A 0 umur 22 tahun, 3 hari Post Partum pasca kuretase karena retensio sisa plasenta. Planning : Tanggal 20 Juli 2012

pukul 09.10 WIB

1. Observasi keadaan umum dan vital sign tiap 3 kali sehari

2. Observasi kontraksi uterus, TFU dan lochea tiap 3 kali sehari

3. Anjurkan ibu untuk minum obat

4. Beri konseling tentang gizi ibu menyusui

5. Anjurkan itu untuk menjaga personal hygiene

6. Up infus

7. Anjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau bila ada keluhan

Evaluasi

Tanggal 20 Juli 2012

Pukul 09.25 WIB

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis TTV : TD 120/70 mmHg, N : 78 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,8 o C

2. Kontraksi uterus keras, TFU 3 jari dibawah pusat, lochea rubra

3. Ibu bersedia meminum obat sesuai anjuran

4. Ibu sudah tahu tentang gizi ibu menyusui

5. Ibu bersedia menjaga personal hygienenya.

6. Infus sudah dilepas.

7. Ibu bersedia melalukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau bila ada keluhan