Register Deteksi Dini (Form D)
3. Register Deteksi Dini (Form D)
klien
Form Register Dini diisi untuk setiap klien yang menjalani
Isi dengan alamat lengkap klien, mulai dari penapisan kanker payudara dan kanker leher rahim pada setiap
7 Alamat
RT, RW, dan kelurahan, sesuai pada kunjungan yang dilakukan. Pengisian form berasal dari formulir
catatan medis
Catatan Medis (Form B), selain faktor risiko. Informasi faktor risiko
Hasil Pemeriksaan Payudara
dapat diambil sewaktu-waktu oleh Puskesmas atau Dinas
Beri tanda √ pada kolom apabila hasil kesehatan kabupaten untuk diolah dalam melihat/memetakan
8 Normal
pemeriksaan payudara normal faktor risiko di masyarakat.
9 Tumor/Benjolan Beri tanda √ pada kolom apabila hasil
Form register terdiri dari 18 kolom dan sub kolom. Cara
payudara terdapat pengisiannya sebagai berikut:
pemeriksaan
tumor/benjolan
10 Curiga
kanker Beri tanda √ pada kolom apabila hasil payudara
No Variabel
Keterangan pengisian
pemeriksaan
payudara dicurigai ada
keganasan/kanker
1. Nomor
Isi dengan nomor urut klien yang dibuat
dalam 1 bulan 11 Kelainan
Beri tanda √ pada kolom apabila hasil payudara lain pemeriksaan payudara terdapat kelainan
202 Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim 203
No Variabel
Keterangan pengisian
4. Formulir Register IVA + (Form E)
Form Register ini hanya diisi bagi setiap klien dengan hasil IVA Hasil Penapisan Leher Rahim
selain benjolan dan curiga kanker
positif. Form ini adalah alat bantu bagi petugas (provider) untuk
12 IVA Negatif Beri tanda √ pada kolom apabila hasil mempermudah pemantauan terhadap klien, apakah sudah (Normal) pemeriksaan IVA negatif/normal
dilakukan krioterapi, hasil krioterapi dan kunjungan ulang.
13 IVA Positif
Beri tanda
√ pada kolom apabila hasil Register klien dengan positif IVA diisi pada satu baris untuk setiap
pemeriksaan IVA ditemukan
lesi pra klien, tidak diisi pada baris berbeda untuk setiap kali kunjungan.
kanker
Form ini terdiri dari 16 kolom dan subkolom. Cara pengisiannya sebagai berikut:
14 Lesi Luas
Beri tanda √ pada kolom apabila hasil pemeriksaan IVA ditemukan lesi pra
kanker luas sehingga tidak bisa diberikan
No.
Veriabel
Keterangan pengisian
tindakan krioterapi dan dirujuk
1 Nomor
Isi dengan nomor urut klien dalam satu bulan
15 Curiga Kanker Beri tanda √ pada kolom apabila hasil leher rahim pemeriksaan leher rahim dicurigai kanker
1. Nomor Register
Isi dengan nomor register klien yang sama
leher rahim
dengan pada form D (register deteksi dini),
√ pada kolom apabila hasil dan sama dengan form B (catatan medis) ginekologi lain
16 Kelainan
Beri tanda
2. Nama Klien
Tuliskan nama lengkap klien pada kolom,
pemeriksaan leher rahim terdapat kelainan ginekologi lain (misal cervicitis, kondiloma,
sesuai pada form D
polip)
3. Umur
Tuliskan umur klien sesuai pada form D
17 Pap smear
Beri tanda √ pada kolom apabila hasil pemeriksaan untuk memudahkan identifikasi karena leher rahim SSK tidak
6 Nama Suami
Tuliskan nama lengkap suami. Hal ini
banyak nama yang sama dan penggunaan
tampak sehingga klien harus dirujuk untuk
nama suami sebagai nama panggilan klien
pemeriksaan Pap smear di RS
7 Alamat
Isi dengan alamat lengkap klien, mulai dari
18 Keterangan
Isi dengan informasi tambahan tentang
hasil pemeriksaan dan rujukan, misalnya RT, RW, dan kelurahan, sesuai dengan
form D jenis kelainan payudara dan ginekologi
5. IVA
pertama Tuliskan
dengan
tanggal dilakukan
lain, RS rujukan, klien menolak dirujuk, dll
(tgl)
pemeriksaan IVA pertama kali dan dinyatakan positif