Register Deteksi Dini (Form D)

3. Register Deteksi Dini (Form D)

klien

Form Register Dini diisi untuk setiap klien yang menjalani

Isi dengan alamat lengkap klien, mulai dari penapisan kanker payudara dan kanker leher rahim pada setiap

7 Alamat

RT, RW, dan kelurahan, sesuai pada kunjungan yang dilakukan. Pengisian form berasal dari formulir

catatan medis

Catatan Medis (Form B), selain faktor risiko. Informasi faktor risiko

Hasil Pemeriksaan Payudara

dapat diambil sewaktu-waktu oleh Puskesmas atau Dinas

Beri tanda √ pada kolom apabila hasil kesehatan kabupaten untuk diolah dalam melihat/memetakan

8 Normal

pemeriksaan payudara normal faktor risiko di masyarakat.

9 Tumor/Benjolan Beri tanda √ pada kolom apabila hasil

Form register terdiri dari 18 kolom dan sub kolom. Cara

payudara terdapat pengisiannya sebagai berikut:

pemeriksaan

tumor/benjolan

10 Curiga

kanker Beri tanda √ pada kolom apabila hasil payudara

No Variabel

Keterangan pengisian

pemeriksaan

payudara dicurigai ada

keganasan/kanker

1. Nomor

Isi dengan nomor urut klien yang dibuat

dalam 1 bulan 11 Kelainan

Beri tanda √ pada kolom apabila hasil payudara lain pemeriksaan payudara terdapat kelainan

202 Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim 203

No Variabel

Keterangan pengisian

4. Formulir Register IVA + (Form E)

Form Register ini hanya diisi bagi setiap klien dengan hasil IVA Hasil Penapisan Leher Rahim

selain benjolan dan curiga kanker

positif. Form ini adalah alat bantu bagi petugas (provider) untuk

12 IVA Negatif Beri tanda √ pada kolom apabila hasil mempermudah pemantauan terhadap klien, apakah sudah (Normal) pemeriksaan IVA negatif/normal

dilakukan krioterapi, hasil krioterapi dan kunjungan ulang.

13 IVA Positif

Beri tanda

√ pada kolom apabila hasil Register klien dengan positif IVA diisi pada satu baris untuk setiap

pemeriksaan IVA ditemukan

lesi pra klien, tidak diisi pada baris berbeda untuk setiap kali kunjungan.

kanker

Form ini terdiri dari 16 kolom dan subkolom. Cara pengisiannya sebagai berikut:

14 Lesi Luas

Beri tanda √ pada kolom apabila hasil pemeriksaan IVA ditemukan lesi pra

kanker luas sehingga tidak bisa diberikan

No.

Veriabel

Keterangan pengisian

tindakan krioterapi dan dirujuk

1 Nomor

Isi dengan nomor urut klien dalam satu bulan

15 Curiga Kanker Beri tanda √ pada kolom apabila hasil leher rahim pemeriksaan leher rahim dicurigai kanker

1. Nomor Register

Isi dengan nomor register klien yang sama

leher rahim

dengan pada form D (register deteksi dini),

√ pada kolom apabila hasil dan sama dengan form B (catatan medis) ginekologi lain

16 Kelainan

Beri tanda

2. Nama Klien

Tuliskan nama lengkap klien pada kolom,

pemeriksaan leher rahim terdapat kelainan ginekologi lain (misal cervicitis, kondiloma,

sesuai pada form D

polip)

3. Umur

Tuliskan umur klien sesuai pada form D

17 Pap smear

Beri tanda √ pada kolom apabila hasil pemeriksaan untuk memudahkan identifikasi karena leher rahim SSK tidak

6 Nama Suami

Tuliskan nama lengkap suami. Hal ini

banyak nama yang sama dan penggunaan

tampak sehingga klien harus dirujuk untuk

nama suami sebagai nama panggilan klien

pemeriksaan Pap smear di RS

7 Alamat

Isi dengan alamat lengkap klien, mulai dari

18 Keterangan

Isi dengan informasi tambahan tentang

hasil pemeriksaan dan rujukan, misalnya RT, RW, dan kelurahan, sesuai dengan

form D jenis kelainan payudara dan ginekologi

5. IVA

pertama Tuliskan

dengan

tanggal dilakukan

lain, RS rujukan, klien menolak dirujuk, dll

(tgl)

pemeriksaan IVA pertama kali dan dinyatakan positif