TINJAUAN KASUS
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
A. Identitas
: Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05 Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1 Palembang
Suku/ Bangsa
: Madura/ Indonesia
Status Marital
: Menikah
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2014 Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2014, pukul 10.00 WIB No. Register
: RI 14015940
No. Medrec
Nama suami/ PJ
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05 Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1 Palembang
Suku/ Bangsa
: Madura/ Indonesia
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara dekstra, dan mengeluarkan nanah.
2. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan bahwa terdapat luka yang belum sembuh dan nodul yang mengeluarkan nanah pada payudara dekstra, serta nyeri bila tertekan.
3. Riwayat perjalanan penyakit : 8 tahun yang lalu, pasien
mengalami tumor pada axila dekstra, namun pasien hanya berobat ke pengobatan alternatif dan tumor bermetastase ke payudara dekstra. 1 bulan yang lalu, pasien berobat ke YK Madira, namun tidak mengalami perkembangan dan dirujuk ke RSMH
Palembang. Setelah dirawat di RSMH, pasien pernah menjalani simple mastektomi dan kemoterapi.
4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang parah sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga yang mengalami kanker.
Poltekkes Kemenkes Palembang
C. Riwayat sosial
1. Hubungan dengan anggota keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik. Suami dan anaknya sering datang dan membawakan makanan yang sehat, serta memberikan dukungan untuk Ny. R.
2. Pembawaan secara umum Pasien tampak tenang dan jarang berinteraksi dengan teman sekamarnya.
3. Lingkungan rumah Pasien mengatakan rumahnya berada di pinggir jalan dan terdapat banyak asap kendaraan.
D. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
No. Kebutuhan Dasar
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Nutrisi Makan
Frekuensi
5x/ hari
3x/ hari
Madekstra
Sate, jeroan, dan
Sayur-sayuran dan
yang disukai
daging-dagingan
buah, ikan
Madekstra
Tidak ada
Tidak ada
7x/ hari
5x/ hari
Air mineral
Jenis minuman
2. Eliminasi BAK
Frekuensi
4-5x/ hari
4-5x/ hari
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Tidak ada BAB
Keluhan
Tidak ada
Frekuensi
1x/ hari
1x/ hari
Warna
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Poltekkes Kemenkes Palembang Poltekkes Kemenkes Palembang
Menonton televisi
Tidak ada
sebelum tidur
Keluhan
Sering terjaga di
Tidak ada
waktu tidur
malam hari
4. Kebersihan diri
Frekuensi
2x/ hari
2x/ hari
mandi Frekuensi
2x/ hari
2x/ hari
sikat gigi Frekuensi
2x/ hari
2x/ hari
mengganti pakaian
E. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 154 cm Denyut nadi
: 130/80 mmHg
TB
: 36,3º C Pernafasan
: 80 x/ menit
Suhu
BB sekarang : 60,5 kg Wajah
: 20 x/ menit
Hidung
Bentuk
: Simetris Oedema
: Simetris
- Bentuk
- Perdarahan : Tidak ada Mata
: Tidak ada
: Tidak ada Bentuk
- Polip
- Sinusitis : Tidak ada Oedema
: Simetris
: Tidak ada
Sclera : Putih
- Warna
: Merah - Kelembaban : Lembab
Leher Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada Peningkatan JVP
: Tidak ada
Poltekkes Kemenkes Palembang
Thorak Payudara
Bentuk payudara : Asimetris, payudara dekstra telah dilakukan mastektomi dan terdapat nodul- nodul yang bernanah. Bentuk payudara sinistra cembung ke depan.
Puting susu : Puting susu sinistra keluar dan puting susu dekstra sudah tidak ada puting. Hiperpigmentasi
: Areola dan puting payudara sinistra mengalami hiperpigmentasi, dan payudara dekstra sudah dilakukan mastektomi.
Kebersihan : Payudara sinistra tampak bersih, namun payudara dekstra mengeluarkan nanah yang keluar dari nodul-nodul.
Benjolan abnormal : Terdapat nodul-nodul yang mengeluarkan nanah pada payudara dekstra. Pada payudara sinistra tidak terdapat benjolan abnormal.
Lain-lain : Terdapat nyeri tekan pada payudara dekstra, dengan skala nyeri 4. Pada payudara sinistra tidak terdapat gangguan lainnya.
Paru-paru Inspeksi (inspirasi/ ekspirasi) : Pengembangan dinding dada
kiri = kanan
Palpasi : Fremitus raba normal Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler normal
Poltekkes Kemenkes Palembang
Jantung Inspeksi
: Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi
: Tidak terdapat pembesaran jantung Perkusi
: Redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (regular) Abdomen
Inspeksi Bekas luka operasi
: Tidak ada
Striae
: Tidak ada
Aasites
: Tidak ada
Palpasi Massa
: Massa tidak teraba Nyeri Tekan
: Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi Bunyi Normal Abdomen
: Timpani
Auskultasi Bising usus
: Terdapat bising usus (10 x/ menit) Hepar
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati Perkusi
: Timpani
Limpha Palpasi
: Limpha tidak teraba Perkusi
: Timpani
Genitalia Vulva dan vagina
Varises
: Tidak ada
Luka
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Nyeri
: Tidak ada
Kebersihan
: Bersih
Poltekkes Kemenkes Palembang
Perineum Luka parut
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Periksa Dalam (data sekunder) Serviks
: Tidak terdapat kelainan Vagina
: Tidak terdapat kelainan Ekstremitas
Aksila
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada
Ekstremitas Atas Oedema tangan/ jari
: Tidak ada
Ekstremitas Bawah Oedema kaki
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Pembengkakan kelenjar
: Tidak ada
F. Pengkajian Faktor Predisposisi
Obesitas : Pasien mengalami obesitas, BB = 60,5 kg, dan TB = 154 cm Status pernikahan
: Menikah
Jumlah anak
: 5 orang
Usia ketika melahirkan anak : 17 tahun pertama Pemberian ASI
: Pasien mengatakan menyusui
5 orang anaknya sampai usia ± 2 tahun pada kedua payudara
Penggunaan KB : Pasien mengatakan menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sejak anak pertama sampai sekarang
Poltekkes Kemenkes Palembang
Konsumsi rokok : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok Riwayat tumor
: Pasien mengatakan pernah memiliki tumor sebesar biji kacang hijau pada bagian aksila dekstra 8 tahun yang lalu
Riwayat keluarga penderita : Pasien mengatakan tidak memiliki kanker
anggota keluarga yang menderita kanker
G. Pengkajian Psikososial
1. Konsep Diri Pasien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan keadaannya, terutama karena payudara telah dilakukan mastektomi. Ia merasa ada yang hilang dari tubuhnya.
2. Kognitif Pasien mengatakan belum tahu penyebab cancer mammae dan faktor- faktor yang dapat memicu cancer mammae.
3. Behavior Pasien tampak tenang dan malu untuk berinteraksi dengan teman sekamarnya.
4. Mekanisme koping Pasien mengatakan bahwa ia berdoa dan bercerita kepada keluarga setiap mendapat masalah.
5. Peran Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai istri dan orang-tua berkurang karena ia dirawat di rumah sakit.
6. Support sistem Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya mendukung untuk kesembuhan dirinya.
Poltekkes Kemenkes Palembang
H. Pemeriksaan Diagnostik
No. Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
1. Darah Rutin
6 6 Eritrosit 3,8 x 10 4,0 – 5,0 x 10 (P)
4,5 – 5,5 x 10 (L)
3 Leukosit 15,0 x 10 3 5,0 – 10,0 x 10
150 – 400 x 10 Trombosit 3 gr/mm 3 12,0 – 14,0 g/ dL (P)
3 3 321 x 10 gr/mm
Haemoglobin
10,7 gr/ dL
13,0 – 16,0 g/dL (L)
70 -115 mg/ dL
2. Kimia Darah Natrium
135 – 145 mmol/ L Kalium
141 mmol/L
3,7 mmol/L
3,5 – 5,0 mmol/ L
3. Urinalisa
: Tidak diperiksa
4. USG
: Tidak diperika
5. Rontgen : Masih terdapat nodul pada payudara yang telah
dilakukan mastektomi
6. Terapi : - Amoxicillin oral 500 mg 3 x 1 hari - Ultracet oral 500 mg 3 x 1 hari
Poltekkes Kemenkes Palembang
3.2 Analisa Data No.
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri
Nodul-nodul pada
pada nodul-nodul di
payudara
payudara dekstra. Do : Terdapat nyeri tekan
Mendesak sel syaraf
Nyeri pada nodul-nodul pada
payudara dekstra.
Menekan sel syaraf
Skala nyeri 4.
Nyeri
2. Ds : Pasien mengatakan luka
Nodul-nodul yang
operasinya terbuka dan
membengkak
terdapat nanah. Do : Terdapat nanah
Mendesak jaringan
Kerusakan Pada nodul-nodul di
Integritas Kulit payudara dekstra.
Ulkus
Kerusakan integritas kulit
3. Ds : Pasien mengatakan luka
Nodul-nodul
operasinya yang robek mendesak pembuluh terbuka
dan
darah
mengeluarkan nanah.
Aliran darah
Do : Luka tampak merah,
terhambat
mengeluarkan nanah.
Suhu = 36,3℃
Hipoksia
3 Infeksi Luka Post
Leukosit = 15 x 10
Operasi
Nekrosis jaringan
Media mikroorganisme
patogen berkembang
Infeksi
Poltekkes Kemenkes Palembang
4. Ds : Pasien mengatakan
Kanker pada
payudara
bahwa ia merasa malu
payudara telah dilakukan Gangguan Body
Hilangnya bagian
Image mastektomi. Ia merasa
tubuh
ada yang hilang dari
Timbul rasa malu
tubuhnya.
Gangguan body
Do : Pasien tampak jarang
teman sekamarnya.
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan pendesakan oleh nodul dan luka post operasi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka mastektomi.
3. Infeksi luka post operasi berhubungan dengan menurunnya sistem imun.
4. Gangguan body image berhubungan dengan hilangnya salah satu anggota tubuh; payudara.
Poltekkes Kemenkes Palembang